降糖药物超适应证临床应用专家共识（2025版）

降糖药物超适应证临床应用专家共识(2025版)常见的9类降糖药物给出30条推荐建议，旨在为相关从业人员提供证证据，结合我国实际情况，针对临床超适应证应用较为常见的9类降糖药物给出30条推荐建议，旨在推进临床合理用药，使更多患者规范降糖药物在非糖尿病人群或糖尿病特殊人群中的超适应证dysfunction-associatedfattyliverdisease,MAFLD)/非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)/代谢功能障碍相关脂肪性肝病(metabolicdysfunctionassociatedsteatoticliverdisease,MASLD)、合并肥胖或胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)的心脑血管疾病患者等。三、共识的发起机构本共识由上海市医学会糖尿病专科分会牵头发起，组织编写组专家制订。已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，注册号为共识工作组主要由共识指导专家、共识制订专家和执笔者构成。共识指导专家和共识制订专家均由内分泌科专家和药学专家组成，共识指导专家为共识制订提供管理支持，起草共识范围，监督证据检索和评价，选择共识编写专家，组织共识制订会议等。共识制订专家负责共识大纲的制订、核心临床问题的确定、证据质量评价，对共识初稿和终稿进行审阅。执笔者负责文献检索与梳理、提出关证据检索、合成及证据质量评价，推荐意见草拟、初稿拟定，根据其他专家组的反馈意见修改初稿等。五、利益冲突声明与管理本共识制订过程严格遵循世界卫生组织指南制订利益冲突条例和指南伦理道德标准。所有参与共识制订的成员均签署利益冲突声明，不存在与本共识直接相关的经济利益冲突，并同意在共识中发表。六、确定共识核心内容执笔者通过药物说明书确认最新药物通用适应证范围，然后，通过系统查阅国内外指南与专家共识等指导性文件，以及涉及降糖药物在特殊糖尿病及非糖尿病人群中使用的系统评价和临床研究证据，初步拟定纳入的药物及其超适应证应用的疾病范围和策略。经共识专家组成员共同讨论，确定纳入9类常见的降糖药物。七、证据检索本共识依据确定的关键临床问题，解析相关结局指标干预、对照和结局(population,intervention,comparisonandoutcome,PICO)的原则，制订证据检索策略。证据基础主要来源于Pubmed、WebofScience、CochraneLibrary、中国知网、万方知识数据服务平台、中华医学期刊网等，检索时间从建库至2025年7月30日。英文检索词主要包括“metformin”“alpha-glucosidaseinhibitors”“sulfonylureas”“thiazolidipeptidaseIVinhibitor”“sodium-glucosecotransporter2inhibitor”“glargine”“degludec”“glucagon-lireceptoragonist”“type1diabetesdysfunction-associatedfattyliverdisease/steatoticliverdisease”“gestationaldiabetesmellitus”“adolescent”等；中文检索词主要包括“二甲双胍”“α-糖苷酶抑制剂”“磺脲类”“噻唑烷二酮”“二肽基肽酶IV抑制剂”“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂”“甘精胰岛素”“德谷胰岛素”“胰高糖素样肽-1受体激动剂”“1型糖尿病”“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”“多囊卵巢综合征”“代谢相关脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝病/代谢功能障碍相关脂肪性肝病”“妊娠期糖尿病”“青少年”等。纳入中华医学会糖尿病学分会和美国糖尿病学会(American本共识采用推荐意见分级的评估、制订和评价(gradingofrecommendationsassessment,d方法，进行证据质量和推荐强度分级(表1)。分级具体说明证据质量等级高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度低未来研究很有可能对现有疗效评改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定推荐强度强推荐明确干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当议审议。