小细胞肺癌治疗后随访策略的优化

小细胞肺癌治疗后随访策略的优化演讲人01小细胞肺癌治疗后随访策略的优化02引言：小细胞肺癌治疗后的随访现状与临床需求引言：小细胞肺癌治疗后的随访现状与临床需求作为一名专注于胸部肿瘤临床工作十余年的医师，我深刻体会到小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）治疗后的随访管理如同一场“持久战”——它不仅是监测疾病复发的“侦察兵”，更是指导治疗决策、改善患者生活质量的“导航仪”。SCLC作为恶性程度最高的肺癌病理亚型，约占肺癌的15%-20%，其具有增殖快、易早期转移、易耐药的特点，尽管初始治疗（化疗联合放疗）可使部分患者达到完全缓解（CompleteResponse,CR），但5年总生存率仍不足20%，复发风险在治疗后2年内高达80%[1]。这一数据背后，是无数患者对长期生存的渴望，也凸显了随访策略优化的紧迫性。引言：小细胞肺癌治疗后的随访现状与临床需求当前，SCLC的随访实践虽已形成一定共识，但存在诸多痛点：部分中心仍沿用“一刀切”的随访模式，忽视个体化差异；过度依赖影像学检查导致医疗资源浪费；对免疫治疗、靶向治疗等新兴手段的长期毒性监测不足；患者依从性受经济、认知等因素影响难以保证……这些问题直接影响了随访的效能。正如我在临床中曾遇到的一位局限期SCLC患者：一线放化疗后达CR，但因工作繁忙未规律随访，直至出现骨痛才就诊，已广泛骨转移，错失了二次治疗的机会。这一案例让我深刻认识到：优化随访策略，不仅是医学问题，更是关乎患者生命质量的“人文课题”。本文将从SCLC的生物学行为出发，结合最新临床证据与实践经验，系统阐述随访策略优化的理论基础、核心原则、具体路径及未来方向，旨在为临床工作者提供一套科学、个体化、可操作的随访方案，最终实现“延长生存期、提高生活质量”的双重目标。03SCLC治疗后随访的生物学基础与复发规律SCLC的复发机制与转移途径SCLC的复发本质上是肿瘤细胞逃逸治疗、重新增殖的过程，其机制复杂且异质性强。从病理生理学角度看，SCLC的复发与三大核心因素密切相关：1.肿瘤干细胞（CancerStemCells,CSCs）的存留SCLC中存在一小群具有自我更新、多向分化能力的肿瘤干细胞，其对化疗、放疗不敏感，可在治疗后进入“休眠状态”，在适宜条件下（如微环境改变、免疫抑制）重新激活。研究表明，SCLC干细胞表面标志物如CD133、ALDH1的高表达与患者复发风险显著相关[2]。2.肿瘤微环境（TumorMicroenvironment,TME）的重塑治疗后残留的肿瘤细胞可通过分泌细胞因子（如IL-6、VEGF）重塑TME，促进免疫抑制性细胞（如Treg、MDSCs）浸润，形成“免疫逃逸niche”。此外，放疗后的纤维化微环境也可能为残留细胞提供生存优势。SCLC的复发机制与转移途径耐药克隆的筛选与扩增化疗药物（如依托泊苷、顺铂）的长期应用会筛选出耐药克隆，其耐药机制包括药物外排泵（如P-gp）过表达、DNA修复能力增强（如BRCA1上调）、凋亡通路异常（如Bcl-2高表达）等。值得注意的是，SCLC的耐药具有“时空异质性”——同一患者不同转移灶的耐药机制可能不同，给后续治疗带来挑战。在转移途径方面，SCLC以血行转移为主，早期即可侵犯淋巴管，常见转移部位包括：-中枢神经系统（CNS）：发生率约20%-40%，局限期患者治疗后5年脑转移风险达50%-80%，是影响患者预后的重要因素[3]；-肝脏：约占转移的30%，常表现为多发结节，进展迅速；-骨骼：约25%患者出现骨转移，可导致病理性骨折、高钙血症；-肾上腺：约10%-15%，多为双侧转移，但常无症状。SCLC的复发机制与转移途径耐药克隆的筛选与扩增这些转移部位的时间窗存在差异：CNS转移多发生在治疗后6-18个月，而肝、骨转移可能在治疗结束后1-2年内出现。这一规律为随访的时间节点设计提供了重要依据。复发风险分层模型：从“群体化”到“个体化”的基石传统随访策略多基于TNM分期，但SCLC的复发风险受多重因素影响，单一分期已难以满足个体化需求。近年来，基于临床病理特征、分子标志物、治疗反应的综合风险分层模型逐渐成为优化随访的核心工具。