脑转移性腺样囊性癌个案护理

脑转移性腺样囊性癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，56岁，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。患者职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，无家族性肿瘤病史，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。（二）现病史患者于2024年1月无明显诱因出现右侧头部间歇性胀痛，初始VAS疼痛评分3分，休息后可缓解，未予重视。2024年3月头痛症状加重，转为持续性胀痛，VAS评分升至7分，夜间明显，影响睡眠，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质，同时出现双眼视力模糊，视物重影。2024年3月15日前往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧额叶占位性病变，考虑转移瘤可能”，为进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉头痛剧烈，VAS评分8分，伴头晕，无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、吞咽困难。（三）既往病史患者2022年5月因“右侧腮腺区无痛性肿块”于我院口腔科就诊，行肿块切除术，术后病理检查提示“腮腺腺样囊性癌”，肿瘤大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，侵犯腮腺浅叶，未累及面神经。术后于2022年6月-8月行辅助放疗，总剂量60Gy，分30次完成，放疗后定期复查（每3个月1次），至2024年1月前未见肿瘤复发及转移征象。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识与精神：神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），精神萎靡，情绪焦虑，对疾病预后担忧。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双眼视力粗测下降，左眼视力0.6，右眼视力0.5，视野检查未见明显缺损；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。其他系统：右侧腮腺区可见长约3cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如。（五）辅助检查影像学检查：2024年3月16日我院头颅MRI（平扫+增强）示：右侧额叶见一大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm类圆形占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶周围可见片状水肿带，范围约4.5cm×4.0cm，右侧脑室前角受压变形，中线结构轻度左移（移位约0.3cm）；右侧颞叶见一直径约0.8cm小结节影，增强扫描呈强化，考虑转移瘤；其余脑实质未见明显异常信号，颅骨结构完整。2024年3月17日胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影；纵隔淋巴结无肿大；右侧腮腺区未见明显肿瘤复发征象。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。实验室检查：2024年3月16日血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，均在正常范围。病理检查：2024年3月18日行超声引导下右侧额叶肿瘤穿刺活检，病理结果提示“转移性腺样囊性癌，与2022年腮腺肿瘤病理类型一致”，免疫组化：CK7（+），CK19（+），CD117（+），Ki-67指数约25%。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与颅内肿瘤压迫脑组织及脑水肿导致颅内压增高有关。患者主诉右侧头部持续性胀痛，VAS评分8分，夜间加重，影响睡眠；疼痛发作时伴随烦躁、皱眉等表情，主动采取按压头部、卧床休息等缓解动作；遵医嘱服用止痛药物后疼痛可暂时缓解，但药效过后疼痛再次出现。（二）有颅内压增高的风险与脑转移瘤占位效应及肿瘤周围脑水肿有关。患者已出现恶心、呕吐、视力模糊等颅内压增高早期表现；头颅MRI提示右侧额叶肿瘤伴周围明显水肿，右侧脑室受压，中线结构轻度移位；若病情进展，可能出现意识障碍、瞳孔改变、生命体征紊乱等颅内压增高危象。