根据反馈建议对初稿进一步修改并定稿，形成了30条推荐意见(表2)。降糖药物种类及应用范围尔1除C肽≥0.3nmolL且GADA滴度<180U/ml、HbA,<9%的LADA患者，一般不高推荐二甲双胍单独用于治疗TIDM患者，但可作为辅助手段2使用，尤其是对于超重/肥胖的10岁以上患者超重/肥胖伴IR的GDM或PGDM患者，单独使用胰岛素无法控制血糖或导致可辅助二甲双胍治疗高3式干预和二甲双胍治疗。代谢综合征患者可辅助二合并IR的PCOS患者可在生活方式干预的基础上联合二甲双高4可用于合并IR的PCOS患者的辅助生殖治疗，一旦妊娠建议尽早停药高5高6中78是以餐后血糖升高为特征)的PCOS患者的备选药物。有备孕计划者，建低9阿卡波糖可预防晚期倾倒综合征引起的低血糖合并IH和(或)糖脂代谢异常的PCOS患者，如果二甲双胍不高高吡格列酮可用于MASLD、MASH的治疗，尤其是合并IR和糖脂代谢紊乱的患高既往有卒中或TIA且合并IR的非糖尿病患者高MASLD伴高TG血症和IR患者可将西格列他钠作为备选药TIDM患者可将DPP-4i作为胰岛素联合药物方案的治疗血糖控制不佳时或合并心肾并发症时可谨慎加用SGLT2i,使用过程中需防范糖尿病酮症酸中毒风险中SGLT2i可以用于合并IR和(或)糖脂代谢异常的M德谷胰岛素和甘精胰岛素U300可分别用于1岁和6岁以上未高高可酌情加用具有循证医学证据的肠促胰素类药中高>12岁、强化生活方式干预减重效果欠佳的肥胖青少年相关疾病的超重青少年，可谨慎使用国外有适应证的肠高计划妊娠前1-3个月需停用此类药物，孕期和高中2型糖尿病：SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GADA为增强疗效，具体用药方案及注意事项可参照《中国糖尿病防治指南 (2024版)》及ADA《糖尿病诊疗标准(2025版)》。为辅助手段与胰岛素联合使用，尤其是对于超重/肥胖的10岁以上患者(证据等级高，强推荐)岛素时，在无禁忌证情况下可辅助二甲双胍治疗(证据等级高，强推推荐意见3糖尿病前期患者可在评估糖尿病危险度的前提下，递助二甲双胍预防糖尿病(证据等级高，强推荐)推荐意见4合并IR的PCOS患者可在生活方式干预的基础上联合二甲双胍治疗，尤其是超重/肥胖人群，以获得内分泌代谢和生殖结疗，一旦妊娠建议尽早停药(证据等级高，强推荐)1.单纯饮食控制及体育锻炼控制血糖无效的2型糖尿病(type23.对于10岁以上的儿童和青少年，可单药或与胰岛素联合治疗。显著减少患者的每日胰岛素用量(平均1.36U/d),降低体重(平均2.41kg)、总胆固醇(totalcholesterol,TC)和低密度脂蛋提示其可能改善IR和心血管风险因素，且未增加低血糖和糖尿病酮取了≥40岁、患T1DM至少5年且具有多种心血管风险因素的患者，在标准胰岛素治疗基础上加用二甲双胍(2g/d)治疗3年，结果显示，二甲双胍未持续改善血糖控制(仅初期短暂下降),但降低了最大颈动脉内膜中层厚度(intima-mediathickness,IMT)的进展(差异为0.013mm/年，P=0.0093),降低了体重(1.17kg,P0.0001)和LDL-C(0.13mmol/L,P=0.0117),并使估算肾小球滤过率 (estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)增加4.00ml·min¹·(1.73m²)¹(P0.0001),对胰岛素用量总体无显著decarboxylaseantibody,GADA)滴度<180U/ml、糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinA₁,HbA₁e)<9%,无用药禁忌证情况下，可的低血糖、体重增加、IR加剧、心血管风险增加等问题。对于10岁2.妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellit娠前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM):Rowan合结局率(新生儿低血糖、呼吸窘迫、需要光疗、出生创伤、5分钟Apgar评分<7或早产)无显著差异，二甲双胍总体安全且可以减少孕用胰岛素联合二甲双胍(2g/d)治疗，可使HbA₁c更低(分别为5.9%和6.1%)、胰岛素用量更少(分别为每日1.1和1.5U/kg)、孕期体重增加更少(分别为7.2和9.0kg)、剖宫产率更低(分别为53%和63%)、婴儿出生体重更轻(分别为3156和3375g)、巨大儿发生率更低(分别为12%和19%)。