脑桥中央髓鞘溶解症后遗症个案护理

脑桥中央髓鞘溶解症后遗症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，65岁，汉族，已婚，退休教师，现居某市和平小区。患者于2024年3月10日因“脑桥中央髓鞘溶解症治疗后遗留右侧肢体活动障碍、吞咽困难1个月”入院，主诉“右侧胳膊腿使不上劲，吃饭总呛，说话不清楚”，由家属陪同入院。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。（二）现病史患者1个月前因“急性胃肠炎伴严重低钠血症（血钠112mmol/L）”在当地医院治疗，纠正低钠过程中（24小时血钠升高18mmol/L）出现意识模糊、四肢无力，急查头颅MRI示“脑桥中央区对称性异常信号，符合脑桥中央髓鞘溶解症表现”，给予激素冲击（甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg/d静滴，连用3天，逐渐减量）、营养神经（甲钴胺0.5mg/d静滴）、改善循环（银杏叶提取物注射液20ml/d静滴）等治疗后，意识转清，但遗留右侧肢体活动障碍、吞咽困难、构音障碍。为进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑桥中央髓鞘溶解症后遗症”收入康复医学科。入院时，患者右侧上肢可抬举至胸前，但无法抓握物品；右侧下肢可在床上屈伸，但无法站立行走；进食糊状食物时偶有呛咳，饮水时呛咳明显；说话声音嘶哑、语速缓慢，仅能说出简单单字，如“是”“否”，无法完整表达句子。患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般（夜间因肢体不适偶有觉醒），食欲欠佳（每日进食量约300g主食），大小便正常，近1个月体重下降3kg。（三）既往史患者有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史5年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-10.2mmol/L；无冠心病、脑血管疾病病史；无肝炎、结核等传染病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神尚可，情绪稍焦虑，对疾病恢复存在担忧。神经系统评估：肌力：采用肌力分级法评估，右侧上肢肌力3级（可抵抗重力做主动关节活动，但不能抵抗阻力），右侧下肢肌力2级（可在床面做主动关节活动，但不能抵抗重力），左侧肢体肌力4级（能作抗阻力动作，但不完全）；肌张力：右侧肢体肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级，被动活动时在关节活动范围后50%出现阻力增加），左侧肢体肌张力正常；反射：右侧肱二头肌反射、膝反射亢进（+++），左侧反射正常（++）；右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性；感觉功能：双侧肢体痛温觉、触觉对称存在，无感觉减退或消失；吞咽功能：洼田饮水试验评分3级（饮30ml温水，有呛咳，能完成饮水，但需分多次）；构音功能：采用Frenchay构音障碍评估法，评分32分（总分50分），主要表现为发音困难、语速缓慢、音调单一。其他系统评估：皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮、皮疹，骶尾部皮肤发红（Branden压疮风险评估16分，中度风险）；呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，血氧饱和度98%（自然空气下）；循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；泌尿系统：膀胱充盈良好，排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛。（五）辅助检查影像学检查：2024年2月15日当地医院头颅MRI（平扫+增强）示：脑桥中央区见对称性T1WI低信号、T2WI高信号影，边界欠清，范围约1.2cm×0.8cm，增强扫描无明显强化，DWI序列无弥散受限，符合脑桥中央髓鞘溶解症典型表现；2024年3月11日我院头颅MRI复查示：脑桥中央区病灶较前无明显扩大，信号强度无明显变化，未见新发病灶。