（三）焦虑与疾病预后不确定、治疗过程痛苦及对治疗效果担忧有关。患者情绪低落，频繁向医护人员及家属询问“我这病还能治好吗”“放疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难，每晚睡眠时间不足4小时，易醒；家属反映患者近期不愿与人交流，对以往感兴趣的活动（如阅读、散步）失去兴趣。（四）知识缺乏与对脑转移性腺样囊性癌治疗方案、护理要点及并发症预防知识不了解有关。患者及家属对放疗、化疗的具体流程、剂量、疗程不清楚，询问“放疗需要做多少次”“化疗会掉头发吗”；对日常护理知识掌握不足，如不知如何观察病情变化、如何进行肢体功能锻炼；对药物服用方法及不良反应应对措施不了解，如不清楚甘露醇滴注速度要求、止痛药物可能引起的便秘如何预防。（五）有皮肤完整性受损的风险与放疗导致局部皮肤损伤有关。患者即将接受头部放疗，放疗区域皮肤娇嫩，若护理不当，易出现红斑、脱屑、糜烂等放射性皮肤反应；患者头部毛发较多，可能影响放疗区域皮肤观察，增加皮肤损伤发现不及时的风险。（六）睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑及环境改变有关。患者因头痛夜间频繁醒来，睡眠中断；因担心病情导致入睡困难，睡前反复思考治疗相关问题；入院后对病房环境（如噪音、光线）不适应，进一步影响睡眠质量，表现为白天精神萎靡、注意力不集中。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少，夜间睡眠不受疼痛影响。颅内压管理：患者无颅内压增高加重表现，恶心、呕吐症状消失，视力模糊改善，意识清楚，GCS评分维持在14-15分。情绪改善：患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员、家属交流，夜间睡眠时间增至6小时以上，睡眠质量提高。知识掌握：患者及家属能说出脑转移性腺样囊性癌主要治疗方案（放疗、化疗）的流程、疗程，掌握3项以上日常护理要点（如体位护理、饮食护理），了解2种以上常用药物（甘露醇、止痛药物）的服用方法及不良反应。皮肤保护：患者放疗区域皮肤无红肿、脱屑等损伤，掌握放疗皮肤护理的正确方法。（二）长期目标（入院1个月内）疼痛管理：患者疼痛得到持续控制，无需依赖强效止痛药物，能进行日常活动（如室内行走、进食）时无明显疼痛。颅内压稳定：患者无颅内压增高并发症（如脑疝）发生，头颅MRI复查提示肿瘤周围水肿减轻，脑室受压情况改善。心理状态：患者焦虑情绪稳定，能积极配合各项治疗与护理操作，对疾病预后有合理认知，恢复部分日常兴趣活动。自我护理：患者及家属能独立完成放疗皮肤护理、肢体功能锻炼，准确识别病情变化征象（如头痛加重、意识改变），并知道及时就医。睡眠恢复：患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达7-8小时，睡眠质量良好，白天精力充沛。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估与监测：建立疼痛评估记录表，每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若患者出现疼痛突然加重（VAS评分≥6分）或疼痛性质改变（如胀痛转为刺痛），立即报告医生，协助完善相关检查（如头颅CT），排除肿瘤出血或脑水肿加重。药物止痛干预：遵医嘱给予阶梯止痛治疗，初始给予口服氨酚羟考酮片10mg，每6小时1次，用药后30分钟评估止痛效果；用药3天后患者疼痛缓解不明显（VAS评分仍5分），遵医嘱调整为口服吗啡缓释片10mg，每12小时1次，同时给予口服乳果糖口服液15ml，每日3次，预防吗啡引起的便秘；用药期间密切观察药物不良反应，如患者出现轻微头晕，指导其卧床休息，避免突然起身，头晕症状于用药2天后缓解；定期监测患者肝肾功能，确保药物代谢正常。非药物止痛干预：保持病室环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和，避免强光、噪音刺激加重头痛；指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒），每日3次，每次10分钟，帮助缓解疼痛；协助患者采取舒适体位，如抬高床头30°，头偏向疼痛对侧，减少肿瘤对脑组织的压迫，避免头部剧烈转动、弯腰、咳嗽等增加颅内压的动作，防止疼痛加重。（二）颅内压增高风险护理体位护理：严格保持患者床头抬高30°，头颈部呈直线位，避免颈部扭曲，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；患者呕吐时立即协助头偏向一侧，清除口腔呕吐物，防止误吸，呕吐后用温水漱口，保持口腔清洁；告知患者避免用力排便、咳嗽、打喷嚏，必要时遵医嘱给予开塞露20ml肛门注入协助排便，防止腹压增高间接导致颅内压升高。