脑炎合并癫痫发作个案护理

脑炎合并癫痫发作个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛3天，突发意识丧失、肢体抽搐1次”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认癫痫、精神疾病家族史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴前额部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后无明显缓解，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可降至37.2℃左右，但头痛症状未改善。2天前发热加重，体温最高达38.9℃，伴恶心、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，未再自行用药。1天前上午9时许，患者突发意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，伴小便失禁，持续约2分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，但仍呈嗜睡状态，对发作过程无记忆，家属遂拨打120送至我院急诊。急诊查头颅CT未见明显出血灶，以“颅内感染？癫痫发作”收入神经内科病房。（三）入院体格检查入院时体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），定向力障碍（不能准确回答当前时间、地点）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗可疑阳性，颏胸距约3横指。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出，四肢末梢循环良好。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白110g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白18mg/L；降钙素原0.3ng/ml。脑脊液检查（入院第2天）：压力200mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数85×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），以淋巴细胞为主（占比65%），蛋白质0.55g/L（正常0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液病原学检查（病毒抗体、细菌培养）待回报。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：右侧颞叶可见片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应，脑沟、脑回结构清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。脑电图检查（入院第3天）：清醒状态下可见弥漫性θ、δ慢波活动，右侧颞叶区可见阵发性棘慢波发放，提示脑功能异常，符合脑炎伴癫痫样放电表现。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与脑炎导致脑组织炎症损伤，神经功能紊乱有关患者入院时意识模糊，GCS评分12分，定向力障碍，不能准确回答时间、地点，对自身病情认知不足，日常生活活动（如进食、洗漱）需依赖他人协助，此问题直接影响患者的自我保护能力及治疗配合度，若不及时干预，可能加重病情或引发并发症。（二）有受伤的风险：与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐有关患者入院前已发作1次强直-阵挛性癫痫，发作时伴意识丧失、肢体抽搐及小便失禁，住院期间存在再次发作可能。发作时患者无法自主控制肢体动作，易发生坠床、舌咬伤、肢体碰撞损伤，若呕吐物或分泌物误吸，还可能引发窒息风险，需重点防范。（三）体温过高：与脑炎引发的中枢性发热及颅内感染所致炎症反应有关患者入院时体温38.2℃，最高达38.9℃，持续发热会增加机体耗氧量，加重脑组织缺氧，影响神经功能恢复，还可能诱发癫痫再次发作，需及时控制体温，缓解炎症反应。