护士查房制度规范

PAGE护士查房制度规范最新一、总则（一）目的为了加强医院护理质量管理，规范护士查房行为，提高护理服务水平，确保护理安全，特制定本制度规范。本制度旨在指导护士在查房过程中全面、系统地评估患者病情，及时发现护理问题并采取有效措施加以解决，促进患者康复，提升患者满意度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室护理人员在病房对患者进行的查房活动，包括晨间查房、午后查房、夜间查房、专科查房等各类查房形式。（三）基本原则1.以患者为中心原则护士查房应始终将患者的需求放在首位，密切关注患者的病情变化、身心状况及生活需求，为患者提供优质、个性化的护理服务。2.全面评估原则查房过程中，护士要对患者的病情、治疗效果、护理措施落实情况、心理状态、营养状况、康复情况等进行全面、细致的评估，确保对患者的整体状况有准确的把握。3.及时准确原则护士应及时、准确地观察患者的病情变化，发现问题及时报告医生并采取相应措施。对于病情复杂或特殊的患者，应加强观察频率，确保信息传递的及时性和准确性。4.团队协作原则护士查房需与医生、其他护理人员、辅助科室人员等密切协作，共同为患者制定最佳的治疗和护理方案。各成员应相互沟通、相互支持，形成工作合力。5.持续改进原则通过查房不断总结经验教训，发现护理工作中的薄弱环节和存在的问题，及时调整护理计划和措施，持续改进护理质量，提高护理工作效率和效果。二、查房人员职责（一）护士长职责1.组织与管理负责制定本科室护士查房计划，合理安排查房时间、人员及内容，确保查房工作有序进行。定期检查护士查房记录，对查房质量进行评估和指导，发现问题及时纠正，促进查房质量的持续提高。2.业务指导参与查房过程，对护士提出的护理问题给予专业指导和建议，协助护士解决疑难问题。组织护理人员进行业务学习和培训，针对查房中发现的共性问题和护理难点，开展专项培训，提高护士的业务水平。3.沟通协调加强与医生、其他科室及相关部门的沟通协调，及时了解患者的治疗情况和需求，确保护理工作与医疗工作紧密衔接。倾听患者及家属的意见和建议，及时反馈并协调解决患者在住院期间遇到的问题，提高患者满意度。（二）主管护士职责1.病情观察与记录负责分管患者的日常病情观察，详细记录患者的生命体征、症状变化、治疗反应等信息，及时发现病情变化并报告医生。准确记录查房过程中发现的护理问题、采取的护理措施及效果评价，为后续的护理工作提供依据。2.护理计划制定与实施根据患者的病情和需求，制定个性化的护理计划，并组织实施。在查房过程中，对护理计划的执行情况进行检查和评估，及时调整护理措施。指导和协助责任护士开展护理工作，解答责任护士在护理操作和患者护理方面的疑问，确保护理工作质量。3.患者健康教育向患者及家属进行疾病相关知识、治疗方案、护理措施及康复指导等方面的健康教育，提高患者的自我护理能力和健康意识。评估患者及家属对健康教育内容的掌握程度，根据反馈情况调整教育方式和内容，确保教育效果。（三）责任护士职责1.基础护理落实负责所管患者的基础护理工作，包括生活护理、病情观察、治疗护理、心理护理等，确保患者得到全面、细致的护理服务。严格执行各项护理操作规程，保证护理工作的安全和质量。2.护理问题发现与解决在查房过程中，密切观察患者的病情变化和身心需求，及时发现护理问题，并采取有效的护理措施加以解决。对于自己无法解决的问题，及时报告主管护士或医生。对患者提出的护理需求和疑问，给予及时、准确的解答和帮助，提供人性化的护理服务。3.与患者及家属沟通主动与患者及家属沟通交流，了解他们的心理状态和需求，建立良好的护患关系。及时向患者及家属反馈患者的病情变化、治疗进展及护理情况，取得他们的理解和配合，并做好相关记录。（四）实习护士职责1.学习与观察在带教老师的指导下参与查房，认真学习查房的方法和程序，观察带教老师对患者病情的评估、护理问题的分析及护理措施的制定与实施。2.协助护理工作协助责任护士进行基础护理操作，如测量生命体征、协助患者翻身、更换衣物等，在实践中巩固所学的护理知识和技能。3.记录与反馈认真记录查房过程中的重要信息，及时向带教老师反馈自己在查房中的疑问和体会，积极参与讨论，不断提高自己的业务水平和临床思维能力。三、查房内容与要求（一）晨间查房1.