脱水剂使用护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，滴注时间控制在30分钟内，使用静脉留置针穿刺，选择粗直血管（如前臂肘正中静脉），避免在关节部位穿刺；滴注过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，若出现局部肿胀、疼痛，立即停止滴注，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁溶液湿敷渗漏部位，每日3次，每次20分钟，防止皮肤坏死；每日记录患者24小时出入量，维持出入量平衡（入量约1500-2000ml/日，出量约1000-1500ml/日），避免脱水或补液过多加重脑水肿；每周复查血电解质及肾功能，患者用药期间血钾维持在3.5-4.5mmol/L，血肌酐、尿素氮正常，无电解质紊乱及肾损伤。病情监测：每2小时观察患者意识状态（采用GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、生命体征，记录于护理记录单；若患者出现意识障碍加重（如GCS评分从14分降至12分）、瞳孔不等大（如左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm）、对光反射迟钝、血压升高（收缩压＞160mmHg）、心率减慢（＜60次/分），提示颅内压增高加重，立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，吸氧（氧流量3-5L/min），备好气管插管、甘露醇等急救物品，做好脑疝抢救准备；入院第5天患者出现视力模糊加重，及时报告医生，复查头颅MRI提示肿瘤周围水肿较前略有增加，遵医嘱增加甘露醇滴注频率至每6小时1次，3天后视力模糊症状改善。（三）焦虑护理心理沟通与支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心感受，如“我知道你现在很担心治疗效果，这种心情我能理解”；向患者讲解脑转移性腺样囊性癌的治疗进展，介绍我院类似病例的治疗成功经验（如“去年有一位和你病情相似的患者，经过放疗和化疗后，肿瘤缩小，症状缓解，现在已经能正常生活了”），增强患者治疗信心；针对患者担心的放疗副作用，详细说明副作用的可控性及应对措施，如“放疗可能会引起脱发，但放疗结束后头发会慢慢长出来，期间可以佩戴假发，不影响外观”。家属协同护理：与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，指导家属多陪伴患者，给予情感支持，如鼓励家属与患者聊以往的开心经历、家庭趣事，转移患者对疾病的注意力；向家属讲解疾病护理要点，让家属参与到护理过程中（如协助患者进行放松训练、记录疼痛变化），增强家属的参与感，同时让患者感受到家庭的支持；指导家属避免在患者面前表现出焦虑、担忧的情绪，营造积极的家庭氛围。放松与兴趣引导：根据患者以往的兴趣爱好，为患者提供书籍、报纸、收音机等，鼓励患者进行轻度的娱乐活动；指导患者进行音乐放松疗法，选择患者喜欢的舒缓音乐（如古典音乐），每日2次，每次20分钟，帮助缓解焦虑情绪；入院1周后，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士交流治疗感受，夜间入睡时间延长至6小时。（四）知识缺乏护理治疗知识教育：采用“讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解脑转移性腺样囊性癌的治疗方案：放疗计划为头部三维适形放疗，总剂量50Gy，分20次完成，每周5次，每次放疗时间约15分钟；化疗计划为每3周1个周期，每个周期第1-3天静脉滴注顺铂30mg/m²，共4个周期。详细说明放疗、化疗的目的（放疗主要用于控制颅内肿瘤生长，缓解症状；化疗用于预防肿瘤进一步转移）；针对放疗可能出现的皮肤反应、疲劳，化疗可能出现的恶心呕吐、骨髓抑制等副作用，逐一讲解预防及应对措施，如皮肤反应需保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠，出现红斑时可涂抹比亚芬乳膏；恶心呕吐可遵医嘱提前使用昂丹司琼8mg静脉推注预防。