ICU诊疗手册最终版

ICU诊疗手册

循环的管理：

动脉压的监测：

是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。

1.波形提示：

①.脉压差减小：心包填塞：

②.舒张压下降，压差增大：主动脉瀚关闭不全；

③.血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。

2,引起有创测压误差的因素：

①.测压装置系统中有空气，是最常见的原因：

②.导管内有小栓子或小块组织：

③.导管在血管内移位；

④.换能器位置变化。

3.有创测压管并发症：

⑤.出血：

⑥.感染：

⑦.血栓：

局部缺血；

⑨.气栓。

4.控制血压的标准：

①.同患者术前血压或略低即可；

②.如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可：

③.PAB应N60mmHg,为了保证肾脏灌注；

④.单纯的收缩期高血压，舒张压＜80mmHg,原则上不积极处理；

⑤.术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。

中心静脉压的监测：

1.波形提示：

①a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、

肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；

②a波消失：房颤；

③v波抬高：三尖瓣返流。

2.引起有创测压误差的因素：换能器的位置。

3.中心静脉置管术的适应症：

①体外循环的病人；

②大手术的病人；

③应用血管活性药的病人；

④长期静脉高营养的病人。

肺动脉压的监测：

①右房压（CVP）：

②肺动脉压：

③肺毛细血管嵌入压；

④心排血量：

⑤svo2；

⑥血温。

Swan—Ganz导管应用的适应症：

①

危重患者术后监护；

②

心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭:

③

④肺栓塞、呼吸功能衰竭；

⑤严重创伤，灼伤，各种类型休克；

感缝所致血液动力学状态不稔定。

Swan—Ganz.导管应用的并发症：

①

心内血栓形成：

②

肺动脉破裂；

③

肺梗塞：

④

空气栓塞；

⑤

⑥心律失常；

⑦右束支或完全性心脏传导阻滞:

⑧导管打折扭曲；

萧膜损坏。

表1肺动脉导管所测的血液动力学指标

指标来源正常值

心排指数COBSA2.5~4.2L/min.m2

每搏输出量COHRIml/kg

每搏指数(CIHR)100040'60ml/beat.m2

体循环阻力指数[(MA-CVP)CO]8BSA700~1600dyn.s/cm'

肺循环阻力指数[(PAM-PCWP)CO]80ESA20'130dynes.s/cm"

左室做功指数(MAP-PCWP)SVI0.013645'60g.Di/m"

右室做功指数(PAM-CVP)SVI0.0136510g.m/m‘

BSA：体表面积,HR：心率,MAP：平均动脉压,PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压,SVI：每

搏输出指数，CI：心排指数。

混合静脉血的饱和度的检测(SvOz)：

1.意义：

是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。

2.正常值：

265%〜75乐此时不必考虑微循环的濯注量是否充足：

3.SvO2降低的常见原因：

①低心排：

②动脉氧饱和度降低；

③哮喘；

④肺动脉内分流；

⑤组织耗氧量增加：

⑥贫血。

动脉血气测定（ABG）：

1.意义：了解机体内环境和预测病情变化。

2.内容：PH、PaCO/、PaO八BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。

各种紧急情况下典若g的血浙物力学参数变化

情况HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意

左心室衰竭ttI

肺水肿（心源性）tN,11t1PAWP>25mmHg

大面积肺栓塞tl,v1tfPAD-PAWP>5mmHgtPVR

急性室间隔缺损t11ttPAWP巨大v波显著增高

急性二间瓣返流t1ItfPAWP巨大v波SvO?未见显著增高

心包填塞t11tfCVRPAD与PAWP平1RVEDVI

右心室衰竭f,vl,V1tPAPt,PAWPN/1tRVEDVI

低血容量性休克ti1t*氧摄取fSVR*

心源性休克tI1tt氧摄取tSVR•

感染性休克tItJl.tt.t氧摄取tSVR,

t=增高，1=下*£,N=正常，、/=变化，RVEDVI（右室舒张末容积指数）

心律失常

1、室上性心律失常；

1.病因：

①电解质紊乱：

②心肌再灌注损伤：

③停用B-受体阻滞剂：

④心脏容量负荷增加：

⑤低心排综合征。

2.处理：

①查找并去除病因，保持血钾在4.0~4.5mmol/l；

②首选洋地黄类药物，首剂呈西地兰为0.2飞.4mg,以后每隔6小时静推0.2mg。

④无效时换用乙胺碘味酮150'300mg（lmg/kg）缓慢静推，之后60mg/hX6h

改为30mg/h泵入。稳定24小时后,改为口服0.2gTid.

2、室性心律失常

1）病因：

①电解质紊乱（特别是低血钾）：

②酸碱平衡失调（特别是酸中毒）；

③低负血症：

④二氧化碳储留；

⑤低血压；

⑥血容量不足；

⑦镇静剂应用：

⑧再次心肌梗死；血管桥吻合不通或冠状动咏痉挛；

⑨病态窦房结综合征：

⑨房室传导阻滞：

⑩心肌缺血：

⑪术中心肌损伤和心肌保护不良：

术后高血压：发生率30~60%

1.病因：①疼痛和/或焦虑、②低温、③高碳酸血症、④低心排综合征（反射性地血管收缩）、⑤高动力心

肌综合征、⑥其它（内脏扩张（胃、膀胱）、发热、停药（如B受体阻滞剂、麻醉药物））

2.并发症：①心肌缺血或心肌梗塞、②低心排综合征、③脑血管意外、④术后出血增加、⑤主动脉夹层动

脉瘤。

3.治疗：

①疼痛和焦虑：

镇静药：带有气管插管的病人给予异丙酚或咪让安定r5mg/h泵入,或3~5ml（/mg）或安定

10m8间断静推.