目前仍缺乏宫内暴露于二甲双胍不建议将二甲双胍作为妊娠期糖尿病管理的一线药物，但对于超重/肥胖且存在严重IR、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇以及尿病的风险降低31%,其中，亚洲地区、中青年、肥胖、空腹血糖 多，最高可达50%,具有长期良好的成本效益。中国人群研究显示，血糖调节受损的患者接受二甲双胍(1.7g/d)联合生活方式干预后，干预的专家共识(2023版)》推荐，将糖尿病前期患者进行危险度分层后，建议生活方式干预6个月体重未达标或血糖未正常的低风险干预的同时加用二甲双胍。近来，针对代谢综合征患者的研究显示，与单纯地中海饮食及安慰剂组相比，二甲双胍(1.7g/d)或二甲双胍联合地中海饮食治疗2年，T2DM发生率可以分别降低80%和92%。模型评估的胰岛素抵抗指数(homeostasismodelassessment谢异常的患者；(2)对于有口服避孕药禁忌或不接受或不耐受的超降低游离睾酮和体重或预防体重增加方面更有益；(4)非肥胖PCOS明显时可考虑加用二甲双胍治疗；(5)合并IR的PCOS患者，促排运蛋白2抑制剂(sodium-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i)和胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)相比，二甲双胍总体疗效一般，可考目前缺乏二甲双胍应用于非糖尿病MASLD患者对肝脏组织学结局的 性的BMI显著下降(加权平均差为-0.68,95%CI为-1.13~-0.24)。3.阿尔茨海默病(Alzheimer果显示，老年糖尿病患者中二甲双胍累积使用时间≥10年、累计剂量>3650限定日剂量(defineddailydose,DDD)或日均剂量≥2g (1.0DDD/d)时患AD的风险分别降低15%、23%和11%(平均OR值为0.85、0.77和0.89)。孟德尔随机化研究利用特定的遗传变异工较低的AD发病风险相关(平均降幅约4%)。3项非糖尿病患者的相关临床研究(MAP研究、MET-FIN行中，初步结果预计在2027年发布。4.抗肿瘤作用：《二甲双胍辅助治疗合并2型糖尿病的恶性肿瘤致，加之其不良反应(包括胃肠道不适和维生素B12缺乏)都给非糖 (证据等级高，强推荐)用于单用饮食控制不佳的成人T2DM患者。感，使用低剂量磺脲类药物，即成人正常起始剂量的1/4(如格列本脲2.5~5.0mg/d或格列美脲1mg/d或格列齐特20~40mg/d)可显者使用高剂量磺脲类药物反应较好(与成人T2DM患者使用的剂量相比，根据体重计算所需的格列本脲剂量通常需要约每日0.5mg/kg,中，可与其他药物三联应用(证据等级中，弱推荐)推荐意见7伏格列波糖也可以用于糖尿病前期患者的治疗(证据等级低，弱推荐)推荐意见8可作为二甲双胍不耐受、禁忌或效果欠佳的伴有IR和(或)糖代谢异常(尤其是以餐后血糖升高为特征)的PCOS患者的备选药物。有备孕计划者，建议提前1个月停药(证据等级低，弱推荐)推荐意见9阿卡波糖可预防晚期倾倒综合征引起的低血糖(证据等级低，弱推荐)著降低餐后2h血糖水平和短效胰岛素的注射剂量，减少血糖减少胰岛素剂量(2.32U)。但《中国1型糖尿病诊治指南(2021版)》指出，应用于T1DM辅助治疗的RCT研究较为有限，部分研究国专家共识(2021版)》中提出，对于胰岛功能较好的LADA患者，使用。的风险可降低54%(RR值为0.46,95%CI为0.34~0.64)。本RCT研究纳入75例PCOS患者(NIH诊断标准),随机接受为期12周的二甲双胍(最高2550mg/d)或阿卡波糖(最高300mg/d)治疗，结果显示，两组患者的排卵率(二甲双胍73%、阿卡波糖59%)和恢复规律月经的比例(二甲双胍70%、阿卡波糖78%)相近，两者阿卡波糖组耐受性更好。《超重/肥胖多囊卵巢综合征患者体重管理内分泌专家共识》推荐，二甲双胍不耐受、禁忌或效果欠佳的合并IR和(或)糖代谢异常的PCOS患者可选择阿卡波糖作为替代治疗，尤其是餐后胰岛素或血糖水平增高为主的患者。此类药物属于妊娠B级，有备孕计划的PCOS患者，建议提前1个月停药。