内容问候患者：责任护士向患者问候，了解患者夜间睡眠情况及身心感受。生命体征监测：测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察其变化趋势，并与前一日进行对比。检查医嘱执行情况：查看各项医嘱的执行记录，确保医嘱按时、准确执行，检查患者的用药情况、治疗措施落实情况等。检查护理措施落实情况：检查患者的皮肤状况、口腔护理、呼吸道护理、管路护理等基础护理措施的执行情况，评估护理效果。了解患者饮食、排泄情况：询问患者的饮食摄入量、种类及消化情况，了解患者的排便、排尿情况，有无异常。心理状态评估：观察患者的情绪状态、心理需求，与患者进行沟通交流，给予心理支持和安慰。健康教育：根据患者的病情和康复阶段，进行针对性的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、康复指导、饮食营养、休息活动等方面的内容。2.要求晨间查房应在规定时间内完成，一般要求在上班后半小时内对所管患者进行全面查房。查房过程中，护士要态度亲切、语言温和，关心患者的感受，体现人文关怀。对发现的问题要及时记录，并在床边与主管护士、医生进行沟通，共同商讨解决方案。责任护士要向患者及家属反馈前一日护理工作的情况，解答患者及家属的疑问，取得他们的理解和配合。（二）午后查房1.内容重点病情观察：对重点患者（如病情较重、变化较快、新入院患者等）进行详细的病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等，与晨间查房情况进行对比分析。护理措施调整：根据患者的病情变化，评估现有护理措施的有效性，及时调整护理计划和措施，确保护理工作的针对性和有效性。检查患者生活护理落实情况：查看患者的生活护理是否到位，如皮肤清洁、床上用品更换、个人卫生等，满足患者的生活需求。了解患者心理状态变化：通过与患者交流，观察患者的情绪、心理状态是否有变化，及时发现并解决患者可能出现的心理问题。检查病房环境：查看病房的整洁、安静、安全情况，确保病房环境符合患者的治疗和康复需求。2.要求午后查房应根据患者病情合理安排时间，对重点患者进行重点检查。护士要认真观察患者的病情变化，详细记录相关信息，对于病情有异常变化的患者要及时报告医生。针对护理措施调整情况，要与医生进行充分沟通，确保医护意见一致，共同为患者制定最佳的治疗和护理方案。注意保持病房环境的整洁、舒适，为患者创造良好的治疗和休息条件。（三）夜间查房1.内容患者睡眠情况观察：巡视病房，观察患者的睡眠姿势、睡眠质量，有无鼾声、易惊醒等情况，了解患者夜间的休息状况。生命体征监测：测量患者夜间的生命体征，与日间进行对比，观察有无异常变化，并做好记录。检查病房设施及安全情况：检查病房的照明、空调、门窗等设施是否正常运行，确保病房安全。查看患者的陪床情况，提醒家属注意安全。了解患者夜间需求：询问患者夜间有无特殊需求，如饮水、排尿、翻身等，及时给予帮助。处理突发事件：如遇患者病情变化、突发紧急情况等，及时通知医生并采取相应的急救措施，做好详细记录。2.要求夜间查房应定时进行，一般每12小时巡视一次病房，但对重点患者要增加巡视次数。护士在查房过程中要保持安静，避免打扰患者休息。动作要轻柔，尽量减少对患者睡眠的影响。对发现的问题要及时处理，如遇紧急情况要冷静应对，按照急救流程迅速采取措施，并及时向上级报告。认真做好夜间查房记录，记录内容要详细、准确，包括患者的生命体征、睡眠情况及处理的问题等，为后续的护理工作提供参考。（四）专科查房1.内容专科疾病护理评估：针对本科室专科疾病患者，进行全面、系统的护理评估，包括疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗原则、护理要点等方面的内容。护理问题讨论与分析：组织护理人员对专科患者存在的护理问题进行讨论，分析问题产生的原因，提出针对性的护理措施和解决方案。护理新技术、新方法应用：介绍本科室在专科护理方面的新技术、新方法及研究进展，鼓励护理人员学习和应用，提高专科护理水平。患者个案护理讨论：选取典型病例进行个案护理讨论，总结护理经验，为其他护理人员提供借鉴。与医生沟通协作：与专科医生进行沟通交流，了解患者的病情变化、治疗方案调整等情况，共同商讨护理措施，确保医护协作顺畅。