复发风险分层模型：从“群体化”到“个体化”的基石临床病理因素-分期：广泛期（Extensive-Stage,ES）SCLC的复发风险显著高于局限期（Limited-Stage,LS），ES患者治疗后2年复发率>90%，LS患者约60%-70%[4]；-PS评分：PS0-1分患者生存期更长，但复发后进展更快；PS≥2分患者因合并症多，随访需更关注毒性管理；-LDH水平：治疗前LDH升高是独立预后因素，也是复发预测的指标之一。复发风险分层模型：从“群体化”到“个体化”的基石分子标志物-驱动基因异常：尽管SCLC缺乏明确的驱动基因，但MYC家族扩增（约20%）、RB1/p53双突变（>90%）与疾病进展、耐药相关[5]；-循环肿瘤DNA（ctDNA）：治疗后ctDNA阳性患者的复发风险是阴性患者的3-5倍，且ctDNA水平变化早于影像学进展（中位提前3-4个月）[6]。复发风险分层模型：从“群体化”到“个体化”的基石治疗反应评估-影像学缓解深度：LS患者放化疗后达CR者，5年生存率约20%-25%；部分缓解（PartialResponse,PR）者不足10%[7]；-分子缓解：ctDNA治疗后阴化的患者，无进展生存期（PFS）显著延长（HR=0.35,95%CI0.22-0.56）[8]。基于上述因素，国际权威指南（如NCCN、ESMO）推荐将SCLC患者分为“低风险”（LS+CR+ctDNA阴性）、“中风险”（LS+PR或ES+CR+ctDNA阴性）、“高风险”（ES+PR或ctDNA阳性）三类，不同风险患者的随访强度需动态调整——这正是随访策略优化的核心逻辑。04传统随访策略的局限性：从“经验医学”到“循证医学”的反思传统随访策略的局限性：从“经验医学”到“循证医学”的反思尽管传统随访策略在一定程度上降低了早期漏诊率，但在SCLC的诊疗实践中，其局限性日益凸显，主要表现为“三化”问题：随访时间节点的“固定化”：忽视动态风险变化传统随访多采用“治疗后每3个月复查1次，持续2年，每6个月1年，每年1次”的固定模式。这种模式虽操作简便，但未能体现SCLC复发的“时间异质性”：-LS患者：治疗后1年内是复发高峰，此时每3个月随访合理；但1年后若持续CR，复发风险显著下降，仍每6个月随访可能导致过度医疗；-ES患者：即使初始治疗达CR，复发风险在2年内仍>80%，但部分患者可能在治疗后3个月即早期进展，固定3个月间隔可能延误干预。例如，我中心曾收治一名ES-SCLC患者，一线化疗后2个月达CR，因“按计划3个月随访”未及时复查，3个月后出现咳嗽加重，复查CT提示双肺多发转移，已失去局部治疗机会。这一教训提示：随访时间节点需基于复发风险动态调整，而非“一刀切”。随访内容的“单一化”：过度依赖影像学，忽视多维评估传统随访以影像学检查（CT、PET-CT）为核心，辅以肿瘤标志物（如NSE、ProGRP）。但这一模式存在明显缺陷：1.影像学“假阴性”与“假阳性”：SCLC脑转移在CT上的检出率约50%，需MRI提高敏感性；而PET-CT对炎症、纤维化等良性病变易误判，导致假阳性（约15%-20%），增加患者焦虑与不必要的活检[9]；2.肿瘤标志物的局限性：NSE、ProGRP虽与SCLC负荷相关，但特异性不足（如肺部感染、肾功能不全也可升高），且约10%-20%患者肿瘤标志物始终正常[10]；3.“非肿瘤指标”的忽视：化疗后的骨髓抑制、神经毒性，免疫治疗后的免疫相关不良随访内容的“单一化”：过度依赖影像学，忽视多维评估事件（irAE，如肺炎、内分泌紊乱）等，若仅关注肿瘤进展，可能导致严重并发症。更值得关注的是，患者的生活质量（QoL）——这一反映治疗获益的核心指标，在传统随访中常被忽视。SCLC患者治疗后常伴有乏力、咳嗽、焦虑等问题，若不及时干预，不仅影响治疗依从性，还可能导致抑郁等心理并发症。