护理知识指导：制作《脑转移性腺样囊性癌护理手册》，内容包括体位护理（床头抬高30°的重要性）、饮食护理（高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜）、病情观察（如何识别头痛加重、意识改变等危险征象）、药物护理（甘露醇快速滴注的原因、止痛药物的服用时间及注意事项），发放给患者及家属，逐页讲解，确保理解；指导患者及家属进行肢体功能锻炼，如右侧肢体肌力4级，指导患者进行主动屈伸训练（每个动作重复10次，每日3次），家属协助进行被动按摩（从肢体远端向近端按摩，每次15分钟，每日2次），防止肌肉萎缩。出院知识预习：提前向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括定期复查时间（出院后1个月复查头颅MRI、血常规、肝肾功能，之后每3个月复查1次）、药物服用方法（如出院后继续口服吗啡缓释片，需按时服用，不可自行增减剂量）、病情变化的应急处理（如出现头痛剧烈、呕吐、意识模糊，立即拨打急救电话）；采用提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，对掌握不牢固的内容（如复查时间、药物不良反应应对）再次讲解，直至完全掌握。（五）皮肤完整性受损风险护理放疗前皮肤准备：放疗前协助患者理发，将头部放疗区域的头发剃短（保留约1cm），便于观察皮肤情况；指导患者清洗头部皮肤，避免使用肥皂、洗发水等刺激性清洁用品，用温水轻柔清洗，洗后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；告知患者放疗期间避免在放疗区域皮肤涂抹化妆品、药膏（除非遵医嘱），避免暴晒、冷风直吹。放疗中皮肤监测与护理：放疗期间每日观察放疗区域皮肤情况，记录皮肤颜色、有无红斑、脱屑、破损；若出现Ⅰ度皮肤反应（轻微红斑、瘙痒），遵医嘱给予比亚芬乳膏外涂，每日2次，指导患者避免抓挠，瘙痒明显时可用冷毛巾湿敷缓解；告知患者穿宽松、柔软的棉质帽子，避免摩擦皮肤；放疗第10次时，患者放疗区域皮肤出现轻微红斑，及时给予比亚芬乳膏外涂，未出现进一步损伤。皮肤护理知识指导：向患者及家属详细讲解放疗皮肤反应的分级及应对措施，发放《放疗皮肤护理指南》，确保患者及家属能正确识别皮肤反应并采取相应护理措施；指导患者注意营养摄入，增加蛋白质、维生素的摄入（如瘦肉、鸡蛋、橙子、猕猴桃），促进皮肤修复。（六）睡眠形态紊乱护理睡眠环境优化：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，开地灯，拉上窗帘，为患者创造安静、舒适的睡眠环境；调整病房温度至20-22℃，湿度50-60%，避免温度过高或过低影响睡眠；告知同病房患者夜间保持安静，避免大声交谈、走动，必要时为患者提供耳塞。睡眠习惯指导：指导患者建立规律的作息时间，每日固定时间上床睡觉（如21:00）和起床（如7:00），避免白天长时间睡眠（白天午睡时间控制在30分钟内）；睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免进行剧烈运动、观看刺激性电视节目；指导患者睡前进行温水泡脚（水温38-40℃）15分钟，泡脚后按摩足底，促进睡眠。药物辅助干预：入院初期患者睡眠障碍明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次，用药期间观察患者睡眠效果及不良反应（如头晕、嗜睡）；用药3天后，患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6.5小时，遵医嘱逐渐减少佐匹克隆用量，1周后停用药物，患者可自主入睡。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗1个月后，各项护理目标基本达成：疼痛得到有效控制，VAS评分稳定在2-3分，无需依赖强效止痛药物；颅内压控制良好，无恶心、呕吐、视力模糊等症状，复查头颅MRI提示肿瘤周围水肿较前减轻，中线结构移位恢复正常；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗，夜间睡眠时间达7-8小时，睡眠质量良好；患者及家属能准确说出治疗方案、护理要点及病情观察方法，能独立完成放疗皮肤护理和肢体功能锻炼；放疗期间仅出现Ⅰ度皮肤反应，经护理后恢复良好，无皮肤破损。（二）护理亮点疼痛护理中，采用“药物+非药物”的综合干预措施，通过动态评估疼痛、及时调整用药方案，同时结合环境调整、放松疗法，有效控制患者疼痛，减少了强效止痛药物的使用剂量和不良反应。颅内压护理中，严格执行体位护理、脱水剂使用规范，加强病情监测，及时发现脑水肿加重的迹象并调整治疗方案，有效预防了颅内压增高危象的发生。心理护理中，注重家属的协同作用，通过指导家属参与护理过程，增强了患者的家庭支持感，同时提高了家属的护理能力，为患者出院后的持续护理奠定了基础。（三）存在不足健康教育的个性化不足：在知识教育过程中，采用统一的教育内容和方式，未充分考虑患者的文化程度（