外科基本技能图谱：脊柱外科打结课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：脊柱外科打结课件01ONE前言

前言作为一名在骨科病房工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“脊柱手术的每一针每一线，都是患者康复的‘安全锁’。”脊柱外科手术因其解剖结构复杂、神经血管密集，对手术操作的精细度要求极高——而“打结”这一看似基础的技能，往往是决定手术成败的关键环节。记得2021年参与一台腰椎爆裂骨折切开复位内固定术时，主刀医生在植入椎弓根钉后反复检查钛棒与螺钉的连接结，说了句：“这个结要是松了，患者术后可能出现内固定移位，二次手术风险就高了。”那一刻我才真正明白：脊柱外科的“结”，不是简单的“打个结”，而是关乎患者神经功能保留、脊柱稳定性甚至生命安全的“生命结”。这份课件的初衷，既是为了系统梳理脊柱外科打结的操作规范与护理配合要点，更是希望通过真实病例与临床经验的分享，让每一位参与脊柱手术的医护人员，都能从“会打结”进阶到“打安全结”。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我科收治了一位56岁的男性患者张某。他因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木3小时”入院，急诊CT提示L1椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管约1/2，脊髓受压；MRI显示脊髓水肿信号。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，术前VAS（视觉模拟评分）疼痛评分8分，双下肢肌力左3级、右4级，感觉平面位于脐下2横指。经多学科会诊，手术方案确定为“L1椎体爆裂骨折切开复位、椎弓根钉棒系统内固定、椎管减压植骨融合术”。术中关键步骤包括：椎弓根钉植入后钛棒与螺钉的锁定结、硬膜外引流管固定结、切口分层缝合结（包括深筋膜层、皮下组织层、皮肤层）。主刀医生特别强调：“椎弓根钉与钛棒的锁定结必须达到8Nm的扭矩，皮下缝合结间距不超过0.5cm，否则可能出现深部积血或切口裂开。”这台手术让我深刻意识到：脊柱外科的每一个结都有明确的“力学标准”与“解剖意义”，护理团队必须从术前准备到术后观察全程关注这些“结”的质量。03ONE护理评估

护理评估针对张某的病例，我们从术前、术中、术后三个阶段进行了系统评估：

术前评估身体状况：患者年龄56岁，虽无基础疾病，但因急性外伤导致脊柱稳定性破坏，存在脊髓损伤风险；术前血红蛋白135g/L（正常），凝血功能正常（PT12.3s，APTT32.1s），为术后切口愈合提供了基础条件。01手术相关因素：手术涉及椎管减压，存在脑脊液漏风险；内固定物为钛合金材料，需评估患者是否对金属过敏（否认过敏史）；术中需留置硬膜外引流管，需关注引流管固定结的可靠性。03心理状态：患者因突发外伤且双下肢麻木，表现出明显焦虑（SAS焦虑自评量表58分），反复询问“手术会不会瘫”“伤口会不会感染”，需重点进行心理干预。02

术中配合评估巡回护士需在手术开始前检查器械台的缝线种类（可吸收线Vicryl1-0用于深筋膜，慕丝线4-0用于皮下）、持针器与血管钳的咬合度（避免缝线切割）；洗手护士需熟悉术者打结习惯（本例主刀偏好“三重结”加固关键部位），及时传递合适的缝线长度（脊柱深部打结需留取5cm尾线，避免牵拉断裂）。

术后评估生命体征：术后2小时内每30分钟监测血压（125/80mmHg）、心率（78次/分）、血氧饱和度（98%），均平稳。切口与引流：切口敷料干燥，硬膜外引流管固定结无松动（用胶布“蝶形”加固），24小时引流量85ml（淡红色），符合预期。神经功能：术后6小时查体，双下肢肌力左4级、右5级，感觉平面降至耻骨联合水平，提示脊髓压迫缓解。疼痛评估：术后VAS评分4分（口服塞来昔布后降至2分），未出现因打结过紧导致的局部组织缺血性疼痛。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、内固定物刺激及切口缝合结张力有关（依据：术后VAS评分4分，患者主诉“翻身时伤口牵拉痛”）。有脑脊液漏的风险：与椎管减压操作、硬膜外引流管固定结不牢有关（依据：术中硬膜囊轻微损伤，引流管需持续低负压吸引）。焦虑：与担心手术效果及预后有关（依据：SAS评分58分，患者反复询问“结松了会不会再断”）。知识缺乏（特定）：缺乏脊柱术后体位管理、功能锻炼及打结相关注意事项的知识（依据：患者询问“能不能侧卧”“什么时候能弯腰”）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以结为纲，全程护航”的护理计划：1.目标：术后48小时内VAS评分≤3分，疼痛可控措施：超前镇痛：术前30分钟口服塞来昔布200mg，降低痛觉敏化；体位干预：指导患者轴线翻身（护士一手托肩、一手托臀，保持脊柱中立位），避免因体位不当牵拉切口缝合结；物理镇痛：术后24小时内切口冰敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻局部水肿与张力性疼痛；动态评估：每2小时询问疼痛感受，若评分＞3分，及时报告医生调整镇痛方案（本例未需追加药物）。