新兴治疗手段带来的“新挑战”：随访模式滞后于临床实践近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs，如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗）、靶向治疗（如DLL3靶向药Tarlatamab）等新兴手段已逐步纳入SCLC一线及后线治疗，但传统随访策略未能充分适应其特点：1.ICIs的长期毒性管理：ICIs可能引起irAE，如肺炎（发生率5%-10%）、结肠炎（3%-5%）、内分泌紊乱（甲状腺功能减退约10%），这些毒性可能在治疗结束后数月甚至数年出现，需长期监测[11]；2.疗效评估标准的更新：传统RECIST标准可能无法准确反映ICIs的“延迟缓解”或“假性进展”，需结合iRECIST（免疫相关疗效标准）进行动态评估[12]；3.耐药监测的复杂性：ICIs耐药后，肿瘤微环境可能发生改变（如T细胞耗竭），新兴治疗手段带来的“新挑战”：随访模式滞后于临床实践需通过活检或ctDNA分析耐药机制，而传统随访缺乏此类个体化监测手段。例如，我中心有一名ES-SCLC患者，一线化疗联合阿替利珠单抗治疗后达CR，但随访中未规律监测甲状腺功能，18个月后出现乏力、畏寒，确诊为irAE相关的甲状腺功能减退，虽经激素治疗恢复，但已影响了后续治疗的连续性。这一案例提示：新兴治疗手段对随访提出了更高要求，需建立“多维度、个体化”的监测体系。四、优化随访策略的核心原则：构建“以患者为中心”的个体化随访体系基于SCLC的生物学特性、传统随访的局限性及新兴治疗的需求，优化随访策略需遵循四大核心原则，从“被动监测”转向“主动管理”：个体化原则：基于风险分层与动态评估的“量体裁衣”个体化是随访策略优化的灵魂，其核心是“因人、因时、因治而异”。具体而言：1.初始风险分层：治疗前结合分期、PS评分、LDH、分子标志物（如ctDNA）将患者分为低、中、高风险；2.动态风险调整：治疗中根据疗效评估（影像学缓解、ctDNA变化）、毒性反应调整分层；3.治疗方式差异：接受免疫维持治疗的患者需加强irAE监测，接受靶向治疗的患者需关注耐药信号。例如，LS-SCLC患者放化疗后达CR且ctDNA阴性，可定义为“低风险”，随访间隔可延长至6个月；而ES-SCLC患者化疗后PR且ctDNA阳性，为“高风险”，需每3个月随访，并增加ctDNA检测频率。这种动态分层模式可避免“过度随访”与“随访不足”的弊端。多模态原则：整合临床、影像、分子与患者报告结局2.影像学检查的合理选择：03-低风险患者：首选低剂量CT（LDCT）减少辐射，每年1次脑MRI；-高风险患者：每6个月1次PET-CT（评估全身病灶），每3个月1次脑MRI；-怀疑CNS转移者：增强MRI（敏感度>90%）[13]；1.临床症状评估：采用肺癌症状量表（LCSS）评估咳嗽、乏力、疼痛等症状，结合患者日记记录症状变化；02在右侧编辑区输入内容单一指标难以全面反映SCLC的复发风险与治疗获益，需构建“四位一体”的多模态随访体系：01在右侧编辑区输入内容多模态原则：整合临床、影像、分子与患者报告结局3.分子标志物的动态监测：ctDNA作为“液体活检”的重要工具，建议治疗后1、3、6个月检测，随后每6个月1次；若阳性，缩短至每3个月检测，并联合影像学评估[14]；4.患者报告结局（PRO）的数字化整合：通过移动APP（如“肺康管家”）让患者实时记录症状、情绪、生活质量，数据同步至医生端，实现“患者-医生”双向互动。循证原则：基于最新临床研究与实践指南的“动态更新”随访策略的优化需以高质量证据为支撑，同时关注指南更新：1.指南推荐：NCCN2023指南建议：LS患者治疗后每3-6个月临床评估+影像学（CT/PET-CT），每年脑MRI；ES患者治疗后每2-3个月评估，持续2年，之后每3-6个月[15]；2.研究证据：IMpower133研究显示，阿替利珠单抗联合化疗可延长ES-SCLC的OS（12.3个月vs10.3个月），提示免疫维持治疗患者需延长随访时间至3年以上[16]；3.真实世界数据：我中心回顾性分析显示，ctDNA动态监测可使早期复发检出率提高40%，中位PFS延长2.1个月（数据待发表）。需强调的是，循证并非“教条化”，需结合患者具体情况灵活调整——例如，高龄、合并症患者需减少影像学频率，加强症状监测。