镇痛药：吗啡带有气管插管的病人给予510mg间断静推：拔除气管插管者给予510mg间断ih/加。由

于存在呼吸抑制的副作用，拔除气管插管早期慎用，推荐使用病人自控镇痛装置（PCA）。心理治疗。尽早

拔除气管插管。

②由于低温所致的血管收缩：保温及变温毯加热治疗。

③给氧：不断检测动脉血气，以达最佳的呼吸状态（最佳动脉P0,和PCO?）

④心脏血流动力学的决定因素（CI和SVR）

CISVR治疗

正常升高血管扩张剂，首选尼卡地平（单纯血压高）、合心爽（血压高、心率

快）

升高正常或升高B受体阻滞剂

<2.OL/min.m2遵循低心排综合征的治疗原则

⑤内脏扩张：下导尿管、胃管。

⑥发热：退热药物。

⑦肌肉痉挛：若为带管病人，可予肌松药。

术后低血压：

1.病因：

①低血容量（包括术后复温过程中引起血管扩张所致的相对低血容量）：

②心肌缺血或心肌梗塞；

③心包填塞：

④心律失常；

⑥SVR降低（脓毒血症、输加或药物反应、由于体外循环引起的感染导致血管扩张）：

⑥气胸；

⑦肺动脉栓塞。

2.治疗：

①低血容量：容量血管扩张；

②心肌缺血或心肌梗塞：详见术后心肌缺血治疗。

③心包填塞：详见低心排综合征有关前负荷的治疗和心包填塞的治疗。

④心律失常：详见心律失常的治疗。

⑤SVR降低：增加容量、生压药物：苯肾上腺素0.0r0.lug/kg.nin泵入；难治的低血压给予去甲肾上腺

素0.0P0.lug/kg.min泵入。

⑥脓毒血症：容量复苏、抗感染治疗。

⑦气胸：病情不稳定，应紧急用14号穿刺针于琐骨中线第2肋间穿刺；放置胸腔闭式引流。

术后低心排综合征：

1.病因：

①低血容量：

②SVR的增加；

③心肌功能障碍；

④心包填塞：

⑤心律不齐：

⑥气道压增加（由于正压通气、PEEP和张力性气胸所致）。

2.症状与体征：

①

皮肤冷湿和毛细血管充盈缓慢：

②

少尿5m尿kg-h）：

③

烦躁、焦虑和精神压抑：头部濯注减少导致：

④

⑤呼吸急促；

混合Sv。」下降（＜65~70万；

⑥代谢性酸中毒。

3.治疗：

1.抗心律失常：

2.调整容量负荷；

3.降低后负荷：

4.增强心肌收缩力；

5.矫正酸碱及电解质失调：

6.机械通气。

右心功能衰竭：

1.病因：

1）下壁心肌梗塞：最常见的原发右侧心功能衰竭原因。

2）右心室的后负荷增加：

①肺动脉高压：

②肺栓塞；

③瀚膜手术后肺静脉高压

④左侧心功能衰竭

2.诊断:

①颈静脉怒张：

②库斯毛尔征（吸气时颈静脉怒张加重）：

③中心静脉压升高（一般＞10而也，像心包填塞一样左右房压相似）；

④ECG表现为II、HI、AVF导联变化，提示下壁缺血：

⑤UCG提示右室扩张，在下壁心梗区显示心肌运动障碍。

3.并发症：

①心动过缓或房室传导阻滞；

②低C0：

③三尖瓣返流：

④室间隔及心室破裂。

4.治疗：

①扩张容量，是右心衰的基本治疗方法：

②正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（同时可以降低后负荷），不用多巴胺（升高肺动脉压）；③降低后负荷:

硝普钠、硝酸甘油、PGE1；

④治疗心律失常：详见心律失常的治疗：

⑤心室辅助装置。

术后心肌缺血：

1.病因：

①CABG术后，血管桥再梗：

②

远端冠状动脉阻塞；

③

不完全的再血管化：

④

心肌低灌注（由困手术期的低血压所致）：

⑤

⑥心肌耗氧量增加：a.心动过速：b.左右心室后负荷的增加（SVR和/或PVR增加）；

⑦血管痉挛；

术中心肌保护不完善。

2.表现：

1）症状：＞85%的病人无症状；典型的症状，如：胸痛、胸闷、大汗、心动过速、憋气、呕吐等，均与心绞

痛有关。

2）血流动力学：

①低血压；

②低心排；

③充盈压增高：常见的PCWP增高，如果右室心肌梗塞，则CVP增高。

3）顽固的室性心律失常：ECG可伴或不伴有心肌缺血改变。

3.诊断：

DECG：最重要的诊断依据。

①ST段改变：偏离基线＞2mm；

②T波改变：急性期T波异常高大，但很快变得平坦或倒宜：

③病理性Q波：持续大于0.04秒，是心肌坏死的指标。

2）生化指标：

①肌酸肌酶：'田同工蟀（CK-MB）,心梗后4〜8小时开始升高，24小时后达高峰：

②乳酸脱氢酶（LDH）：心肌梗塞后16〜24小时升•始升高，3〜6天达到高峰。

3）UCG：证实心肌缺血的部位或室壁瘤的反常运动。

4.并发症：

①急性心肌梗塞；

②低心排（心源性休克是最严重的表现形式）；

③顽固的室性心律失常或心脏骤停：

④急性二尖瓣返流：

⑤急性室间隔穿孔：

⑥右心衰竭：

⑦心室自由壁或室壁瘤破裂，伴随心包填塞。

5.治疗：

D吸氧：面罩吸氧，效果不好时应行气管插管供氧。

2）镇痛:吗啡5〜10IH。

3）静脉泵入硝酸甘油。

4）辅助装置：适用于药物治疗无反应的病人。对于血流动力学不鬼定的病人，为了减少抢救所至的心肌损

害，应尽早使用。

5）冠状动脉介入治疗。

6）外科治疗：急诊搭桥。

IABP的管理

IABP心外科围手术期应用适应证：

1.心脏手术前的预防与准备：

2.心脏手术后心肌功能障碍；

3.先天性心脏病畸形矫正后心脏支持；

4.CABG手术后保持移植血管通畅：

5.脱机困难者（脱体外循环机）：

6.预防性支持：非心脏手术、麻醉诱导期：

IABP临床应用指征：

1.严重的左心室功能受损：CK2.0L/min/m:,EF<30%,LVEDP>22mmHg；

2.平均动脉压V50nlmHg：

3.左房压>20mmHg；

4.CVP>15cmH2O：

5.多巴胺用量>20ug/kg/min：

6.尿量<0.5ml/kg/h；

7.末梢循环差，手足凉：

8.精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。

IABP的观察和撤离：

1.双下肢血运情况（颜色、温度、湿度、足背动脉搏动），每小时记录，

2.撤离IABP时，放空气囊，石手拔出IABP插管

3.左手拇指以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死

4.待全部插管拔出后1一2秒，让血液少量随导管喷出

5.防止导管插管处的血栓留置在血管内

6.局部压迫半小时后纱布加压包扎固定24小时

7.注意包扎过紧可造成卜肢血运障碍。

IABP禁忌症：

绝对禁忌症：

1.较显著的主动脉般关闭不全；

2.主动脉夹层动脉瘤；

3.主动脉窦瘤破裂；

4.脑出血;

5.动脉粥样硬化，与严重的周围血菅疾病。

相对禁忌症：

1.终末期心肌病；

2.先心病畸形矫正不满意：

3.不可逆的脑损伤；

4.疾病终末期（如癌症转移）：

5.腹主动脉瘤。

IABP并发症：

1.下肢缺血

2.动脉损伤

3.气囊破裂

4.感染

5.插管困难

6.动脉栓塞

7.出血

g.血小板减少.

IABP停机指征：

I.多巴胺V5Pg/(kg-min)时、血流动力学仍处于稳定状态。

2.心指数〉2.OL/m2'min-'x平均动脉压＞9.3kPa(70mmHg)。

3.尿量＞Iml/kg・相、末梢循环好。

4.自主呼吸时，血气、电解质结果正常。

IABP机器操作规程：

1.接上电源及检查主耍电源开关ON之功能是否正常

2.打开氨气钢瓶，并检查氮气用力

3.建立ECG及安装病人动脉压力之测量

4.将压力换能器归零

5.确定机器之初期设定

6.a.设定初期时控(TIMING)

b.将INFLATION及DEFLATION滑杆调整。

c.IAB导管充气

d.开始操作很UMPING)压下ASSIST/STANDBY键。

引流液的观察：正常：W1.5〜2ml/(kg.h)引流管位置？？

二次开胸探察指证：

①在给予止血药物后4飞小时内出血速度达200ml/h：

②12小时内出血达1500ml；

③胸腔引流突然增加(300〜500ml)：

④发现心包填塞的证据。

术后止血：

L中和肝素：鱼精蛋白，使用量为肝素的1.01.5倍。根据床边APTT30-40S；

2.补充凝血酶：凝血酶原复合物1一2瓶/次，或冷沉淀lu/10kg体重：

3.补充纤维蛋白原：1一2瓶/次：

4.其他可使用的药物：搭桥及落膜术后不选择立止血及止血敏、VitK,：

41.抗纤维蛋白溶解药:①止血环酸0.5givQ8h；②止血敏0.5givQl2h0

4.2.促生成凝血酶的药物:①立止血L0~2.0Uiv和im；②VitKi20mgiv,4飞小时起效。

4.3.血小板：机制：体外循环术后，血液的有行成分暴露于非生理性表面，促成血小板凝聚，结果是形成

血小板栓子、血小板数量减少和功能减弱。

适应征：适于明确诊断为血小板减少而导致出血倾向的病人。每次1人份，可根据化验结果多次使用。

5.在不影响收缩期血压和心排量的前提下，可将PEEP提高到8-12mbaro

心包填塞：

1.表现：心动过速、血压下降、奇脉、库斯毛尔征；左右心室充盈压平衡。

2.典型表现：原胸腔引流管网严重出血的病人突然停止出血；并且血压卜.降：胸部X线：心脏阴影增大

3.注意：有些局部出血即使少于100ml.也可引起心包填塞（加左房）：活动的胸腔引流管可以引起心包

填塞；后壁的局限性枳血常不加宽心影。

呼吸的管理：

1.呼吸机设置：

1）呼吸模式：一般为SIH+ASB+AUT0门ow、但对高气道压、肥胖、大体重者尽可能应用BIPAP。

2）各参数的调节:\T=体重（Kg）X7-8ml（ALI及COPD6-8ml）、f=12次/分、ASB：一•殷为6-8,FiO?