中，晚期倾倒综合征的症状常发生在餐后1~3h,晚期倾倒综合征患推荐意见10生活方式干预血糖无法达到正常的糖尿病前期患者，可加用具有循证依据的PPAR激动剂预防或延缓糖尿病(证据等级高，强推荐)推荐意见11合并IR和(或)糖脂代谢异常的PCOS患者，如果用于超重/肥胖患者(证据等级高，强推荐)IR和糖脂代谢紊乱的患者，可考虑与减重药物联合使用以防止体重增加(证据等级高，强推荐)推荐意见13既往有卒中或TIA且合并IR的非糖尿病患者使用吡 (证据等级高，强推荐)proliferator-activatedreceptor,PPAR)激动剂包括罗格列酮、调节受损，包括空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)和(或)糖耐量异常(impairedglucosetolerance,IGT)患者进格列酮8mg/d持续3年可显著降低T2DM的发生率。2.PCOS:吡格列酮30mg/d治疗3个月可以使PCOS患者空腹胰岛素和游离雄激素指数降低30%,性激素结合蛋白升高23%,改善排患者，也可与减重药物联合用于超重/肥胖患者。另外，此类药物属于妊娠C级，有备孕计划的PCOS患者建议提前1个月停药。3.MASLD:MASLD患者使用吡格列酮治疗8周后FPG、胰岛素、血脂、肝酶均显著改善。非糖尿病非酒精性脂肪性肝炎(metabolicdysfunction-associatedsteatohepat或T2DM患者低热量饮食(500kcal/d)联合吡格列酮治疗18个月，51%的患者肝炎消退，肝脏TG含量从19%降低到7%。吡格列酮可用于4.IR合并卒中史患者的二级预防：IRIS研究纳入3876例6个月内发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)合并IR(HOMA-IR≥3.0)的非糖尿病患者，随访中位时间4.8年，相较于安慰剂组，吡格列酮(目标剂量为45mg/d)治疗组任何类型卒中风险降低25%,缺血性卒中风险降低28%;亚组分析显示，既往无卒中史的患者缺血性卒中风险降低35%,腔隙性脑梗死患者卒中风险降低54%;事后分析显示，复发性脑卒中或心肌梗死可降低心血管事件和痴呆风险。吡格列酮能够显著降低T2DM患者的心肌梗死、卒中风险，还可使T2DM患者痴呆风险降低16%,且在既往缺血性中风或心脏病患者中下降更明显(分别降低54%和43%)。备选药物(证据等级中，弱推荐)1.单药治疗：可作为单药配合饮食控制和运动，用于改善成人用于MASLD的治疗。在一项Ⅱ期RCT研究中，104例患有MASLD并伴有高TG血症和IR的患者随机接受48、64mg/d的西格列他钠治疗持续18周，与安慰剂组相比，患者肝脏脂肪含量显著降低(分别降低28.1%和39.5%),与肝损伤相关的生物标志物(如转氨酶)、格列他钠的两种剂量均可被受试者耐受，大多数不良事件为轻中度。等级中，弱推荐)备选药物(证据等级中，弱推荐)二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidylpeptidaseIVinhibitor,2.联合治疗：与二甲双胍或与磺脲类药物、噻唑烷二酮、胰岛素联合治疗。二、超适应证用法1.未成年T2DM:系统评价和网络Meta分析结果显示，13~19岁的儿童青少年T2DM患者使用利格列汀可以降低HbAIe,改善患者的临床结局。青少年使用DPP-4i类药物的长期随访数据仍有限，建议在临床实践中加强监测。2.T1DM:在T1DM患者中使用胰岛素联合DPP-4i可进一步降低血糖，减少血糖波动，但对胰岛β细胞未见明显保护作用。建议可在胰岛素治疗血糖控制不佳T1DM患者，取得知情同意后酌情联合DPP-4i三、其他探索性治疗西格列汀可提升内源性胰高糖素样肽-1水平，促进胰岛素分泌，研究结果显示，利格列汀联合格列美脲可显著改善MODY3患者的血糖波动和控制，且不增加低血糖风险。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂推荐意见17达格列净和恩格列净可作为超重/肥胖青少年T2DM患者的备选药物(证据等级高，强推荐)推荐意见18认知完好、能监测血酮，酮体<0.6mmol/L、无低碳水化合物饮食(每日碳水摄入量小于100g)、不酗酒的超重/肥胖T1DM(包括LADA)成人患者，胰岛素治疗血糖控制不佳时或合并心肾并发症时可谨慎加用SGLT2i,使用过程中需防范糖尿病酮症酸中毒风险(证据等级中，弱推荐)推荐意见19二甲双胍不耐受或存在禁忌证或效果欠佳的超重/划的患者，建议提前1个月停用(证据等级中，强推荐)推荐意见20SGLT2i可以用于合并IR和(或)糖脂代谢异常的格列净26周后，HbA₁平均降幅为0.84%(P=0.012)。美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准重/肥胖的患者。13~18岁青少年达格列净用量为10mg/d,6~12岁的儿童用量为5mg/d。