实验室检查：2024年3月11日我院血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均正常；血生化：血钠138mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯102mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肝肾功能（ALT35U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L）均正常；甲状腺功能：FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.1mIU/L，正常。功能评估：2024年3月12日Barthel指数评分30分（总分100分），属于重度功能障碍，具体分项：进食10分（需协助）、洗漱5分（需协助）、穿衣5分（需协助）、如厕0分（完全依赖）、行走0分（完全依赖）、上下楼梯0分（完全依赖）、洗澡0分（完全依赖）、控制大便10分（能控制）、控制小便10分（能控制）、床椅转移0分（完全依赖）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脑桥病变导致右侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢2级）、肌张力增高（AshworthⅡ级）有关。依据：患者右侧上肢无法抓握物品，右侧下肢无法站立行走，Barthel指数行走、床椅转移项目评分0分，需依赖他人协助完成翻身、移动。（二）吞咽困难与脑桥病变影响吞咽中枢及吞咽肌群协调功能有关。依据：患者洼田饮水试验3级，进食糊状食物偶有呛咳，饮水呛咳明显，近1个月体重下降3kg，存在误吸风险。（三）语言沟通障碍与脑桥病变损伤语言中枢，导致构音器官协调功能异常有关。依据：患者构音障碍评估32分，说话声音嘶哑、语速缓慢，仅能说出简单单字，无法完整表达需求，需借助手势或表情辅助沟通。（四）焦虑与疾病遗留后遗症导致生活自理能力下降、担心康复效果有关。依据：患者情绪低落，主动交流少，自述“怕以后站不起来，给家里添麻烦”，夜间睡眠偶有觉醒，食欲欠佳。（五）知识缺乏与患者及家属对脑桥中央髓鞘溶解症后遗症的康复训练方法、饮食注意事项、并发症预防知识不了解有关。依据：家属询问“平时怎么帮患者练胳膊腿”“能给患者吃点什么补补”，患者不清楚吞咽训练的重要性，训练时依从性欠佳。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者右侧肢体活动障碍、长期卧床或坐起时局部皮肤受压（Branden评分16分，中度风险）有关。依据：患者骶尾部皮肤已出现发红，翻身需依赖他人协助，存在压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者能在护士协助下完成翻身（每2小时1次），骶尾部皮肤发红消退，无压疮发生；患者进食糊状食物无呛咳，饮水时呛咳次数减少至1次/天以内，每日进食量增至350g主食；患者能通过图片卡或简单手势表达3种以上基本需求（如“吃饭”“喝水”“翻身”）；患者焦虑情绪缓解，主动与护士交流1次/天以上，夜间觉醒次数减少至1次/晚以内；患者及家属能复述2种以上康复训练方法（如肢体被动训练、吞咽训练）及1项饮食注意事项。（二）长期目标（入院1个月内）患者右侧上肢肌力提升至4级（能抵抗轻度阻力抓握物品），右侧下肢肌力提升至3级（能抵抗重力站立），能借助手杖行走5米以上，Barthel指数评分提升至50分以上；患者洼田饮水试验降至2级（饮30ml温水无呛咳，或偶有呛咳但能快速恢复），可进食软食（如软饭、煮烂的面条），体重恢复至发病前水平（55kg）；患者能说出简单词语（如“我要吃饭”“我不舒服”），语言沟通成功率达80%以上，无需依赖辅助工具即可完成基本交流；患者焦虑情绪消失，能主动参与康复训练，训练依从性达90%以上，睡眠、食欲恢复正常；患者及家属能独立完成肢体被动训练、吞咽训练，掌握压疮、误吸的预防方法，出院后能坚持家庭康复训练。