开始80%,病情平稳后据血气调至40%：

3）PEEP：3—5mmHg,肺水肿、胸引量多时6-8mmHg,ARDS上调至8-12mmHg,COPD为AUTOPEEP+2mmHg。

2.带呼吸机过程中的管理：

D定时气管内吸痰；

2）翻身叩背：

3）气道雾化和湿化；

4）观氯抚AHIX惭；

5）观察辄合及ABG情况。

3.延长呼吸机辅助指征：

1）严重肺动脉高压、呼吸循环不稳定

2）胸引多;

3）外科问题需再次手术处理：

4）低班血症（ALRARDS、COPD等）;

5）重症心功能衰竭：

6）全身状态差：心源性恶液质等。

4.开始呼吸机过渡指征：

1）患者神志清楚，肌力恢复:

2）近4小时未再使用镇静和呼吸抑制剂；

3）呼吸功能正常：

4）循环稳定，血压正常，肢体末梢温暖，无严重心律失常，尿量＞1ml/kg/h；

5）无活动性出血；

4）过渡中如循环波动或呼吸困难，停止过渡恢复机械通气，

5停机拔除气管插管指征：

1）过渡停机带T管后动脉血气正常：

2）患者神志清楚，肌力恢复：

3）患者呼吸平稳，频率小儿＜35次/分、成人＜25次/分，VT＞5ml/kg：

4）血流动力学稳定,不需用大量正性肌力药。

6.拔管后的管理

1）观察有无喉头水肿、音嘶，如有给予相应处理；

2）带管超过3d者，拔管前后预防喉头水肿：

2）定时体疗，鼓励患者咳痰、深呼吸。

3）观察呼吸频率、幅度、有无缺氧表现或血液动力学恶化。

7.喉头水肿的处理：

1）注意休息，减小刺激：

2）拔管前lh给予静脉注射地塞米松5Tolng：

3）副肾lmg+地米5mg+生理盐水20ml喷喉：

4）静脉注射地塞米松5Tomg；

5）呼吸困难及缺氧进行性加重，及时再次气管插管或气管切开,

8.低氧血症：

1）诊断：

临床症状：烦躁，呼吸加深加快心率增快，血压增高，紫绢

动脉血气：轻度低氧血症Pa0250'60nunHg

Jv

中度低氧血症laO23O49mmHg

.重度低氧血症Pa02（30mmHg

2）低氧的处理：

①术后低氧：呼吸机辅助时可加用PEEP,提高吸氧浓度；

②必要时给予肺复张（肺复张方法见后）；

③乳合改善后逐渐降低Fi（h至40—50%,在此基础上逐步降低PEEP；

⑤拔管后低氧：针对原因处理，确保呼吸道畅通，加强骡化、体疗、排痰：

⑥及时使用无创通气辅助：

⑦严密监测呼吸功能变化，必要时再次插管机械通气辅助；

9.肺复张

1）概念:指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实

现所有肺单位的复张。

2）.肺复张的三种方法：

①持续CPAP模式：

压力支持（PS）降至0cmll20,PEEP30-40cinll20,维持20s.

②双相气道正位通气（BIPAP）：

BIPAP高压与低压均设置为30-40cmlI20,维持20s：

③吸气保持：

先调整吸气压为PEEP30cmH20,将吸气保持键按住，持续20-30s»

3）肺复张治疗禁忌征：

①RM中止标准

AMAP<60mmHg或降低>20mmHg：

BSpO2<88%；

CHR>130or<60/min；

D出现新的心律失常或加市。

②RV相对禁忌症

A.肺囊性变，肺大泡；

B.肺空洞；

C.气压伤：

D.血流动力学不稳定；

E.肺病变不对称：

F.冠脉搭桥有乳内动脉者。

10.ARDS处理

DARDS诊断标准：

①急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；

②低氧血症：氧合指数PaO2/FiO2W3OO（ALD,Pa02/Fi02^200（＞\RDS）：

③胸部X线检查示双肺浸润阴影：

2）机械通气治疗：

①小潮气量（6〜8ml/kg）通气：

②合适PEEP：•般设为LIP+2cmH2O（考虑到过高的PEEP对气道压和循环的不利影响）：

③肺开放策略：肺复张间隔4小时一次，时间维持20—30秒，直至PaO2维持在60mmHg以上:

④长时间吸入高浓度氧可引起氧中毒.要限制FiO2,以便减少高氧肺损伤的可能：

⑤一般情况下100%吸入＜24h,80%＜48h,50—60%维持保证患者的氧供。

11.手术合并C0PD术后处理机械通气治疗

1）COPD诊断标准:

①以低氧及高碳酸血症为特征；

②气道阻力增加、呼气末气道陷闭和肺的弹性回缩力减弱，形成•定的内源性PEEPi：

③患者多已存在较长时间C02潴留,机体己逐渐适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等调节来维持正常或接近