（四）营养失调：低于机体需要量，与意识模糊致进食能力下降、发热及感染增加机体消耗有关患者因意识模糊，自主进食能力下降，每日进食量仅为平时1/3，且发热、颅内感染导致机体代谢率升高，能量消耗增加。入院时血清白蛋白32g/L（低于正常范围），提示存在轻度营养不良，若不及时补充营养，会影响机体免疫力，延缓病情恢复，增加感染并发症风险。（五）焦虑（家属）：与患者病情突发且较重、对疾病预后不确定、缺乏护理知识有关患者家属因患者突发癫痫、意识障碍，对病情严重程度及治疗效果存在担忧，且缺乏脑炎、癫痫相关护理知识（如癫痫发作应急处理、用药注意事项），表现为频繁询问医护人员病情、情绪紧张、睡眠质量下降，家属的焦虑情绪可能影响患者的心理状态，不利于患者康复。（六）知识缺乏（患者及家属）：与对脑炎、癫痫的疾病知识、治疗方案、用药护理及应急处理不了解有关患者意识清晰后对自身疾病病因、治疗周期及预后认知不足，家属对癫痫发作时的正确处理方法、患者出院后的家庭护理（如饮食、休息、用药依从性）、复查时间等知识掌握欠缺，易导致患者出院后用药不规范、诱发癫痫发作或延误病情监测。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者体温控制在37.5℃以下，无持续高热，炎症指标（如C反应蛋白）逐渐下降。癫痫发作时得到及时干预，未发生坠床、舌咬伤、窒息等意外伤害，住院期间癫痫发作次数≤1次（若发作，持续时间＜1分钟）。患者意识状态改善，GCS评分提升至13-14分，定向力逐渐恢复（可准确回答时间、地点）。家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员完成患者基础护理（如协助翻身、喂食），初步掌握癫痫发作应急处理要点。患者每日营养摄入达标（热量1500-1800kcal），血清白蛋白水平稳定在32g/L以上，无明显营养不良加重。（二）长期目标（入院4天至出院）患者意识清晰，GCS评分恢复至15分，定向力、记忆力正常，四肢肌力恢复至Ⅴ级，可自主完成进食、洗漱等日常生活活动。住院期间无癫痫发作，脑电图检查示脑电波异常活动减轻，右侧颞叶棘慢波发放减少。患者营养状况达标，血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重无下降，无电解质紊乱。患者及家属熟练掌握脑炎、癫痫的疾病知识、用药注意事项（如药物名称、剂量、不良反应）及癫痫发作应急处理方法，家属能独立完成患者出院后基础护理。患者无压疮、肺部感染、尿路感染等并发症，病情稳定出院，出院时明确复查时间及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍护理病情监测：采用GCS评分法每1小时评估患者意识状态，记录睁眼反应（如主动睁眼、呼唤睁眼、疼痛刺激睁眼）、语言功能（如回答准确、语无伦次、只能发声、无反应）及运动功能（如遵嘱活动、疼痛刺激定位、肢体回缩、肢体屈曲、肢体伸直、无反应），若GCS评分下降≥2分，立即报告医生，警惕颅内压升高或病情加重。同时观察患者瞳孔大小、对光反射（每2小时1次），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝，提示颅内压升高，立即遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml（30分钟内滴完），并做好急救准备。呼吸道护理：意识模糊患者咳嗽、吞咽反射减弱，易发生误吸，抬高床头30°-45°，头偏向一侧，及时清理口腔分泌物（每2小时用生理盐水擦拭口腔1次）。每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时手指并拢呈空心掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出，预防肺部感染。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，雾化后及时拍背吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间＜15秒，避免损伤呼吸道黏膜。安全护理：病床两侧安装床栏（高度调至最高），床头放置软枕，防止患者躁动时碰撞受伤。患者躁动时，遵医嘱使用约束带（约束双上肢，松紧度以能伸入1指为宜），每30分钟检查约束部位皮肤颜色、温度及血液循环，每2小时放松约束带1次（每次10-15分钟），避免约束过紧导致肢体缺血。禁止在患者床旁放置锐器、热水瓶等危险物品，护理操作（如静脉穿刺、导尿）时需有专人协助固定患者肢体，防止意外发生。