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位护理与压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持躯干呈直线，避免拖、拉、拽动作，防止皮肤摩擦损伤；翻身顺序为仰卧→左侧卧→仰卧→右侧卧，右侧卧位时在右侧肢体下方垫软枕（厚度5cm），支撑右侧上肢和下肢，减轻局部受压；使用气垫床（压力调节至25-30mmHg），保持床单位平整、干燥、无碎屑；每日用温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；每日评估骶尾部、足跟部、肩胛部皮肤情况，使用压疮风险评估表（Branden评分）每周复评1次，入院第3天患者骶尾部皮肤发红消退，第7天Branden评分提升至20分（低风险）。肢体功能训练：被动训练（入院第1-14天，每日上午、下午各1次，每次30分钟）：护士协助患者活动右侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节按“屈-伸-内收-外展-旋转”方向活动，每个方向活动10次，动作轻柔缓慢，活动幅度以患者无疼痛为宜；训练后按摩右侧肢体肌肉（从远端向近端，如从手部→前臂→上臂，足部→小腿→大腿），每次按摩15分钟，促进血液循环，防止肌肉萎缩；主动辅助训练（入院第7天开始，每日上午、下午各1次，每次20分钟）：护士协助患者右侧上肢抬举（从床面抬举至胸前，再缓慢放下），每次10组，每组5次；协助右侧下肢屈伸（患者仰卧，护士托住右侧膝关节，指导患者主动屈伸下肢），每次10组，每组5次；训练时使用弹力带（阻力1.5kg）辅助右侧上肢抗阻训练，增强肌力；平衡与行走训练（入院第15天开始，每日下午1次，每次20分钟）：先指导患者在床边坐起（从仰卧→侧卧→坐起，护士在患者右侧保护），每次坐起维持10分钟，逐渐延长至20分钟；待患者坐起平衡稳定后，协助患者站立（使用助行器，护士在右侧搀扶），初始站立时间5分钟，逐渐延长至15分钟；站立平衡稳定后，指导患者借助助行器行走，初始行走距离3米，逐渐增加至5米；训练过程中密切观察患者面色、呼吸，若出现头晕、心慌立即停止训练。肌张力管理：每日上午、下午训练前采用温热疗法（用温水袋热敷右侧肢体，温度40-42℃，每次15分钟），缓解肌肉痉挛；当右侧肢体肌张力明显增高时（患者主诉肢体僵硬），采用牵伸训练：护士握住患者右侧手腕，缓慢拉伸右侧上肢（伸直肘关节、腕关节），维持牵伸姿势5秒，重复10次；握住右侧踝关节，缓慢拉伸右侧下肢（伸直膝关节、踝关节），维持牵伸姿势5秒，重复10次；遵医嘱给予巴氯芬片（5mgtidpo），指导患者按时服药，观察服药后肌张力变化及有无嗜睡、头晕等不良反应，患者服药期间未出现明显不良反应，右侧肢体肌张力逐渐降至AshworthⅠ级（被动活动时在关节活动范围后75%出现轻微阻力）。（二）吞咽困难的护理干预饮食护理：饮食性状调整：入院初期给予糊状食物（如米糊、菜泥、肉泥），食物稠度用增稠剂（黄原胶）调节，确保食物能缓慢流动但不滴落；入院第10天，患者进食糊状食物无呛咳，改为软食（如软饭、煮烂的面条、蒸蛋羹），避免干硬、黏性食物（如汤圆、年糕）；喂食方法指导：喂食时协助患者取半坐位（床头抬高60°），头稍偏向左侧（减少右侧咽喉部食物残留）；使用小号汤匙（容量5ml）喂食，每次喂食前先让患者做空吞咽动作1次，再将食物送入口中舌根部，指导患者缓慢咀嚼、吞咽，待患者吞咽完全后再喂下一口；喂食后指导患者保持半坐位30分钟，避免立即平卧，防止食物反流；营养监测：每日记录患者进食量、进食时间，每周测量体重1次；遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，500ml/d），分2次（上午10点、下午3点）喂食，补充营养；入院第14天，患者每日进食量增至400g主食，体重上升至53.5kg；第28天，体重恢复至55kg。吞咽功能训练：口腔运动训练（每日3次，每次15分钟）：指导患者进行张闭口训练（张大口维持5秒，再闭口，重复10次）、伸舌训练（舌头伸出至下唇外，维持5秒，再缩回，重复10次）、卷舌训练（舌头卷起抵上腭，维持5秒，再放下，重复10次），增强口腔肌群力量；冰刺激训练（每日2次，每次10分钟）：用无菌冰棉签蘸取少量温水，轻轻刺激患者咽喉部（软腭、咽后壁），每次刺激后指导患者做空吞咽动作，促进吞咽反射恢复；训练时密切观察患者反应，若出现呛咳立即停止；空吞咽与声门上吞咽训练（每日3次，每次15分钟）：指导患者做空吞咽动作（每次吞咽维持3秒，重复15次）；声门上吞咽训练（先深吸气，然后屏气，再做吞咽动作，吞咽后咳嗽1次），减少误吸风险；吞咽功能评估：每周进行1次洼田饮水试验，入院第7天患者洼田饮水试验降至2级（饮30ml温水偶有呛咳，1次完成）；第14天降至1级（饮30ml温水无呛咳，1次完成）；第28天可正常饮水，无呛咳。