正常pH

2）治疗：

①当感染和通气功能不全同时存在时采用有创通气迅速解决感染和严重通气不良问题，PaCO2的下降速度

不宜过快，允许性高碳酸血症；

②当感染一旦有效控制（肺部感染控制窗），通气不良构成主要原因时，及时拔除人工气道以避免其以后

可能引起的相关感染，改用无创机械通气继续解决呼吸肌衰竭或功能不全问题。

12.纤维支气管镜术后临床应用

1）适应征：

①保护性毛刷取标本；

②原因不明呼吸道出血；

③原因不明的呼吸道感染；

④疑有气管一肺肿瘤：

⑤原因不明的肺不张和阻塞性肺炎：

⑥原因不明的喉返神经麻痹者：

⑦经纤支镜行支气管肺泡潴洗治疗支气管-肺感染：

⑧经纤支镜置放气管支气管支架治疗手术或外伤后气管支气管狭窄或肿瘤阻塞；

⑨气管插管困难者，经纤支镜气管插管。

2）禁忌症：

①一般情况极差，体质极度虚弱者；

②急性上呼吸道感染或高热者：

③出凝血机制异常；

④支气管哮喘急性发作者；

⑤主动脉瘤患者；

⑥严重心功能不全、高血压、心绞痛或心律失常未控制者：

⑦肺功能严重损害，重度低氧血症者。

说明：当患者因呼吸道出现出血、或感染分泌物、或异物堵塞，急需清理气道时，在接受人工气道+机械

通气+麻醉状态，“禁忌症5、6条”可不考虑。

3）纤支镜检查并发症

1.插管过程中心跳骤停：

2.麻醉药物过敏或过量：

3.喉痉挛或喉头水肿；

4.严重的支气管痉挛；

5.气管、支气管粘膜出现水肿，充血：

6.插管过程中出现严重缺氧：

7.出血：

8.发热

4）纤支镜操作：

①操作准备：纤支镜消毒、机器调试光源影像、机器位置、连接吸引管道；

②麻醉：用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多

卡因15ml；

③体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位：

④操作配合：生理盐水冲洗，无菌石腊油擦拭，下镜，毛刷取样（无菌〉，吸引；

⑤送检标本：毛刷取样后先留取咽拭子，再涂破片送检。

13.NO治疗

1）适应症：

①先天性心脏病并发肺动脉高压和低氧血症；

②小儿RDS：

③心脏瓣膜病术后并发肺动脉高压及低氧血症：

④成人ARDS：

⑤复杂先心术后（Fontan.T-B、Rasteli）需降低肺血管阻力的患者；

⑥心脏术后右心功能不全，肺血管阻力增加导致低心排及低氧血症；

⑦急性肺损伤（ALI）o

2）NO吸入浓度：

5〜20ppm：

3）安全性监测指标：

①NO,浓度＜3ppm：

②高铁血红蛋白＜3%：

③血小板功能下降，注意监测凝血功能。

14.气道湿化

1）机械通气期间呼吸机使用：

①蒸储水持续湿化气道；

②带机超过24h或呼吸道感染高危者给予呼吸机雾化，Q4h〜Q12h；

2）拔管后超声雾化吸入，Q4h〜Q12h

3）雾化液配置.：

①生理盐水20ml+沐舒坦15-30mg+异丙托澳氨2.5ml

②0.45%氯化钠溶液常用于疲液多不易排出者。

4）常用湿化及雾化药物

药物剂型作用原理

蒸储水低渗液体，湿化痰液

生理盐水0.9%Nacl湿化痰液

高渗盐水3%Nacl排痰，促进粘膜消肿

低渗盐水0.45%Nacl用于痰液多不易排出（常用）

碳酸氢钠2-4%NaIlC03促进蛋白沉淀、粘痰液化

a-糜蛋白醐5mg+10mg生理盐水分解蛋白、抗炎、消肿

15.无创正压机械通气（NIPPV）

1）适应症：

①急性呼吸衰竭的早期应月，作为气管内插管前的补救：

②重症病人脱机的过渡手段；

③上气道病变为主，拔管后早期并发严重的声门下水肿及通气障碍：

④有足够好的意识状况来保护气道和配合治疗，分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；

⑤无严重酸碱失衡；血流动刀学稔定;能较好地保持面罩的密闭性；

⑥对以肺内渗出为主如左心功能不全或肺内侧枝及分流过大导致的渗出，经无创治疗效果不理想或恶化

应立即改为有创。

2）禁忌证及相对禁忌证：

①呼吸心跳骤停或严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定；

②误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍；

③顽固性气道痉挛或上呼吸道梗阻：

④以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症；

⑤严重腹胀病人；

⑥病情恶化或酸中毒加刺：

⑦无法配合NIPPV•者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者：

3）无创通气并发症

①气道分泌物增多导致气道阻力升高，引起通气量下降而导致的C02潴留；

②胃肠胀气，误吸

③受压区域皮肤的损伤（如面部挫伤、鼻充血）

④呼吸机管路中积水导致的呼出潮气量减少而引起的肺不张：

⑤口鼻腔干燥；

⑥气压伤

4）方法：

①加压鼻罩：

②加压面罩。

5）NIPPV呼吸模式及条件设置：

多用CPAP及BIPAP模式：

A：BIPAP

①适用于病情较重，配合不佳、自主呼吸功能差的患者以及有创无创序贯通气的早期通气模式；

②条件设置：

一般吸气正压（IPAP）为10—20mbar,呼气正压（EPAP）为5—10mbar,Rf：6—16次/分，Trigger：

2—3.5L/min（）

B：CPAP

①适用于病情较轻，神志清楚，配合佳、自主呼吸尚可的患者：

②条件设置：

一般压力支持(ASB)为8—20mbar,呼气末正压(PEEP)根据病人的耐受性为3-8mbar,Trigger

为2.5—4L/mino

6)NIPPV撤离:

①在CPAP模式下.逐步降低ASB至6—2.PEEP2-3,FI0240%：

②患者呼吸平稳，无呼吸急促及其他缺氧表现；

③复查血气各项指标均正常。

7)NIITV失败转为插管机械通气指证：

①患者出现严重有效循环血量不足伴休克；

②昏迷或伴有意识障碍，不能配合或接受无创通气的患者：

③呼吸道分泌物多且咳嗽无力、有窒息可能：

④在使用过程中如疗效不佳，缺氧或C02潴留加重；

⑤出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现：

⑥患者出现明显二四征、।呼吸道梗阻。

16.肺部感染

1)高危因素：

①术前：高龄、肥胖、糖尿病、吸烟史、结构性肺病、肺功能障碍、营养不良、重度贫血、大心脏、

心源性恶液质、心功能差、重度肺高压、长期使用抗生素、基础疾病多、住院时间长等。

②术中：手术转机时间长，出血多，大量输入血制品及术中意外。

③术后：肺功能不全及其他多脏器功能损害，气管插管机械通气时间长等。

4)处理：

①加强呼吸道管理：

A.加强雾化、体疗、体位引流、吸痰：

B.严格执行无菌操作，加强对气道、呼吸机管道的维护，避免交叉感染，注意床边隔离；

②抗生素：早期经验性用药，及时根据药敏结果合理的调整，如广谱抗生素使用时间长，需注意预防肠

道菌群失调与二重感染。

③细菌学监测：尽早送检痰培养、血培养，必要时留取尿、大便和各种导管送检。

17.气管切开：

1)气管切开的指征：

①预期带管时间＜10天，继续经口或经鼻气管插管：

②带管10〜21天，应每H评估是否行气管切开；

③预期带管时间＞21天，应行气管切开。

2)气管切开的优点：

①提供了更安全的人工气道：

②使上呼吸道，如口腔、口咽、喉一免受进一步损伤：

③降低化脓性口腔炎的发生率：

③降低气道阻力，减少死腔和呼吸功，因而更便于脱机；

④便于处理呼吸道分泌物：

⑤便于患者独立活动；

⑥无鼻饲可进食；

⑦改善病人的精神状态。

3）气管切开的注意事项：

①密切注意呼吸变化，有呼吸困难现象时，如呼吸急促、阻力增大、与喘鸣声等，应立即检查套管及呼

吸道内有无阻塞及压迫情况，并注意有无肺部及全身其他原因；

②注意创口及套管内有无比血，皮下有无气肿或血肿。如有出血现象，应仔细查找原因，及时治疗；

③翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱落发生呼吸困难.患者如有可能自行

拔除套管者.应设法固定其上肢.以免发生意外：

④创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁，按照无菌要求每日至少更换敷料二次，另随脏随换。注意检查

