规范完整大病历制度

PAGE规范完整大病历制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本规范完整大病历制度。本制度旨在确保大病历记录的准确性、完整性、规范性和及时性，为临床诊断、治疗、科研、教学以及医疗纠纷处理提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有临床科室及涉及大病历书写、审核、管理的相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关规章制度，确保大病历书写符合法律要求。2.客观真实原则大病历记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚假记载、隐瞒或篡改。3.准确规范原则使用规范的医学术语、计量单位和书写格式，确保记录准确无误、清晰易懂。4.及时完整原则在规定时间内完成大病历书写，并保证各项内容完整无缺项。二、大病历书写要求（一）基本信息1.患者基本情况准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、身份证号码、联系方式等。2.入院记录包括入院时间、地点、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。主诉：应简明扼要，准确反映患者最主要的痛苦或健康问题，字数一般不超过20字。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状特点、病情变化、诊疗经过等。既往史：记录患者过去的健康状况，如疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：涉及个人生活习惯、职业暴露、冶游史等。家族史：了解家族中与患者疾病相关的遗传病史、传染病史等。体格检查：按照系统顺序进行全面检查，记录检查结果，重点突出专科情况。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细描述，包括症状、体征、实验室及影像学检查等。辅助检查：记录患者入院后进行的各项实验室检查、影像学检查及特殊检查结果，注明检查日期及检查科室。初步诊断：根据患者临床表现、检查结果等综合分析得出初步诊断，诊断名称应规范准确。（二）病程记录1.首次病程记录患者入院后由经治医师在8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：总结患者病史、症状、体征、辅助检查等特点。拟诊讨论：分析诊断依据，与可能的疾病进行鉴别诊断。诊疗计划：提出具体的治疗方案、检查项目及病情观察要点等。2.日常病程记录由经治医师负责书写，应及时、准确、完整地记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。一般每天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。病情变化：详细描述患者症状、体征的改变，以及新出现的症状和体征。诊疗措施：记录针对病情变化所采取的治疗措施，包括药物调整、手术操作、特殊治疗等。效果评估：对治疗效果进行分析评估，判断病情是否好转、稳定或恶化。3.上级医师查房记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次，内容包括对病情的分析、诊疗意见及指导等。查房医师信息：记录查房医师的姓名、职称等。补充病史和体征：上级医师对患者病史及体征的补充询问和检查结果。诊断依据与鉴别诊断分析：对患者诊断依据进行进一步分析，与其他可能疾病进行鉴别诊断。诊疗计划：根据患者病情提出调整后的诊疗计划。4.会诊记录包括会诊申请、会诊医师会诊意见等内容。会诊申请应详细说明患者病情及会诊目的，会诊医师应在会诊申请发出后规定时间内完成会诊，并书写会诊意见，提出明确诊断及治疗建议。（三）手术相关记录1.手术同意书向患者或其家属充分说明手术目的、手术风险、替代治疗方案等情况，取得患者或其家属的书面同意后签署手术同意书。2.手术记录手术医师在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。手术经过：详细描述手术步骤、操作方法及重要解剖结构的处理情况。术中发现：记录手术中发现的异常情况，如病变部位、性质、范围等。处理情况：针对术中发现的问题所采取的处理措施。3.术后病程记录术后由经治医师及时书写，记录患者术后病情变化、伤口情况、引流情况及相应处理措施等。（四）出院记录患者出院前由经治医师完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、出院诊断、住院经过、出院医嘱等。入院情况：简要回顾患者入院时的主要症状、体征及辅助检查结果。出院诊断：明确患者出院时的最终诊断。住院经过：总结患者住院期间的诊疗过程，包括手术情况、治疗效果等。出院医嘱：向患者交代出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等。三、大病历审核与管理（一）审核流程1.科室内部审核经治医师完成大病历书写后，首先由科室上级医师进行审核，检查病历书写的准确性、完整性和规范性，提出修改意见并签字确认。2.医务部门审核科室审核通过后的大病历提交至医务部门，医务部门安排专人进行再次审核。审核内容包括病历书写质量、诊疗合理性、医疗安全等方面，对存在问题的病历及时反馈给科室进行修改完善。（二）审核标准1.书写质量文字表达：语言通顺，字迹清晰，无错别字、漏字、涂改等。格式规范：符合规定的病历书写格式，各项内容填写完整、准确，层次分明。逻辑连贯：病历内容前后逻辑一致，病情描述、诊疗过程及结果相互印证。2.诊疗合理性诊断依据充分：各项诊断有明确的症状、体征、辅助检查等依据支持，诊断与鉴别诊断合理。治疗方案恰当：治疗措施符合疾病诊疗指南及规范要求，针对患者病情选择合适的治疗方法，用药合理，手术指征明确。3.医疗安全风险评估全面：对患者病情风险进行全面评估，制定相应的防范措施，确保医疗安全。知情同意完善：涉及手术、特殊检查、特殊治疗等重要医疗行为，均有患者或其家属签署的知情同意书，内容完整、准确。（三）病历归档与保管1.大病历审核合格后，按照规定的时间和顺序进行归档。归档病历应保持完整、整洁，不得随意拆散、丢失或损坏。2.病历保管期限按照国家法律法规及医疗卫生行业标准执行，一般为长期保存。同时，应建立病历查阅、借阅制度，严格履行审批手续，确保病历信息安全。四、培训与监督（一）培训1.定期组织大病历书写规范培训，培训对象包括临床医师、实习医师、进修医师等。培训内容涵盖病历书写的基本要求、各类记录的书写方法、审核标准等。2.通过案例分析、模拟书写、专家讲座等多种形式开展培训，提高培训效果，使相关人员熟悉并掌握大病历书写规范。3.对新入职医师进行岗前大病历书写培训，确保其在入职后能尽快适应工作要求，规范书写大病历。（二）监督1.医务部门定期对各临床科室大病历书写质量进行检查，检查结果纳入科室医疗质量考核指标体系。2.设立投诉举报渠道，接受患者及家属对大病历书写问题的投诉举报。对投诉举报情况进行调查核实，对存在问题的科室和个人进行严肃处理。3.定期召开大病历质量分析会议，总结存在的问题，分析原因，制定改进措施，持续提高大病历书写质量。五、奖惩措施（一）奖励1.对大病历书写质量高、诊疗规范、为医院赢得良好声誉的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、晋升优先考虑等。2.在病历书写竞赛、评选优秀病历等活动中表现突出的个人，给予相应奖励，激励全体人员提高病历书写水平。（二）惩罚1