中国创伤后应激障碍防治指南2025

中国创伤后应激障碍防治指南2025创伤后应激障碍（PTSD）是个体在经历或目睹威胁生命的创伤事件后出现的持续精神障碍，核心症状包括创伤相关再体验（如闪回、噩梦）、持续回避（如回避创伤相关线索）、认知与情绪的负性改变（如自责、情感麻木）及过度警觉（如易激惹、睡眠障碍），症状持续超过1个月，严重影响社会功能。我国流行病学调查显示，普通人群PTSD终身患病率约1.3%，重大灾难（如地震、泥石流）幸存者、暴力受害者、重大事故亲历者、一线医护人员等高危群体患病率可达10%30%，且常共病抑郁、焦虑、物质使用障碍及心脑血管等躯体疾病，需系统规范防治。一、识别与评估规范临床识别需结合创伤暴露史与症状学特征，重点关注：1.创伤事件的性质（如直接经历、目睹、得知亲友受伤害）及与个体的关联性；2.症状是否满足DSM5或ICD11诊断标准，特别注意儿童（如年幼儿童可能表现为游戏中重复创伤主题、分离性焦虑）、老年人（可能以躯体症状或认知功能下降为突出表现）等特殊人群的症状变异性；3.症状对社会功能（如工作、学习、家庭关系）的影响程度。评估工具推荐采用标准化量表与临床访谈结合模式。成人首选PTSD检查表（PCL5）作为筛查工具（总分≥33分提示可能PTSD），临床医师用PTSD量表（CAPS5）为诊断金标准（需经培训的精神科医师完成，评分≥38分可确诊）。儿童青少年推荐使用创伤症状核查表（TSCC）、儿童PTSD症状量表（CPSS），需结合监护人报告及学校观察。共病评估需涵盖抑郁（PHQ9）、焦虑（GAD7）、物质使用（AUDIT）等量表，躯体健康评估建议常规检查血常规、甲状腺功能、心电图（尤其使用SSRIs类药物前）。二、干预措施（一）心理治疗1.一线推荐疗法：认知行为疗法（CBT）中的延长暴露疗法（PE）与认知加工疗法（CPT）为成人PTSD首选。PE疗程816次，每次90分钟，包括教育阶段（解释PTSD机制及暴露原理）、想象暴露（引导患者详细回忆创伤事件，每周1次，持续4560分钟）及现实暴露（制定逐级暴露等级表，逐步接触回避的场景或物品）；CPT聚焦创伤相关负性认知（如“我本可以阻止事件发生”），通过认知重构技术（如记录自动思维、寻找证据反驳）改善适应不良信念，疗程通常12次。2.眼动脱敏再处理（EMDR）：适用于对暴露疗法不耐受或存在分离症状者，分8个阶段：历史采集与治疗计划、准备（放松训练）、评估（确定靶记忆及相关情绪、躯体感觉）、脱敏（眼动或其他双侧刺激下处理创伤记忆）、安装（强化积极认知）、身体扫描（处理残留躯体不适）、结束与家庭作业、再评估。3.儿童青少年干预：优先选择创伤为焦点的认知行为疗法（TFCBT），整合患儿、父母及家庭参与，包括情绪管理、认知应对、创伤叙事（通过绘画、故事创作等适合儿童的方式）、父母教养技能训练等模块，疗程1216次。4.团体治疗：适用于群体性创伤事件（如矿难、校园暴力）后，通过安全的团体环境促进创伤经历分享、减少孤立感，需注意筛选无严重攻击行为或自杀风险的成员，由2名以上受过团体治疗培训的治疗师共同主持。（二）药物治疗1.一线药物：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为首选，舍曲林（起始剂量50mg/日，1周内增至100200mg/日）、帕罗西汀（20mg/日起始，可增至4050mg/日）证据等级最高，需持续治疗至少12周评估疗效（有效率约50%60%）。2.增效与替代药物：对SSRIs反应不佳者，可联合5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛75225mg/日）或添加非典型抗精神病药（如奥氮平2.55mg/日，需监测代谢综合征）；哌唑嗪（412mg/日）对创伤相关噩梦及过度警觉症状有特异性改善作用。3.疗程管理：急性期（3个月）控制症状后需巩固治疗612个月，复发风险高（如多次创伤史、共病双相障碍）者建议维持治疗2年以上，停药需缓慢减量（每24周减原剂量的10%25%），避免撤药反应。（三）联合干预中重度PTSD（CAPS5评分≥50分）或共病严重抑郁、自杀倾向者，推荐心理治疗联合药物治疗。例如，在PE治疗同时使用SSRIs可增强患者对暴露的耐受性，缩短症状改善时间；对存在严重睡眠障碍的患者，哌唑嗪联合EMDR可更快缓解噩梦，促进治疗进程。三、特殊人群管理1.儿童青少年：避免过早使用精神科药物（除非症状严重影响安全），优先TFCBT；注意学校环境干预（如与教师沟通减少学业压力、提供同伴支持）；父母需接受心理教育，避免过度保护或指责。2.老年人：药物选择需考虑肝肾功能减退，SSRIs起始剂量减半（如舍曲林25mg/日），避免使用抗胆碱能药物（如多虑平）；心理治疗调整节奏（如延长单次治疗间隔至2周1次），结合回忆疗法（通过旧物、照片连接积极记忆）。3.孕妇及哺乳期女性：妊娠早期（112周）避免使用SSRIs（可能增加胎儿心脏畸形风险），优先非药物干预（如EMDR、支持性心理治疗）；妊娠中晚期及哺乳期需用药时，选择舍曲林（乳汁中浓度最低），监测婴儿嗜睡、喂养困难等反应。4.合并躯体疾病者：共病高血压患者慎用文拉法辛（可能升高血压）；冠心病患者避免使用哌唑嗪（体位性低血压风险）；糖尿病患者使用奥氮平等药物需监测血糖；心理治疗中加入躯体放松训练（如渐进式肌肉放松、正念呼吸），帮助患者将躯体症状与PTSD关联，减少过度医疗。四、服务体系与保障1.分级诊疗：基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）承担筛查（使用PCL5简版）、初步心理教育及稳定期随访；二级以上精神专科医院负责确诊、制定个体化治疗方案（尤其复杂共病患者）；社区康复机构提供长期支持（如团体康复、职业技能训练），建立“筛查转诊治疗康复”全流程管理。2.人员培训：精神科医师需掌握CAPS5评估、药物调整及危机干预（如自杀风险评估）；全科医生、学校心理教师需接受PTSD识别与初步干预培训（如20学时的标准化课程）；社区工作者重点学习创伤敏感沟通技巧（如避免“你要坚强”等无效安慰，改用“这不是你的错，你已经做得很好了”）。3.公共卫生策略：建立重大事件心理干预预案（如72小时内启动现场心理评估，1周内开展团体心理教育）；推广24小时心理援助热线（如全国24小时心理热线4001619995），配备经培训的接线员；通过媒体、社区讲座普