手卫生制度临床规范

PAGE手卫生制度临床规范一、总则（一）目的为加强医疗机构手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规和行业标准，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构、医务人员及相关工作人员。（三）依据本规范依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规及行业标准制定。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）重要性手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最经济的措施。通过有效的手卫生，可以显著降低医院感染的发生率，减少耐药菌的传播，保护患者免受交叉感染的威胁，同时也有助于提高医务人员自身的职业健康水平。三、手卫生设施与用品（一）洗手与卫生手消毒设施1.流动水洗手设施医院应在诊疗区域、病房、手术室、重症监护室等场所配备充足的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头、冷热水供应装置等。洗手池应采用非手触式设计，避免手部再次污染。水龙头应能自动感应或易于操作，方便医务人员使用。洗手池应定期清洁和消毒，保持清洁卫生，无污垢、无异味。2.清洁剂应配备合适的清洁剂，如肥皂或皂液。肥皂应保持干燥，避免滋生细菌。皂液应选择温和、刺激性小的产品，且应定期更换，防止污染。清洁剂应符合国家相关标准，具有良好的去污能力，同时不会对手部皮肤造成损伤。3.干手用品应配备干手用品，如一次性纸巾、干手器等。干手用品应放置在方便取用的位置，且数量充足。一次性纸巾应符合卫生标准，无异味、无破损。干手器应定期清洁和维护，确保其正常运行，能快速、有效地干燥手部。（二）外科手消毒设施1.外科洗手池外科洗手池应设置在手术间附近，位置合理，方便医务人员使用。洗手池应采用非手触式设计，水龙头应能自动感应或易于操作。洗手池的大小应适中，能够满足外科洗手的操作要求。洗手池应定期清洁和消毒，保持清洁卫生，无污垢、无异味。2.外科手消毒剂应选用符合国家相关标准的外科手消毒剂，其杀菌效果应可靠，对皮肤刺激性小。外科手消毒剂应定期更换，确保其质量和有效性。同时，应注意观察消毒剂的有效期，避免使用过期产品。3.干手用品外科手消毒后应使用无菌巾擦干双手，无菌巾应符合卫生标准，无破损、无污渍。也可使用经灭菌的干手器进行干燥，但干手器应定期清洁和维护，确保其无菌状态。四．洗手与卫生手消毒（一）洗手1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使双手充分冲洗干净。最后用一次性纸巾或干手器擦干双手。（二）卫生手消毒1.消毒时机当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在以下情况下，应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂覆盖双手的所有皮肤表面，包括手掌、手背、手指和指缝。揉搓至双手干燥。五、外科手消毒（一）消毒时机进行外科手术前，必须进行外科手消毒，以清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌，防止手术过程中细菌污染手术切口和周围组织。（二）消毒方法1.清洁双手先按照普通洗手方法彻底清洁双手，去除手部污垢和细菌。用流动水冲洗双手，使双手充分湿润。2.消毒双手取适量的外科手消毒剂于掌心，按照以下步骤进行揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓过程中，应注意使消毒剂充分覆盖双手的所有皮肤表面，包括手腕、前臂等部位，揉搓时间应不少于3分钟。3.冲洗与擦干用流动水冲洗双手，使双手上的消毒剂彻底冲洗干净。冲洗时，应注意避免水溅到手术衣上。用无菌巾擦干双手，从手指尖向手腕方向擦干，先擦干一只手，再擦干另一只手。擦干后，双手应保持在胸前，避免再次污染。六、手卫生的监测与管理（一）监测1.监测指标应定期对手卫生的依从性和效果进行监测。监测指标包括医务人员手卫生的依从率、卫生手消毒的合格率、外科手消毒的合格率等。手卫生依从率=实际执行手卫生的次数/应执行手卫生的次数×100%。卫生手消毒合格率=卫生手消毒后监测合格的手次数/卫生手消毒监测的总手次数×100%。外科手消毒合格率=外科手消毒后监测合格的手次数/外科手消毒监测的总手次数×100%。2.监测方法采用现场观察法，观察医务人员在诊疗活动中是否按照规定的时机和方法进行手卫生操作。采用微生物学检测方法，对手卫生后的手部进行采样检测，检测手部细菌菌落总数等指标，判断手卫生的效果是否合格。采样部位为双手的掌心、手背、手指和指缝。3.监测频率每月对医务人员手卫生的依从性进行监测，每季度对卫生手消毒和外科手消毒的效果进行监测。对于重点科室（如重症监护室、手术室、产房等），应增加监测频率。（二）管理1.培训与教育医院应定期组织医务人员进行手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。培训内容应包括手卫生的定义、目的、方法、时机、监测指标及结果分析等。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频播放、案例分析等多种形式，确保培训效果。新入职医务人员应在入职后一周内接受手卫生知识培训，并进行考核，考核合格后方可上岗。2.监督与考核医院感染管理部门应加强对手卫生工作的监督检查，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。将手卫生工作纳入科室绩效考核内容，对手卫生依从率和合格率高的科室给予奖励，对不达标的科室进行通报批评，并责令限期整改。对违反手卫生制度的医务人员，应进行批评教育，并按照医院相关规定进行