（二）癫痫发作护理发作前预防：密切观察患者有无癫痫发作先兆（如烦躁不安、肢体麻木、口角抽动、视物模糊），若出现先兆，立即协助患者平卧于床上，解开衣领、腰带，取下义齿（若有），将压舌板缠纱布后置于患者上下臼齿之间（若患者牙关未紧闭），防止舌咬伤。通知家属及其他医护人员到场，准备好吸引器、吸氧装置、急救药品（如地西泮注射液），做好应急准备。发作时处理：患者若突发意识丧失、肢体抽搐，立即按压床旁呼叫铃，同时将患者头偏向一侧，清除口腔内呕吐物、分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息。用软枕保护患者头部及四肢，防止碰撞床栏或地面，不可强行按压抽搐肢体，以免导致骨折、关节脱位。记录发作时间、持续时长、发作类型（如强直-阵挛、部分性发作）、抽搐部位、有无口吐白沫、尿失禁等，若发作持续超过5分钟或连续发作，立即遵医嘱静脉推注地西泮注射液10mg（缓慢推注，速度＜2mg/min），并监测生命体征（每5分钟1次），必要时给予吸氧（氧流量2-3L/min）。发作后护理：发作停止后，患者若仍处于嗜睡状态，继续保持头偏向一侧，给予安静环境，减少外界刺激，让患者充分休息。每15-30分钟呼唤患者，评估意识恢复情况，监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），观察有无头痛、肌肉酸痛、恶心等不适。协助患者更换污染的衣物、床单，清洁皮肤，记录发作后患者的意识状态及身体反应，及时向医生反馈。（三）体温过高护理物理降温：患者体温38.0-38.5℃时，采用温水擦浴降温，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴水温32-34℃，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底（防止引起寒战或心律失常）。擦浴后30分钟测量体温，观察降温效果，若体温未降，可在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋（用毛巾包裹，防止冻伤），每30分钟更换冰袋位置，每次冰敷时间不超过30分钟。药物降温：若体温＞38.5℃，物理降温效果不佳，遵医嘱口服布洛芬混悬液0.2g（患者体重60kg，剂量按5-10mg/kg计算），或静脉注射复方氨林巴比妥注射液2ml。用药后30分钟至1小时复测体温，观察有无出汗过多、面色苍白、血压下降等虚脱症状，若出现上述症状，立即停止降温，给予保暖、静脉补液（如5%葡萄糖注射液500ml）。基础护理：保持病房通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，避免室温过高影响降温效果。鼓励患者多饮水（意识清晰时每日1500-2000ml），意识模糊时通过静脉补液（每日补液量1500-2000ml）补充水分，促进毒素排出。每日更换床单、被套，保持患者皮肤清洁干燥，出汗后及时擦拭皮肤、更换衣物，防止受凉。（四）营养支持护理营养评估与供给：入院后24小时内采用NRS2002营养风险评估量表评估，患者评分3分（存在中度营养风险），入院第1天因意识模糊无法自主进食，遵医嘱给予鼻饲饮食（选择肠内营养制剂瑞素，能量密度1kcal/ml），初始剂量500ml/d，分5次给予（每次100ml，间隔2小时），鼻饲液温度38-40℃（用手背测试无烫感为宜）。入院第3天患者意识改善，可少量经口进食（如米汤、藕粉），鼻饲剂量逐渐减少至1000ml/d，同时增加经口进食量（每日3次，每次150-200ml）。入院第7天患者意识清晰，可自主经口进食，停止鼻饲，每日给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），每日总热量1800kcal，分3次正餐+2次加餐（如水果、坚果）。鼻饲护理：鼻饲前检查胃管位置（抽吸胃液，观察胃液颜色为无色或淡黄色，pH值3.5-5.0），确认在胃内后方可鼻饲。鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止胃食管反流误吸。每日更换鼻饲注射器，每周更换胃管1次（更换时选择另一侧鼻腔插入，减轻鼻腔黏膜损伤）。观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，入院第2天患者出现轻微腹胀，遵医嘱减少鼻饲量至400ml/d，给予腹部顺时针按摩（每次10-15分钟，每日2次），2天后腹胀缓解，逐渐恢复鼻饲剂量。营养监测：每周测量患者体重1次，每3天监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质（钾、钠、氯）1次。