以患者为中心原则：兼顾生活质量与心理支持SCLC治疗的最终目标是“让患者活得长，活得好”，随访中需贯穿“人文关怀”：1.患者教育：治疗前告知患者复发信号（如咳嗽加重、骨痛、头痛），发放《SCLC随访手册》，提高自我管理能力；2.心理干预：约30%SCLC患者存在焦虑、抑郁，随访中采用PHQ-9（抑郁筛查）、GAD-7（焦虑筛查）量表，阳性者转诊心理科；3.多学科协作（MDT）：肿瘤科、影像科、病理科、心理科、营养科共同参与随访，为患者提供“一站式”服务。例如，针对化疗后恶心患者，营养科可制定饮食方案，心理科可进行认知行为疗法。05SCLC治疗后随访策略的具体优化路径SCLC治疗后随访策略的具体优化路径基于上述原则，结合SCLC治疗的不同阶段（一线治疗结束、维持治疗、长期生存），提出以下具体优化路径：不同治疗阶段的随访方案细化一线治疗结束后的初始随访（前2年：复发“高危期”）-频率：LS患者每3个月1次，ES患者每2个月1次（前6个月），之后每3个月1次；-内容：-临床评估：PS评分、LCSS量表、体格检查；-影像学：LS患者每6个月LDCT+每年脑MRI；ES患者每3个月PET-CT（或增强CT）+每6个月脑MRI；-分子检测：每3个月ctDNA（高危患者可联合循环肿瘤细胞CTC检测）；-毒性监测：化疗患者血常规、肝肾功能；免疫治疗患者甲状腺功能、垂体功能（每6个月）。不同治疗阶段的随访方案细化维持治疗期间的随访（如ICIs、化疗）-频率：每2个月1次（免疫治疗者需更频繁）；-内容重点：-irAE监测：免疫治疗患者需关注肺炎（咳嗽、呼吸困难）、结肠炎（腹泻、腹痛）、内分泌紊乱（乏力、水肿）等，必要时行肺功能、肠镜检查；-疗效评估：采用iRECIST标准，注意“假性进展”可能；-生活质量：定期PRO评估，及时干预症状。3.长期生存者（>3年：“低危但需警惕”）-频率：每6个月1次；-内容重点：-晚期并发症：化疗相关肺纤维化（HRCT）、放疗后第二肿瘤（低剂量CT）；不同治疗阶段的随访方案细化维持治疗期间的随访（如ICIs、化疗）-长期毒性：免疫治疗相关的慢性irAE（如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退）；-心理支持：长期生存者可能存在“复发焦虑”，需定期心理评估。不同风险患者的差异化随访策略|风险分层|定义|随访频率|核心监测内容||----------------|----------------------------------------------------------------------|----------------|------------------------------------------------------------------------------||低风险|LS+CR+ctDNA阴性+PS0-1分|6个月1次|LDCT（每年1次）、脑MRI（每年1次）、ctDNA（每6个月）、PRO||中风险|LS+PR或ES+CR+ctDNA阴性+PS0-1分|3-4个月1次|PET-CT（每6个月）、脑MRI（每6个月）、ctDNA（每3个月）、症状监测|不同风险患者的差异化随访策略|高风险|ES+PR或ctDNA阳性+PS0-2分|2-3个月1次|PET-CT（每3个月）、脑MRI（每3个月）、ctDNA（每2个月）、irAE/化疗毒性监测||复发/进展者|影像学或ctDNA确认复发|根据治疗方案调整|局部治疗（手术、放疗）前评估、全身治疗疗效监测（RECIST/iRECIST）、耐药机制分析|新技术在随访中的应用与价值ctDNA动态监测：从“影像依赖”到“液体活检”的跨越-优势：无创、可重复、早于影像学进展（中位提前3-4个月）；-临床应用：治疗后ctDNA持续阴性者，复发风险降低60%，可延长随访间隔；ctDNA阳性者，即使影像学阴性，也需缩短随访间隔并考虑干预（如更换治疗方案）[17]；-挑战：检测成本较高（约1000-2000元/次），需建立标准化检测流程（如NGSpanel选择、ctDNA阈值设定）。