气管套管固定带是否合适，结扣是否牢固：

⑤气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱；

⑥术后如进食时呛咳，有食物从套管内喷出者，应及时杏找原因，必要时暂禁食或行鼻饲；

4）气管切开并发症：

①由于胸骨正中切口感染所致纵隔炎；

②口腔糜烂，粘膜出血；

③气管软化和狭窄：

④气管内山血（局部出血、无名动脉侵蚀破裂）；

⑤皮下气肿：

⑥气管、食管搂；

⑦慢性气管支气管炎：

⑧误吸；

⑨喉返神经损伤；

⑩气管套囊滑脱阻塞气道

18.呼吸道出血

1）高度怀疑真菌感染、抗真菌治疗（抢先治疗）；

2）适度冲洗引流、保证呼吸道通畅；

3）气道出血较多时，可一口两次给予气道冲洗，气道内可打入无菌蒸懒水20-30mh刺激患者咳嗽,

排出气道深部的血凝块：

4）可在气管内滴注立止血、凝血酶原、麻黄素或1：10000肾上腺素等，配合使用正压通气；

5）垂体加压素12u+5%葡萄糖201nlivbypump,2-5ml/h；

6）裸花紫珠片2atid口服：

7）必要时纤支镜诊治。

呼吸系统附表1：ARDS评分

i胸部X线片2.低氧血症3PEEP值4呼吸道顺应性

评分(PaO2/FiO2)(cmHsO)<ml/cmHiO）

0.无肺泡性肺水肿2300W5280

11/4肺野肺泡性肺水肿225-2996-860-79

22/4肺野肺泡性肺水肿175-2249-1140-59

33/4肺野肺泡性肺水肿100-17412-1420-39

4.全肺野肺泡性肺水肿<100>15达19

0分：无肺损伤：0.1—2.5分：轻中度肺损伤：>2.5分：重度肺损伤（ARDS）

表2临床肺部感染评分标准（CPIS）

CPIS分值02

气道分泌物少多多且脓性

胸片无浸润影散在（局限性浸润）弥漫性（或斑片状）浸润

体温“C36.5〜38.4C38.5-38.9c239.0或W36.0

外周血WBC4-11X10"A<4X10"/L或>11X10’儿1分+杆状核>50%

氧合指数>240或ARDS<240且无ARDS

气道吸取物培养到细菌一种或无>一种>一种+革兰染色发现相同细菌

注：CPIS26分时医院获得性肺炎（特别是VAP）存在可能性较大。

表3重症VAP的界定

主要标准次要标准

1.意识障碍1.过高热（339C）或体温不升（W36C）

2.感染性休克2.外周血WBC>11X1O7L,或带状核粒细胞》0.5X107L

3.肾功能损害：尿量V80ml/4b或3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧

原无肾功能损害者血肌醉升高

4.氧合指数（PaO2/FiO2）或师顺应4.收缩压V90nlmHg

性进行性下降，或气道阻力进行性5舒张压V60mmHg

升高而未发现北穆染性因素可以解释6.肝功能损宙（排除基础肝病和药物性损宙）

5.X线上肺部浸润48小时内>50%

符合1条主要标准或2条次要标准可诊断

表4疑似呼吸机相关性肺炎（VAP）处理的建议策略

临床情况处理策略理论依据

步骤1：初期评价吸取呼吸道分泌物进行定量培养耽误治疗或抗菌治疗选

临床怀疑（基于传统条款或（经气管支气管吸引，或经支气管择不合适的危险性超过

CPIS评分）镜采样）：立即开始抗菌治疗抗菌药物的过度使用

步骤4R-72小时再评估

a临床怀疑的VAP得到证实继续抗感染治疗（根据培养结抗菌治疗者结果好

（临床和/或微生物）果调整药物）

b临床诊断可能，培养结果无特别建议（通常继续抗感染选择性压力和不作抗菌

无意义（呼吸道标本培养治疗）治疗的风险均需考虑。培

菌落数低于VAP病原学诊养结果不能作为决策的唯

段判定值），无脓毒血症一依据，因为10%—40%

或休克存在假阴性

c定为肺外感染和（或）不能根据感染类型和培养结果，调抗菌治疗者结果好

解释的严重脓毒症和休克整抗菌治疗

dVAP临床诊断不像,同时培停止抗菌治疗对病人无害处；降低抗菌

养结果无意义（VAP可能性药物选择性压力

小）或其他诊断（非感染）

确立：无严重脓毒症或休克

中枢神经系统的并发症：

1.脑栓塞：

1）病因：血栓，气栓，脂肪栓、钙质、纤维素及黏液瘤馋残屑等都可能形成栓塞。

2）临床表现:暂时性的神经精神异常，偏摊,四肢抽搐、不可逆的昏迷乃至猝死。

3)CT:低密度梗塞区

2.缺血性脑病：

1)病因：低灌注压和低流量、转流时间过长、超灌、低温等

2)临床表现：苏醒延迟，暂时的诲妄，，抽搐或行为异常，运动、感觉及智力功能障碍，、嗜睡、昏

迷，撷痫发作

3)CT:中后期呈脑萎缩样改变

3.脑出血

1)病因：脑血管畸形，抗凝过量

2)临床表现：昏迷、清醒延迟、意识障碍、瞳扎不等大、光反射消失、偏瘫、剧烈头痛、恶心呕吐、

躁动不安及血压增高等

3)CT:高密度出血区

4.行髓神经功能受损

1)病因：深低温停循环时局部供血不足

2)临床表现：相应节段感觉运动功能障碍，严重者乃至截瘫

3.治疗：

3.1.适当镇静、减少氧耗：冰枕等

甲基强的松龙；术后即刻使用甲基强的松龙40mgi、，，1次即可。同时使用心R阻滞剂或【「R阻滞剂。

3.2.甘露醇：适用于转机时间长，怀疑有脑水肿存在的患者。25%的甘露醇2-4ml/kg,Q6h-8ho

3.3.溶栓：控制患者血压同术前，以防止维发脑出血。

中枢神经系统并发症：

2.治疗：

(1)对因治疗：气栓形成的患者早期行头低位：出血患者停止抗凝药物应用，积极止血脑血栓患者行扩

张脑血管及溶栓治疗。

(2)纠治脑水肿：脱水:甘露醉，速尿；维持轻度呼碱状态，高压氧治疗.：

(3)减低氧耗：脑部降温

(4)保证脑部轲供：维持循环桧定，枳极纠治低心排，保证有效血辄浓度，

(5)其他维持治疗：防止感突、减少误吸、加强营养支持、

消化系统的管理：

胃肠功能障碍

1.常见病因：

①术后应激；

②肠系膜缺血，由于低心排、腹部大动脉栓塞；

③使用损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林、糖皮质激素；

④抗凝药物，如潘生丁；

⑤抗生素导致肠道菌群失调：

⑥既往病史。

胃肠管理常规：

1、特别注意高龄、大手术、既往消化道出血病史、大量血制品输入及MODS等患者预防急性胃粘膜

病变、消化道出血；

2、术后常规使用奥美拉啜40mg静脉泵入qd或ql2h,防治上消化道出血；

3、有消化道疾病者可加用达喜1.0tid；

3、术后第一天常规加用培菲康28tid.麦滋林2包tid,以维持胃肠道菌群平衡、保护胃肠屏障、

预防VODS的启动；

4、肝功能不全者注意保持胃肠道通畅：

甘油灌肠剂110-220ml灌肠qd〜bid

便乃通1-2包bid~tid

乳果糖20mltid

四磨汤20mltid

舒丽启能0.2tid

生大黄5-10g泡服qd

消化道出血治疗：