ADA《糖尿病诊疗标准(2025版)》也提出，标范围内时间，减轻体重(2.98kg),降低收缩压(3.5mmHg,1mmHg=0.133kPa)和每日胰岛素剂量(2.8U/d),但会增加糖尿病(2)中断胰岛素或胰岛素泵堵塞；(3)碳水化合物摄入过少；(4)过量饮酒；(5)体液流失过度或脱水；(6)急性感染性疾病；(7)呕吐；(8)长时间剧烈活动；(9)BMI<25kg/m²等。因此，SGLT2i前应评估患者胰岛功能、饮食结构(尤其是碳水化合物的摄入量),治疗时从最低药物剂量开始(如恩格列净从2.5mg开始)、避免极善。与GLP-1RA合用对代谢参数的改善最为显著,与二甲双胍合用对受卡格列净(100mg/d)联合二甲双胍(2g/d)治疗3个月后，与议提前1个月停用。抗炎和抗氧化作用改善MASLD。另外1项纳入7867例患有T2DM和险降低(HR值为0.23,95%CI为0.08~0.69,P=0.009)和肝脏僵硬度进展降低(HR值为0.54,95%CI为0.35~0.86,P=0.008)显著相发生狼疮性肾炎的风险显著降低(调整HR为0.55)。SGLT2i还可改推荐意见21对于胰岛素使用剂量较大，低血糖发生风险较高的据等级高，强推荐)推荐意见22德谷胰岛素和甘精胰岛素U300可分别用于1岁和6岁以上未成年人T1DM的治疗(证据等级高，强推荐)推荐意见23危重或非危重应激性高血糖患者，24h内2次静脉的降糖治疗(证据等级高，强推荐)素治疗6个月后，HbA₁较前下降0.2%,每日胰岛素量下降2.48U,2.未成年人T1DM:儿童及青少年T1DM患者使用德谷胰岛素联合胰岛素U300分别用于1岁和6岁以上儿童青少年T1DM患者的治疗，或随机血糖≥11.1mmol/L出现2次以上，并排除糖皮质激素类药物糖≥10.0mmol/L(24h内确认2次)且属于危重患者，建议立即给予胰岛素强化治疗(胰岛素类型未限定),即使是非危重患者也建议给予包括胰岛素(胰岛素类型未限定)在内的降糖治疗，以控制持续性高血糖，血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。外有适应证的肠促胰素类药物(证据等级高，强推荐)推荐意见25伴有超重/肥胖或心血管和肾脏疾病风险、使用胰岛药物作为辅助治疗(证据等级中，弱推荐)推荐意见26低风险糖尿病前期患者生活方式干预6个月未达到可启动具有循证依据的肠促胰素类药物干预(证据等级高，强推荐)推荐意见27≥12岁、强化生活方式干预减重效果欠佳的肥胖青少年或至少有1种与体重相关疾病的超重青少年，可谨慎使用国外有适应证的肠促胰素类药物(证据等级高，强推荐)推荐意见28超重/肥胖的PCOS患者，尤其是合并IR、其他肥胖孕期和哺乳期不推荐(证据等级高，强推荐)有超重/肥胖或代谢综合征的患者(证据等级高，强推荐)推荐意见30合并心血管风险的超重/肥胖患者推荐启用具有循弱推荐)肠促胰素类药物包括GLP-1RA、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 (glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP)/GLP-1双受体激动剂、胰高糖素(glucagon,GCG)/GL3.在饮食控制和运动基础上，超重/肥胖并伴有至少1种体重相1.未成年T2DM:1项在10~17岁T2DM患者中进行的研究显示，与安慰剂组相比，二甲双胍联合利拉鲁肽(最高1.8mg/d)治疗26周，HbA₁c下降0.64%(安慰剂组上升0.42%,P0.001),52周差异mg/d或1.50mg/d)治疗26周后，HbA₁c水平下降0.6%~0.9%,显著优于安慰剂组(P0.001),其中51%的患者HbA₁。低于7.0%(安慰剂组仅13%),安全性与成人一致。FDA已批准利拉鲁肽和度拉糖肽用GLP-1RA治疗1年后，体重显著下降(由90.5kg降至85.4kg),HbA₁显著降低(由7.7%降至7.3%),总胰岛素用量显著减少(由61.821个月后，体重下降23.4%,与未使用替尔泊肽的匹配对照组相比，3.预防和延缓糖尿病：一项纳入BMI≥30kg/m²或≥27kg/m²伴体重相关疾病患者的研究显示，利拉鲁肽(3.0mg/d)联合生活方式干预56周，可显著降低新发糖尿病风险。合并肥胖的糖尿病前期患者接受利拉鲁肽(3.0mg/d)治疗160周，糖尿病前期患者恢复正常的比例在6个月和12个月时分别为92.3%和72.2%。STEP10试验中，的参与者每周1次皮下注射司美格鲁肽(2.4mg)治疗52周时，81%的受试者恢复正常血糖(对照组仅为14%),差异有统计学意义，但研究选取1032名糖尿病前期伴肥胖的受试者，