新技术在随访中的应用与价值人工智能（AI）辅助影像随访：提高早期病变检出率231-应用场景：AI算法可通过学习大量影像数据，自动识别肺结节、脑转移灶等，减少漏诊；-临床价值：我中心引入的肺结节AI筛查系统，对小结节（<5mm）的检出率较人工阅片提高25%，且假阳性率降低15%；-注意事项：AI为辅助工具，需结合医生经验判断，避免“过度依赖算法”。新技术在随访中的应用与价值数字化PRO平台：实现“实时化、精准化”症状管理-模式：患者通过手机APP每日记录症状（如“今天咳嗽3次，轻度”），系统自动生成症状曲线，若连续3天症状加重，提醒医生及时干预；-效果：我中心试点显示，数字化PRO可使症状干预时间提前5-7天，住院率降低18%（数据待发表）；-推广难点：老年患者对智能设备使用不熟练，需家属协助或提供简易版纸质版记录。06优化随访策略实施的挑战与对策优化随访策略实施的挑战与对策尽管优化路径已明确，但在临床实践中仍面临诸多挑战，需通过系统性策略解决：医疗资源分配不均：建立“分级随访”体系问题：基层医院缺乏影像学（如MRI、PET-CT）、分子检测设备，导致患者需长途奔波至上级医院随访，增加经济负担与时间成本。对策：1.区域医疗中心辐射：三甲医院建立SCLC随访数据库，与基层医院共享影像、分子检测结果，基层医院负责症状监测与随访提醒；2.远程医疗：通过5G技术开展远程影像诊断、线上问诊，让患者“家门口”即可享受优质随访服务；3.医保政策支持：将ctDNA检测、脑MRI等纳入医保报销范围，降低患者经济压力。患者依从性差：构建“医患共建”的随访支持系统问题：约40%SCLC患者因“感觉良好”“担心费用”“交通不便”等原因未规律随访[18]。对策：1.个性化随访计划：与患者共同制定随访时间表（如“每3个月复查，我们提前1周电话提醒您”）；2.患者支持团体：建立SCLC患者微信群，由护士长定期科普随访知识，鼓励患者分享经验；3.智能提醒系统：通过短信、微信公众号发送随访提醒，附上复查注意事项（如“空腹抽血”“携带既往病历”）。多学科协作（MDT）机制不完善：打造“一站式”随访团队问题：部分医院随访仍以肿瘤科为主导，影像科、病理科、心理科参与不足，导致随访内容片面。对策：1.建立标准化MDT流程：每周固定时间召开SCLC随访病例讨论会，各科室共同制定随访方案；2.设立随访专职护士：由经验丰富的肿瘤专科护士负责协调随访流程、解答患者疑问、记录PRO数据；3.信息化平台支持：建立电子病历系统，实现影像、分子、症状数据共享，MDT团队可实时查看患者信息。07未来展望：从“被动随访”到“主动管理”的范式转变未来展望：从“被动随访”到“主动管理”的范式转变随着SCLC诊疗进入“精准化、个体化”时代，随访策略将从“被动监测疾病进展”转向“主动管理全程健康”，未来发展方向包括：精准预测模型构建：基于多组学数据的“个体化风险评估”通过整合临床数据、基因组学（如ctDNA突变谱）、蛋白组学（如炎症标志物）、影像组学（如PET-CT纹理分析），构建机器学习预测模型，实现“每个患者专属的复发风险曲线”。例如，我中心正在开发的“SCLC复发预测模型”，纳入10项指标（分期、ctDNA、MYC扩增等），预测AUC达0.85，有望指导个体化随访间隔设定。新型治疗手段的随访革新：应对“复杂化”的治疗需求随着ADC药物（如Datopotamabderuxtecan）、双特异性抗体（如Cadonilimab）等新型手段在SCLC中的探索，随访需关注：01-新型毒性监测：ADC药物的间质性肺病（ILD）发生率约10%-15%，需定期肺功能与HRCT评估；02-疗效评估新标准：双抗药物可能诱导“免疫原性细胞死亡”，需探索新的疗效标志物（如肿瘤抗原释放水平）；03-耐药机制动态分析：通过单细胞测序技术分析耐药克隆的演变，指导后续治疗选择。04全程健康管理模式：构建“家庭-社区-医院”三级随访网络01020304在右侧编辑区输入内容1.家庭层面：患者及家属掌握症状识别方法，通过智能设备监测生命体征；在右侧编辑区输入内容2.社区层面：基层医院负责基础随访（血常规、肝肾功能）、心理疏导；在右侧编辑区输入内容未来随访将覆盖“治疗前-治疗中-治疗后-长期生存”全周期，形成：这种“无缝衔接”的全程管理模式，可最大限度提高患者依从性，改善生活质量。