2.要求专科查房应定期进行，由护士长或专科组长主持，全体护理人员参加。查房前要做好准备工作，收集患者的相关资料，确定查房的重点内容。在查房过程中，护理人员要积极参与讨论，发表自己的见解和看法，共同提高专科护理水平。认真记录专科查房的内容，包括讨论结果、护理措施调整等，形成专科护理查房记录，作为科室护理资料保存。四、查房流程（一）准备阶段1.查阅资料责任护士提前查阅患者的病历、护理记录、检查报告等资料，了解患者的病情、治疗情况、护理措施落实情况等，为查房做好充分准备。2.物品准备携带必要的查房物品，如体温表、血压计、听诊器、护理记录单等，确保查房过程中能够准确获取患者信息并及时记录。（二）床边评估阶段1.问候患者责任护士来到患者床边，亲切问候患者，向患者介绍查房目的和大致流程，取得患者的配合。2.病情观察与评估按照查房内容要求，对患者进行全面的病情观察和评估，包括生命体征测量、症状观察、护理措施检查等，同时与患者进行沟通交流，了解患者的身心感受和需求。（三）讨论分析阶段1.汇报病情责任护士向主管护士、医生及其他参与查房的人员汇报患者的病情变化、护理措施执行情况及存在的问题等。2.讨论分析主管护士组织护理人员对患者的病情和护理问题进行讨论分析，共同探讨解决方案。医生根据患者病情提出治疗建议，护士根据护理问题制定或调整护理计划。（四）总结记录阶段1.总结护士长对本次查房进行总结，强调重点问题和注意事项，对护理工作提出要求和建议。2.记录责任护士认真记录查房过程中的重要信息，包括患者病情变化、护理问题、讨论结果、护理措施调整等，形成完整的查房记录。记录应及时、准确、清晰，便于查阅和后续护理工作的开展。五、查房记录与管理（一）记录要求1.内容完整查房记录应包括患者基本信息、查房时间、查房人员、患者病情变化、护理问题、讨论结果、护理措施调整等内容，确保记录全面、准确地反映查房过程和患者情况。2.书写规范记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。3.及时准确责任护士应在查房结束后及时完成记录，确保记录内容与查房实际情况相符。记录过程中要认真核对信息，避免出现错误。（二）记录格式1.通用格式采用表格形式记录，表头包括患者姓名、床号、住院号、查房时间、查房人员等信息，表格内容按照查房内容要求依次填写。2.专科格式对于专科查房记录，可根据专科特点设计相应的记录格式，突出专科护理评估、护理问题讨论等内容，但应保证记录的规范性和完整性。（三）记录保管1.整理归档查房记录应每周进行整理，按照患者住院号顺序进行归档，放入科室护理文件柜中妥善保管。2.保存期限查房记录作为科室重要的护理资料，应保存至少3年，以备查阅和质量追溯之需。3.查阅制度科室护理人员因工作需要查阅查房记录时，应填写查阅申请表，经护士长批准后，在指定地点查阅。查阅过程中应爱护记录资料，不得擅自涂改、复印或带出科室。六、质量控制与考核（一）质量控制护士长定期对护士查房质量进行检查和评估，检查内容包括查房记录的完整性、准确性、及时性，护理问题的发现与解决情况，护理措施的落实效果等。对于发现的问题及时反馈给责任护士，并指导其进行整改。同时，定期组织护理人员进行查房质量分析讨论，总结经验教训，不断改进查房工作质量。（二）考核标准1.查房准备情况（20分）查阅资料全面、准确，得810分。物品准备齐全，得57分。准备工作未完成或存在明显不足，得04分。2.床边评估能力（30分）病情观察全面、细致且准确，能及时发现问题，得1215分。与患者沟通良好，能有效了解患者需求，得811分。评估能力不足，发现问题不及时或沟通效果差，得07分。3.讨论分析水平（25分）能准确汇报病情，提出合理的护理问题，参与讨论积极且有见解，得1012分。对护理问题分析准确，能提出有效的解决方案，得89分。讨论分析能力欠缺，汇报病情不准确或解决方案不合理，得07分。4.总结记录质量（25分）记录内容完整、规范、准确、及时，得1012分。记录格式符合要求，字迹工整，得89分。记录存在明显缺陷，如内容不完整、书写不规范等，得07分。（三）考核方式1.定期考核每月由护士长组织对护士进行查房质量考核，按照考核标准进行评分，记录考核结果。2.不定期抽查护士长不定期对护士查房情况进行抽查，检