误吸预防：进食前评估患者意识状态（意识不清时暂停进食）、吞咽功能，若患者出现咳嗽、咳痰增多，暂停喂食，检查口腔内有无食物残留；每日进行口腔护理2次（晨起、睡前），使用生理盐水擦拭口腔黏膜、牙齿，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生，预防吸入性肺炎；密切观察患者呼吸情况，若出现呼吸急促、血氧饱和度下降（<95%），及时报告医生，排查是否发生误吸；住院期间患者未发生吸入性肺炎。（三）语言沟通障碍的护理干预沟通工具准备与使用：制作沟通图片卡，包含“吃饭”“喝水”“翻身”“疼痛”“如厕”“睡觉”等20种常用需求，图片卡尺寸为10cm×10cm，色彩鲜艳，便于患者识别；指导患者通过指认图片卡表达需求，护士每次指认图片时，大声说出对应的词语，强化患者记忆；准备书写板（A4尺寸），若患者无法通过图片卡表达，指导患者用左手（患者左侧肢体肌力正常）书写简单文字，护士耐心阅读，及时回应患者需求；语言训练：发音训练（每日2次，每次20分钟）：从单音节开始（如“啊”“哦”“衣”），护士示范发音口型，指导患者模仿，每次发音维持3秒，重复10次；待单音节发音清晰后，过渡到双音节（如“妈妈”“爸爸”“吃饭”），再过渡到简单词语（如“我要喝水”“我不舒服”）；语速与音调训练（每日1次，每次15分钟）：指导患者缓慢说话，每说1个词语停顿1秒，避免语速过快导致发音不清；通过听音乐（舒缓的轻音乐）、模仿护士说话音调，改善音调单一问题；交流训练（每日2次，每次20分钟）：护士与患者进行简单对话，如“今天感觉怎么样？”“训练累不累？”，鼓励患者用语言回答，若患者表达困难，给予提示（如“是累还是不累呀？”）；鼓励家属参与交流，每日与患者聊天1次（30分钟），话题选择患者感兴趣的内容（如家庭琐事、往事），增强患者沟通信心；语言功能评估：每周采用Frenchay构音障碍评估法复评，入院第14天患者评分提升至40分，能说出简单词语；第28天评分提升至45分，能完整表达简单句子（如“我今天训练很努力”“我想回家了”），语言沟通成功率达85%。（四）焦虑情绪的护理干预心理支持：每日与患者沟通30分钟（上午训练后），采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心感受，如“我知道你现在觉得恢复慢，心里着急，这很正常”；向患者讲解脑桥中央髓鞘溶解症后遗症的康复过程（通常需3-6个月），介绍同病房康复成功的案例（如“隔壁床张阿姨和你情况类似，现在已经能自己走路了”），增强患者康复信心；鼓励家属参与心理护理，每日陪伴患者2小时以上，给予情感支持，如协助患者整理个人卫生、陪患者看喜欢的电视节目，让患者感受到家庭关爱；放松训练：每日睡前指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻深吸气5秒，再用口缓慢呼气10秒，重复10次），配合轻音乐（如《秋日私语》），缓解焦虑情绪，改善睡眠；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部），每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解肢体僵硬带来的不适，减轻焦虑；情绪评估：每周采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分58分（中度焦虑）；第14天评分降至45分（轻度焦虑）；第28天评分降至38分（无焦虑），患者能主动与护士、家属交流，训练时积极配合，夜间睡眠良好（觉醒次数0次/晚）。（五）知识缺乏的护理干预健康宣教：采用“一对一”宣教方式，向患者及家属讲解脑桥中央髓鞘溶解症的病因（如快速纠正低钠血症）、后遗症表现（肢体障碍、吞咽障碍等）、康复训练的重要性，避免患者及家属因“觉得训练没用”而放弃；制作康复训练手册（图文并茂），内容包括肢体被动训练步骤、吞咽训练方法、压疮预防措施、饮食注意事项，发放给患者及家属，护士逐一讲解手册内容，确保家属能理解；每周组织1次健康讲座（30分钟），邀请康复医师、营养师参与，讲解康复进展、营养搭配知识，解答患者及家属疑问，如家属问“患者能吃水果吗？”，营养师回答“可以吃软质水果，如香蕉、火龙果，切成小块喂食”；技能培训与考核：指导家属掌握肢体被动训练方法，护士示范后，让家属实操，护士在旁指导，纠正错误动作（如避免过度弯曲关节），直至家属能独立完成；指导家属掌握喂食方法（如半坐位、喂食速度）、误吸应急处理（如患者呛咳时立即让患者低头，拍背促进食物排出），并进行模拟考核，确保家属能正确操作；出院前评估患者及家属对知识的掌握程度，采用提问的方式，如“怎么预防压疮？”