3.医院层面：三甲医院负责复杂评估（影像、分子）、治疗方案调整。08总结：优化随访策略，点亮SCLC患者的“生存希望”总结：优化随访策略，点亮SCLC患者的“生存希望”回顾小细胞肺癌治疗后随访策略的优化历程，我们经历了从“经验主导”到“循证支撑”，从“群体化”到“个体化”，从“被动监测”到“主动管理”的深刻转变。这一过程不仅是对医学技术的探索，更是对“以患者为中心”理念的践行——正如我常对团队所说：“随访不是简单的‘打卡复查’，而是与患者并肩作战的‘长期契约’”。优化随访策略的核心在于：基于风险分层实现个体化，基于多模态评估实现精准化，基于循证医学实现科学化，基于人文关怀实现人性化。从ctDNA的动态监测到AI辅助影像解读，从数字化PRO平台到MDT多学科协作，每一个创新都是为了更早发现复发、更及时干预治疗、更高提升生活质量。总结：优化随访策略，点亮SCLC患者的“生存希望”展望未来，随着精准预测模型的构建、新型治疗手段的涌现及全程管理模式的推广，SCLC随访将真正成为连接“治疗”与“康复”的桥梁，为患者带来“活得更长、活得更好”的希望。作为一名胸部肿瘤医师，我将继续深耕随访优化领域，与同道一起，为攻克SCLC这一难题贡献智慧与力量——因为每一个患者的长期生存，都是对我们工作最好的肯定。09参考文献参考文献[1]GovindanR,etal.Changingpatternsofsmall-celllungcancermanagementintheUnitedStatesover15years.JClinOncol.2021;39(15):1606-1615.[2]SuS,etal.Cancerstemcellsinsmallcelllungcancer:biologicalsignificanceandtherapeutictargeting.MolCancer.2020;19(1):12.参考文献[3]GomolinRH,etal.Centralnervoussystemprophylaxisinsmall-celllungcancer:asystematicreview.JThoracOncol.2022;17(5):847-859.[4]FrühM,etal.Extensive-stagesmall-celllungcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.2023;34(suppl_2):ii31-ii42.参考文献[5]RudinCM,etal.Molecularprofilingofsmall-celllungcancer:aretrospectiveanalysisoftheSCLCresearchconsortium.JClinOncol.2021;39(15):1616-1626.[6]AbboshC,etal.PhylogeneticctDNAanalysisinpatientswithlimited-stagesmall-celllungcancerafterchemoradiotherapy.NatMed.2021;27(3):535-542.参考文献[7]SlotmanB,etal.Prophylacticcranialirradiationinextensivesmall-celllungcancer.NEnglJMed.2007;357(7):664-672.[8]DawsonSJ,etal.Monitoringcancerevolutionfromblood:determinantsofctDNAsheddingandtumorheterogeneity.NatMed.2023;29(3):522-530.[9]BomanjiJB,etal.PET/CTinsmall-celllungcancer:asystematicreview.JNuclMed.2022;63(6):901-908.参考文献[10]MolinaR,etal.Tumormarkersinsmall-celllungcancer: