急性上消化道大出血的病因诊断与鉴别诊断

急性上消化道大出血的病因诊断与鉴别诊断演讲人2026-01-08

引言：急性上消化道大出血的定义与临床意义01鉴别诊断：AUGIH病因间的核心鉴别点02病因诊断：AUGIH的常见病因与诊断路径03总结：AUGIH病因诊断与鉴别诊断的核心原则04目录

急性上消化道大出血的病因诊断与鉴别诊断01ONE引言：急性上消化道大出血的定义与临床意义

引言：急性上消化道大出血的定义与临床意义急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalHemorrhage，AUGIH）是临床常见的急危重症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等器官发生的急性出血，临床以呕血、黑便或血便为主要表现，常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，严重时可导致失血性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至死亡。据流行病学数据显示，其年发病率为（50-150）/10万，病死率约为6%-15%，高龄、合并基础疾病者病死率可高达30%以上。作为一名消化内科临床医师，我深刻体会到：面对AUGIH患者，每一分钟的诊断延迟都可能意味着生命的流逝，而精准的病因诊断与鉴别诊断是制定合理治疗方案、改善预后的核心环节。

引言：急性上消化道大出血的定义与临床意义AUGIH的诊疗需遵循“快速评估、病因明确、个体化治疗”的原则。在临床实践中，我们首先需通过病史采集、体格检查初步判断出血严重程度，再借助内镜、影像学等检查明确病因。然而，由于病因复杂（可涉及消化系统本身及全身性疾病）、临床表现不典型（如部分患者仅表现为头晕、乏力等非特异性症状），鉴别诊断常面临挑战。本文将结合最新指南与临床经验，系统阐述AUGIH的病因分类、诊断策略及鉴别要点，以期为临床工作者提供清晰的思路。02ONE病因诊断：AUGIH的常见病因与诊断路径

病因分类与流行病学特征AUGIH的病因繁多，但临床以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤等最为常见，约占所有病例的80%以上。根据病理生理机制，可将其分为非静脉曲张性出血（Non-varicealUpperGastrointestinalHemorrhage，NVUGIH）和静脉曲张性出血（VaricealUpperGastrointestinalHemorrhage，VUGIH）两大类，二者的治疗方案与预后差异显著，需首先鉴别。

病因分类与流行病学特征非静脉曲张性出血（NVUGIH）NVUGIB约占AUGIH的70%-80%，是临床最常见的出血类型。（1）消化性溃疡（PepticUlcer,PU）：是NVUGIH的首要病因，约占40%-60%，其中胃溃疡（GU）略多于十二指肠溃疡（DU）。溃疡出血的核心机制是溃疡侵蚀基底血管，根据血管直径不同，可分为：①动脉性出血（如胃左动脉、胃十二指肠动脉分支破裂）：表现为喷射状出血，危险性高；②静脉性出血：表现为渗血或活动性渗血；③毛细血管出血：表现为缓慢渗血。临床特点：多数患者有慢性周期性节律性腹痛病史（但部分溃疡（尤其是老年患者）可无腹痛症状），出血前常有上腹不适、烧灼感加重，出血后腹痛可暂时缓解（因血液中和胃酸）。诊断依赖急诊胃镜：可见圆形、椭圆形溃疡，基底覆白苔或血痂，周围黏膜充血水肿，活动性出血表现为“冒泡”、“渗血”或“射血”，Forrest分级常为Ⅰa-Ⅱb级（Ⅰa：动脉性喷血；Ⅰb：动脉性渗血；Ⅱa：可见裸露血管；Ⅱb：血凝块附着；Ⅲ：基底洁净）。

病因分类与流行病学特征非静脉曲张性出血（NVUGIH）（2）急性胃黏膜病变（AcuteGastricMucosalLesions,AGML）：又称“应激性溃疡”或“急性糜烂出血性胃炎”，约占NVUGIH的15%-20%。常见诱因包括：①严重应激：如大手术、严重创伤、烧伤、脓毒症、休克等；②药物损伤：非甾体抗炎药（NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬）、糖皮质激素、抗凝药（如华法林、利伐沙班）等，其中NSAIDs是独立危险因素，其机制通过抑制环氧合酶（COX）-1，减少前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障；③酒精、误服强酸强碱等。临床特点：出血前常有明确诱因，表现为呕血（多为咖啡色）、黑便，部分患者可伴腹胀、上腹隐痛。胃镜检查：可见胃黏膜多发性糜烂、出血点、或浅表溃疡，病变以胃体胃底为主，严重者可累及全胃，表现为“弥漫性出血性胃炎”。

病因分类与流行病学特征非静脉曲张性出血（NVUGIH）（3）上消化道肿瘤（UpperGastrointestinalNeoplasm）：包括食管癌、胃癌、贲门癌等，约占NVUGIH的5%-10%。肿瘤出血机制包括：肿瘤表面糜烂、溃疡形成，或肿瘤侵犯血管导致破裂。临床特点：多见于中老年患者，常伴进行性吞咽困难（食管癌）、上腹疼痛、消瘦、贫血等症状，部分患者可触及腹部包块。胃镜检查：可见菜花样、溃疡型或浸润型肿物，表面易出血、坏死，组织活检可明确病理类型（如腺癌、鳞癌等）。（4）Mallory-Weiss综合征（Mallory-WeissSyndrome,MWS）：即贲门黏膜撕裂综合征，约占NVUGIH的3%-5%。典型诱因包括剧烈呕吐、咳嗽、干呕、分娩等，导致贲门、食管连接处黏膜及黏膜下层纵向撕裂。临床特点：多见于青壮年，出血前有频繁呕吐史，呕血多为鲜红色，量可大可小，多数可自行止血，少数需内镜治疗。胃镜检查：可见贲门线状黏膜撕裂，长度多在0.5-4cm，边缘整齐，基底干净，活动性出血少见。

病因分类与流行病学特征非静脉曲张性出血（NVUGIH）（5）Dieulafoy病（DieulafoyLesion）：又称“杜氏病”，是一种罕见的血管畸形，占NVUGIH的1%-2%。病变多为胃体小弯侧（距贲门5cm以内）的恒径动脉（直径1-3mm）黏膜下畸形，因黏膜微小破损导致动脉破裂出血。临床特点：突发大量呕血，呈喷射状，可危及生命，出血前常无明显诱因。胃镜检查：病变表现为黏膜针尖样糜烂或微小溃疡，中央可见搏动性出血或血管突出，周围黏膜正常，易漏诊，需结合超声内镜或重复胃镜确诊。（6）其他少见病因：包括上消化道血管畸形（如动静脉畸形、毛细血管扩张症，多见于老年、慢性肾病患者）、胰源性出血（如急性胰腺炎合并假性动脉瘤破裂）、胆道出血（如肝胆结石、肿瘤感染导致胆道黏膜糜烂或血管破裂）等。

病因分类与流行病学特征静脉曲张性出血（VUGIH）VUGIB约占AUGIH的15%-20%，主要病因是肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂，少数为门静脉血栓、门静脉海绵样变性等非肝硬化性门脉高压引起。（1）食管胃底静脉曲张（EsophagogastricVarices,EGV）：是VUGIH的最常见病因，肝硬化患者中EGV发生率为30%-70%，其中约30%会发生出血。出血机制：门静脉高压导致侧支循环形成，食管胃底静脉曲张、扭曲，当门静脉压力>12mmHg（肝静脉压力梯度HVPG≥12mmHg）时，静脉壁张力增高，加上粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压升高等诱因，可导致静脉破裂。临床特点：多为突发大量呕血（鲜红色或暗红色）、黑便，易诱发失血性休克、肝性脑病，病死率高。胃镜检查：可见食管静脉曲张（EV）和/或胃静脉曲张（GV），EV表现为蛇形、串珠样隆起，表面呈蓝色，GV位于胃底或胃体，表现为结节状、团块状隆起；活动性出血表现为“喷血”、“渗血”或“血凝块附着”，可见“红色征”（红色征提示再出血风险高）。

病因分类与流行病学特征静脉曲张性出血（VUGIH）（2）门静脉高压性胃病（PortalHypertensiveGastropathy,PHG）：是肝硬化门静脉高压的另一表现，占VUGIH的5%-10%，表现为胃黏膜黏膜下血管扩张、扭曲，但破裂出血较少见。临床特点：多为少量至中等量出血，表现为黑便或呕咖啡样物，胃镜可见胃黏膜呈“蛇皮样”或“马赛克样”改变，表面可见点状出血。（3）其他少见静脉曲张性病因：如孤立性胃静脉曲张（脾静脉血栓导致）、异位静脉曲张（十二指肠、空肠等部位）等。

病因诊断的临床路径AUGIH的病因诊断需遵循“快速评估-紧急内镜-必要时进一步检查”的流程，强调“时间就是生命”。

病因诊断的临床路径初始评估：判断出血严重程度与生命体征稳定接诊患者后，立即启动“ABCDE”评估：-A（Airway，气道）：保持气道通畅，避免呕血误吸，意识障碍者需气管插管；-B（Breathing，呼吸）：监测呼吸频率、血氧饱和度，给予吸氧；-C（Circulation，循环）：立即建立静脉通路，快速补液（晶体液、胶体液），必要时输血（收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血红蛋白<70g/L或活动性出血者需输红细胞）；-D（Disability，意识）：评估格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，警惕肝性脑病；-E（Exposure，暴露）：全面查体，注意皮肤瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝硬化体征，腹部压痛、反跳痛等急腹症体征。

病因诊断的临床路径初始评估：判断出血严重程度与生命体征稳定同时，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血型交叉配血等检查，计算Rockall评分（用于评估再出血与死亡风险）和Blatchford评分（用于是否需内镜干预的预测）。

病因诊断的临床路径病史采集与体格检查：寻找病因线索-病史：重点询问有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤等基础疾病，用药史（NSAIDs、抗凝药、糖皮质激素等）、饮酒史、呕吐/剧烈咳嗽史，以及既往出血史。-体格检查：注意生命体征（血压、心率）、贫血貌（面色苍白、口唇发绀）、黄疸（皮肤巩膜黄染）、肝脾大（肝硬化）、腹部包块（肿瘤）、腹水（移动性浊音阳性）等。

病因诊断的临床路径急诊胃镜检查：病因诊断的“金标准”所有血流动力学稳定的AUGIH患者，应在入院后24小时内（最好<12小时）行急诊胃镜检查，其诊断准确率高达90%以上。检查前需充分准备：禁食8小时，备血，建立静脉通路，必要时行气管插管（意识障碍、误吸风险高者）。胃镜检查需按“从口腔到十二指肠降段”顺序观察，注意：-先观察食管、胃底有无静脉曲张、红色征；-再观察胃体、胃窦、十二指肠有无溃疡、肿瘤、黏膜病变；-对活动性出血，需明确出血部位、性质（Forrest分级或静脉曲张活动性出血分级）；-对可疑病变，需取活检（如肿瘤、黏膜病变）或标记出血点（便于后续治疗）。

病因诊断的临床路径辅助检查：胃镜阴性或可疑病例的补充若胃镜未发现明确出血灶（约占5%-10%），需进一步检查：-超声内镜（EUS）：可显示黏膜下病变（如Dieulafoy病、血管畸形）、肿瘤浸润深度，对胃镜阴性的出血诊断价值高；-血管造影（CTA/DSA）：适用于活动性出血（出血速率>0.5ml/min）者，可显示造影剂外溢（DSA直接征象）或血管畸形（CTA间接征象）；-胶囊内镜或小肠镜：适用于怀疑小肠出血者（如呕血后黑便，胃镜阴性）；-核素显像：适用于慢性、间歇性出血，敏感性高但特异性低。03ONE鉴别诊断：AUGIH病因间的核心鉴别点

鉴别诊断：AUGIH病因间的核心鉴别点AUGIH的病因鉴别是临床难点，需结合临床表现、内镜特征、实验室检查综合判断。以下重点阐述两大类（NVUGIBvsVUGIB）及常见病因间的鉴别。（一）非静脉曲张性出血（NVUGIB）与静脉曲张性出血（VUGIB）的鉴别这是AUGIH鉴别诊断的首要环节，直接决定治疗方向（如VUGIB需用生长抑素、特利加压素等降低门静脉压，NVUGIB需用PPI、内镜下止血等）。|鉴别要点|非静脉曲张性出血（NVUGIB）|静脉曲张性出血（VUGIB）||----------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|

鉴别诊断：AUGIH病因间的核心鉴别点0504020301|基础疾病|消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤等|肝硬化、门静脉血栓、非肝硬化性门脉高压等||临床表现|呕血多为咖啡色或暗红色（量大时鲜红），黑便为主，可伴上腹痛、反酸等|呕血多为鲜红色（量极大），易伴休克、肝性脑病，腹水常见||实验室检查|肝功能多正常，凝血功能正常（除非合并凝血障碍）|肝功能异常（ALT、AST升高，白蛋白降低），凝血功能异常（INR延长），血小板减少||胃镜特征|溃疡、肿瘤、黏膜撕裂等，无静脉曲张|食管胃底静脉曲张、红色征，活动性出血为“喷血”或“渗血”||治疗原则|抑酸（PPI）、内镜下止血（注射、钛夹等）、介入/手术|降低门静脉压（生长抑素、特利加压素）、内镜下套扎/硬化、TIPS等|

NVUGIB常见病因间的鉴别消化性溃疡vs急性胃黏膜病变（AGML）-病史：消化性溃疡多有慢性腹痛史，NSAIDs/阿司匹林服用史常见；AGML多有严重应激（手术、创伤）、大剂量NSAIDs/酒精等急性诱因。-临床表现：消化性溃疡出血前腹痛加重，出血后腹痛缓解；AGML多无明显腹痛，以呕血、黑便为主要表现。-胃镜：消化性溃疡可见典型圆形溃疡，基底有白苔/血痂；AGML可见多发性糜烂、出血点，弥漫性分布。

NVUGIB常见病因间的鉴别消化性溃疡vsMallory-Weiss综合征-诱因：消化性溃疡诱因不明确（与饮食、药物相关）；Mallory-Weiss综合征必有剧烈呕吐、干呕史。-出血特点：消化性溃疡出血量可大可小，反复发作；Mallory-Weiss综合征多为突发呕血，量中等，多数可自限。-胃镜：消化性溃疡位于胃/十二指肠；Mallory-Weiss病变位于贲门线，黏膜纵向撕裂。

NVUGIB常见病因间的鉴别上消化道肿瘤vsDieulafoy病030201-人群：肿瘤多见于中老年，伴消瘦、贫血；Dieulafoy病多见于中青年，无特定基础疾病。-临床表现：肿瘤多为慢性出血（黑便、贫血），少数可急性大出血；Dieulafoy病多为突发大呕血，易休克。-胃镜：肿瘤可见菜花/溃疡型肿物，活检阳性；Dieulafoy病可见黏膜针尖样破损，中央有搏动性血管，易漏诊，需超声内镜确诊。

VUGIB常见病因间的鉴别食管胃底静脉曲张破裂vs门静脉高压性胃病（PHG）-出血特点：静脉曲张破裂多为大量呕血，易休克；PHG多为少量黑便或呕咖啡样物，极少大出血。-胃镜：静脉曲张可见蛇形/串珠样隆起，红色征；PHG可见胃黏膜“蛇皮样”改变，点状出血。

VUGIB常见病因间的鉴别肝硬化性门静脉高压vs非肝硬化性门静脉高压-基础疾病：肝硬化性有慢性肝病史（肝炎、酗酒），肝功能异常；非肝硬化性（如门静脉血栓、脾静脉血栓）无慢性肝病，肝功能多正常，可有腹痛、脾大等。-超声/CT：肝硬化性肝脏缩小、结节状，脾大；非肝硬化性可见门静脉血栓、海绵样变性等直接征象。

需排除的非上消化道出血部分非上消化道出血的临床表现类似呕血、黑便，需注意鉴别：-鼻出血、咯血：鼻出血多从鼻腔流出，伴鼻塞、鼻痛；咯血多为鲜红色，混有泡沫，伴咳嗽、咳痰、胸痛。-下消化道出血：多表现为暗红色血便或鲜血便，伴腹痛、里急后重，结肠镜可确诊。-全身性疾病：如血液病（白血病、血小板减少）、过敏性紫癜等，可有全身出血倾向（瘀斑、牙龈出血），实验室检查（血常规、凝血功能）异常。04ONE总结：AUGIH病因诊断与鉴别诊断的核心原则

总结：AUGIH病因诊断与鉴别诊断的核心原则1急性