“患者呛咳了怎么办？”，患者及家属能准确回答80%以上的问题。（六）病情观察与并发症预防生命体征与意识监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次（8点、12点、16点、20点），记录在护理单上；若血压超过140/90mmHg，及时报告医生，调整降压药物剂量；患者住院期间生命体征平稳，血压控制在130-140/80-85mmHg；每日评估患者意识状态（GCS评分），观察有无意识模糊、嗜睡等情况，若出现意识改变，立即报告医生，排查是否发生病情变化；住院期间患者意识始终清楚，GCS评分维持15分；血糖监测与控制：每日监测空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，记录血糖值；若空腹血糖超过7.8mmol/L或餐后2小时血糖超过11.1mmol/L，及时报告医生，调整降糖药物；指导患者控制饮食，避免高糖食物（如糖果、甜点），每日主食摄入量控制在400-450g，分3餐食用（早餐100g，午餐150g，晚餐150g）；住院期间患者空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L；并发症观察：观察有无肺部感染（如咳嗽、咳痰、发热）、尿路感染（如尿频、尿急、尿痛）、深静脉血栓（如右侧下肢肿胀、疼痛）等并发症；每日听诊双肺呼吸音，观察痰液颜色、性质；每周复查血常规、尿常规；住院期间患者未出现并发症；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液（4000IU/d，皮下注射），预防深静脉血栓，注射部位选择腹部，每次更换注射点，观察注射部位有无出血、瘀斑；患者注射期间未出现出血不良反应。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过1个月的护理干预，患者各项功能均得到明显改善：躯体功能：右侧上肢肌力提升至4级（能抵抗轻度阻力抓握乒乓球），右侧下肢肌力提升至3级（能独立站立5分钟，借助手杖行走8米），Barthel指数评分提升至55分（进食15分、洗漱10分、穿衣10分、如厕5分、行走5分、上下楼梯0分、洗澡0分、控制大便10分、控制小便10分、床椅转移0分），从重度功能障碍转为中度功能障碍；右侧肢体肌张力降至AshworthⅠ级，肢体僵硬感明显减轻。吞咽功能：洼田饮水试验降至1级，可正常进食软食、饮水，无呛咳，体重恢复至发病前水平（55kg），营养状况良好。语言功能：Frenchay构音障碍评估评分提升至45分，能完整表达简单句子，语言沟通成功率达85%，无需依赖图片卡即可完成基本交流。心理状态：焦虑情绪消失（SAS评分38分），能主动参与康复训练，训练依从性达95%，睡眠、食欲恢复正常。知识掌握：患者及家属能独立完成肢体被动训练、吞咽训练，掌握压疮、误吸的预防方法，出院前知识考核合格率达90%。并发症：住院期间未发生压疮、吸入性肺炎、深静脉血栓等并发症，生命体征、血糖控制平稳。（二）护理过程中的不足康复训练个性化不足：初期肢体训练方案统一采用“被动训练+主动辅助训练”，未充分考虑患者个体耐受度，患者在入院第5天出现右侧上肢训练后肌肉酸痛（VAS评分3分），影响后续训练；语言训练初期仅注重发音训练，忽视患者语言理解能力的训练，导致患者在对话时仍存在理解困难。家属参与度有待提高：家属初期因工作原因，每日陪伴时间仅1小时，对康复训练的重视程度不足，在协助患者进行肢体训练时动作不规范，需护士反复纠正；出院前家属对家庭康复训练的长期坚持存在担忧，担心“回家后没人指导，训练效果会倒退”。病情观察细节不足：在吞咽功能训练中，未及时发现患者口腔内食物残留（入院第8天喂食后检查口腔，发现右侧颊部残留少量米糊），虽未造成误吸，但存在安全隐患；对患者右侧下肢深静脉血栓的观察仅依赖有无肿胀、疼痛，未采用下肢周径测量的方法，观察不够客观。健康教育形式单一：健康宣教主要采用“口头讲解+手册发放”的方式，患者及家属反馈“有些训练步骤记不住”，缺乏视频、动画等直观的宣教形式，导致家属对部分训练方法的掌握不够扎实。（三）改进措施与展望优化康复训练方案，注重个性化与全面性：康复训练前增加个体耐受度评估（如采用VAS评分评估训练后疼痛情