1、禁食水、胃肠减压至出血停止；

2、洛赛克40mgIVQd-Q8h；

大出血者：洛赛克80mgIV后以8mg/h持续泵入*3天：

3^善宇0.ImgillQ8或25ug/h持续泵入*3天：

4、云南白药2#一天三次达喜L0一天三次；

5、温盐水反复灌洗胃腔：

6、凝血酶+温生理盐水胃灌保留：

7、必要时行急诊胃镜诊治。

肝功能的管理：

1、肝功能不全的诊断：

1）黄染及血清胆红素升高、转氨酶升高：

2）低蛋白血症：

3）凝血机制障碍。

2、急性肝功能衰竭的诊断：

1）出现血清胆红素进行性升高：

2）酶胆分离；

3）凝血的元显著延长伴出血倾向：

4）顽固性低蛋白血症；

5）低血糖；

6）肝肾综合症：

7）肝性脑病等。

3、处理：

1）禁止用有损肝脏的药物：

2）稳定循环、改善组织灌注：

3）纠正低氧血症；

4）供给足够热卡、补充维生素、纠正低蛋白血症：

5）护肝降黄：

①泰特1.2ivbypumpqd〜ql2h：

②思美泰1.0ivbypumpqd~ql2h；

③茵桅黄30mlivbypumpqd：

6）监测凝血机制、防治出血；

7）有出血倾向应补充纤维蛋白元或凝血酶元复合物；

8）防治肝性脑病：

9）必要时给予人工肝、血浆置换。

泌尿系统管理：

急性肾功能不全：

1.术后预防：

①

维持适当的心排血量，以保证肾脏灌注：

②

术前有肾动脉狭窄、＞60岁者应维持血压120T30/70-80minHg：

③

④避免使用有肾毒性药物：

⑤尽可能少用缩血管药物：

积极处理CPB后血红蛋白尿。

2.急性肾损伤（AKI）的诊断

①肌肝绝对值升高大于25mnol/L（0.3mg/d】）

②血肌酎较前升高大于50%：

③尿量小于0.5ml/kg/h,时间超过6小时

3.ARF的诊断：

尿少或无尿，对速尿反应差或无反应，速尿用量达5mg/kg；

尿肌肝/血肌好＜5；

尿渗透压/血渗透压（1.1：

尿比重＜1.010,血肌酊、尿素氮升高：

术后早期高钾提示肾功能不全。

4.急性肾功能损害处理：

①维持心输出量，保证肾潴注；

②控制出入量，量出为入：成人入量500ml+尿量/日：

③维持电解质、酸碱平衡：

④避免使用对肾功能有影响肾功能药物；

⑤根据肌酊清除率调整经肾代爆药物；

⑥必要时行CRRT（详见后）

5.肌酊清除率计算公式

肌酎清除率=Kg*（140-年龄）/72*血肌酎浓度（mg/dl）

女性：0.85*以上数值

肌酊：mg/dl=mmol/L4-88.4

血液净化（CBP）管理：

适应征：

1、液体过度负荷：如急性肺X肿;

2、急性肾功衰,特别心脏术后MODS：心衰，

3、严重的电解质紊乱、酸碱失衡；

4、乳酸性酸中素：高乳酸血症：

5、全身炎症反应综合征，Sepsis；

6、恶性高热

肾功能不全行CRRT指征:

1、尿量小于0.5ml/kg/h,对利尿剂反应差

2、852221110101人，每天上升911101。1

3、Cr^442mmol/L

4、K+N6.5mmol/L

5^Hco3-<15mmol/L

6、明显恶心，呕吐，烦躁，肺水肿或意识障福。

7、合并炎症反应综合征、Sepsis

CRRT基本操作：

1、血流速度120-180ml/min

2、置换液速度l-2L/h（肾替代治疗）

3-4L/h（Sepsis治疗）

3、透析液速度l-2L/h（高分解代谢、高钾血症）

4、脱水量：根据病情调整、

5、抗凝普通肝素300-600U/h低分子肝素200-400U/h

维持ABTT在60-80秒（如合并出血倾向，可减少抗凝剂量或不抗凝）

6、预充液1支肝素/2000m.生理盐水

7、定期冲管100m1/3060min

CRRT置管部位：

颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉（需长于20cm,使尖端可达膈总静脉）

置.换液配方：（应根据具体病情调整）

配方一：

0.9%NaCL2000ml=313mmol

5%NaHCO3175ml=105mmol

50%GS6ml=3.0g

IO%KCL.9mI=!2mmol.

注射用水800ml

钙与镁由另其它通道按比例给予

总液体量：2990ml

置换液离子浓度：

NaI39.8mmol/L

CLI04.7mmol/L

HC0335.1mmol/L

GS5.5mmol/L

K4.0mmol/L

附表肾前性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别诊断

项目肾前性急性肾衰急性肾小管坏死

尿比重>1.025<1.020

尿蛋白土〜++〜+++

尿渗透压（mOsm/L）>500-660330〜350

尿钠<20mmol/1.>40mmol

血尿素氮/血肌酊>20<10

尿尿素氮/血尿素氮>20<10

尿肌肝/血肌酊>40<20

肾衰指数（注）<1>2

漉过钠排泄分数（注）<1>2

注：肾衰指数=［尿钠（mmol/L）+（尿肌酊+血肌酊》mg/LX10］（应用利尿剂以前）

滤过钠排泄分数=〔（尿钠+血钠）（mmol/L）+（尿肌肝+血肌好）mg/LX10］

ARF的RIFLE评分系统

GFR标准尿量标准

危险（R）SCr为基线值1.5倍尿量V0.5ml/kg.hr持续6h

GFR下降＞25%

损伤（I）SCr为基线值2.0倍尿量V0.5ml/kg.hr持续12n

GFR下降＞50%

衰竭（F）SCr为基线值3.0倍或基线SCrN尿量V0.3ml/kg.hr持续24h

4mg/dl伴0.5mg/dl的急性升高;或无尿12h

GFR下降＞75%

丧失（L）持续的ARF=完全丧失肾脏功能＞4周

终末期肾脏病ESRD（E）ESRD>3月

营养治疗常规

总原则：

1、待血流动力学平稳及水、电解质、酸碱平稳，无未得到控制的严重高血糖等，无明显出血后即可给予,

一•股在术后24-48小时内开妗：

2、只要胃肠解剖及功能允许，首先选择肠内营养（EN）。胃肠道摄入热卡不足时应静脉补充（EN+PR）。胃

肠功能不允许时给予全静脉营养（TPN）0

静脉高营养的基本要求：

非蛋白热卡：成人25-35KCal/Kg/d：其中脂肪乳40%—50%,糖占40%—605糖浓度应在们10-23屹间：

1、葡萄糖：3.0-4.Og/kg/d,最少100g/d：

2、脂肪：L0T.5g/kg/d（肝功能损害者可选用中长链脂肪乳：力能）

长期应用静脉高营养时应注意监测血脂；

3、蛋白质:热氮比=100T50Kcal:1.0g（至少L2T.5g/Kg/d）

肝功能不全者注意补充支链氨基酸

肾功能不全者可先用肾必需氨基酸

4、电解质：钾30-40mmol/d,钠150mmol/d,钙2-5mmol/d,镁4-5mmol/d：

5、维生素及微量元素：

水溶性维生素1-2支/天

脂溶性维生素1-2支/天