入院第1天血清白蛋白32g/L，入院第4天升至33g/L，入院第7天恢复至35g/L；血红蛋白入院时110g/L，出院时115g/L，无电解质紊乱，营养状况明显改善。（五）家属心理护理信息沟通：入院当天与家属进行一对一沟通，详细介绍患者病情（如脑炎的病因、治疗周期约2-4周、癫痫发作的诱因）、当前治疗方案（抗病毒、抗癫痫、营养支持）及预期效果，用通俗易懂的语言解释检查结果（如头颅MRI示右侧颞叶炎症，脑电图异常提示脑功能受损），减少家属因信息不足产生的焦虑。每日定时（上午10时、下午4时）向家属反馈患者病情变化（如体温、意识、有无癫痫发作），解答家属疑问，让家属及时了解患者康复进展。情感支持：倾听家属的担忧（如“患者会不会留下后遗症”“以后还会发作癫痫吗”），给予情感安慰，告知“目前患者病情稳定，无严重并发症，多数脑炎患者经规范治疗后预后良好，癫痫发作通过药物可有效控制”，增强家属信心。鼓励家属参与患者护理（如协助患者进食、翻身、擦拭皮肤），让家属感受到自身价值，缓解焦虑情绪。若家属出现明显失眠、情绪低落，联系心理医生进行心理疏导，指导家属通过深呼吸、冥想等放松训练缓解压力。（六）健康指导疾病知识指导：患者意识清晰后，采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属讲解脑炎的常见病因（如病毒感染）、临床表现（发热、头痛、意识障碍）、治疗原则（抗病毒、对症支持），告知癫痫是脑炎常见并发症，需长期规律服药控制，避免自行停药导致发作。发放《脑炎与癫痫护理手册》，手册包含疾病知识、用药指南、应急处理流程图，方便家属随时查阅。用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物（抗病毒药阿昔洛韦片0.8g，每日5次，连服2周；抗癫痫药丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次，饭后服用），讲解药物作用（阿昔洛韦抑制病毒复制，丙戊酸钠控制癫痫发作）、常见不良反应（阿昔洛韦可能引起恶心、腹泻，丙戊酸钠可能导致肝功能异常、脱发）及应对措施（如出现恶心可饭后服药，定期复查肝功能）。强调不可自行增减药量或停药，若漏服药物，想起后及时补服（若接近下一次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药），避免双倍剂量服药。癫痫应急指导：通过模拟演示（医护人员扮演患者发作，家属操作），指导家属癫痫发作时的正确处理：①立即让患者平卧，头偏向一侧；②解开衣领、腰带，清除口腔异物；③用软枕保护头部，不强行按压肢体；④若发作持续＞5分钟或连续发作，立即拨打120。让家属反复练习，直至能熟练操作，确保在紧急情况下能正确处理。生活与饮食指导：指导患者出院后保持规律作息，避免熬夜（每日睡眠7-8小时）、过度劳累、情绪激动（如吵架、紧张），减少癫痫发作诱因。饮食以清淡、易消化为主，多吃富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、维生素（新鲜蔬菜、水果）的食物，避免辛辣刺激性食物（辣椒、浓茶、咖啡）、饮酒，戒烟。避免独自外出、游泳、驾驶、高空作业等危险活动，防止癫痫发作时发生意外。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查脑电图、头颅MRI、血常规、肝功能，评估脑功能恢复情况、癫痫控制效果及药物不良反应。若出院后出现癫痫发作、头痛加重、意识障碍、发热等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效病情控制：患者入院后，通过持续的意识监测、癫痫发作护理、降温措施及营养支持，入院第3天体温降至37.1℃，未再出现高热；住院期间仅入院当天发作1次癫痫，后续未再发作；入院第7天意识清晰，GCS评分15分，四肢肌力Ⅴ级；出院时血清白蛋白36g/L，血常规、肝功能正常，头颅MRI示右侧颞叶炎症灶缩小，脑电图示弥漫性慢波减少，右侧颞叶棘慢波消失，病情稳定出院。并发症预防：住院期间严格执行呼吸道护理、压疮预防措施，患者无肺部感染、压疮、尿路感染等并发症，皮肤完整，呼吸道通畅。家属与患者配合：通过心理护理及健康指导，家属焦虑情绪明显缓解，出院时能熟练掌握癫痫应急处理、用药护理知识；患者对疾病认知提升，用药依从性良好，明确出院后注意事项及复查计划。（二）护理不足癫痫先兆观察敏感性不足：住院初期，护理人员对患者癫痫发作先兆（如入院前患者曾出现烦躁，