护理目标与措施2.目标：住院期间无脑脊液漏发生，引流管固定结稳固措施：引流管管理：硬膜外引流管采用“双结固定法”（先打外科结，再打半结加固），外接低负压吸引器（负压-50mmHg），避免因引流管牵拉导致固定结松脱；体位要求：术后24小时内取平卧位，头部抬高15，减少脑脊液向切口渗透；观察要点：若引流量突然增多（＞150ml/24h）、颜色变清亮，警惕脑脊液漏（本例引流量逐步减少至术后48小时拔管）。

护理目标与措施3.目标：3天内焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分措施：认知干预：用模型演示内固定结的结构（钛棒与螺钉的“锁定结”类似“螺丝帽拧紧”，不会轻易松动），结合既往成功病例（“上个月有位患者和您情况类似，现在已经能下地走路了”）；参与式护理：让患者观看切口缝合过程的示意图（深筋膜层的“连续锁边结”能均匀分散张力），解释“每个结都是医生检查过3遍才收尾的”；家属协同：指导家属陪伴时避免说“万一松了怎么办”等负面语言，多鼓励患者“今天肌力比昨天好多了”。

目标：出院前掌握体位、活动及打结相关注意事项措施：体位指导：用图片演示“正确翻身法”（屈膝屈髋，护士协助），强调“3个月内避免弯腰、扭腰，防止内固定结承受剪切力”；活动计划：术后3天开始直腿抬高训练（每日3组，每组10次，角度从30逐渐增加至60），避免因肌肉萎缩导致脊柱稳定性下降；打结相关提醒：告知患者“若切口出现红肿、渗液，可能是皮下缝合结感染，需立即就诊”；“术后6周复查X线，确认内固定结无松动”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理脊柱外科打结相关的并发症虽不常见，但一旦发生后果严重，需重点关注以下3类：1.切口感染（与皮下缝合结过紧或线结残留有关）观察：术后3-5天切口局部红肿、皮温升高，或出现“线结反应”（线结周围白色小脓疱）；护理：轻度感染时用碘伏消毒后覆盖无菌敷料，避免挤压；若形成脓肿，需在无菌操作下拆除1-2针缝线，引流脓液并送细菌培养（本例术后7天拆线，切口甲级愈合）。

内固定松动（与钛棒-螺钉锁定结扭矩不足有关）观察：患者术后出现腰背部疼痛加重、活动时“异响”，复查X线可见螺钉与钛棒间隙增宽；护理：一旦发现，立即指导患者绝对卧床，避免负重；协助医生评估是否需二次手术加固（本例术后6周X线显示内固定结无移位）。3.脑脊液漏（与硬膜外引流管固定结松脱或椎管缝合结不密有关）观察：引流量突然增多（＞200ml/24h）、颜色清亮，患者出现头痛（坐位加重、平卧缓解）；护理：立即通知医生，协助患取平卧位，头低脚高位（15）；停止负压吸引，改为常压引流；遵医嘱补充生理盐水（每日2000-2500ml），维持颅内压（本例未发生）。07ONE健康教育

健康教育健康教育需贯穿围术期，重点围绕“保护手术结”展开：术前：告知患者“术中医生会用特殊的‘锁定结’固定内植物，就像给骨折的脊柱上了‘保险栓’”；指导练习床上排便（避免术后因用力排便导致腹压升高，牵拉切口结）。术后：强调“轴线翻身”的重要性（用玩偶演示错误翻身导致的结松动风险）；解释引流管固定结的作用（“这个结松了，血和脑脊液积在伤口里会感染，所以您翻身时要护着引流管”）。出院前：

健康教育提醒“术后1个月、3个月、6个月必须复查X线，重点看内固定结的位置”；留下科室电话：“如果伤口有渗液、腰背痛突然加重，哪怕是半夜也要打电话！”发放“脊柱术后3个月活动指南”，标注“禁止动作”（如提重物、坐矮凳）；08ONE总结

总结回顾张某的护理过程，从术前评估到术后康复，“打结”始终是贯穿全程的关键词——它不仅是手术医生的操作重点，更是护理团队观察、干预的