慢性病共病临床路径的长期照护保障机制

慢性病共病临床路径的长期照护保障机制演讲人2026-01-08

01慢性病共病临床路径的长期照护保障机制02慢性病共病临床路径的内涵与困境：长期照护的现实需求03长期照护保障机制的核心构成要素：构建整合型照护体系04实践挑战与优化策略：推动机制落地见效05总结与展望：以整合照护守护共病患者生命质量目录01ONE慢性病共病临床路径的长期照护保障机制02ONE慢性病共病临床路径的内涵与困境：长期照护的现实需求

慢性病共病的临床特征与照护挑战慢性病共病（Multimorbidity）是指患者同时患有两种或以上慢性疾病，其临床特征显著区别于单病种：病理机制复杂交互（如糖尿病与心血管病共享胰岛素抵抗通路）、治疗方案相互制约（如降压药与抗凝药出血风险叠加）、照护需求多维叠加（医疗、康复、心理、社会支持）。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据，我国60岁以上人群慢性病共病率达53.8%，75岁以上人群超70%，且呈现“患病数量多、疾病种类杂、健康需求杂”的特点。在临床实践中，共病患者常面临“三重困境”：一是临床路径碎片化，各科室单病种路径缺乏整合，如糖尿病患者合并肾病时，内分泌科与肾内科的治疗目标可能冲突；二是照护连续性不足，急性期治疗后社区与家庭照护衔接不畅，导致反复住院；三是个体化需求被忽视，高龄共病患者常伴随衰弱、认知障碍，标准路径难以覆盖其功能维持与生活质量提升需求。这些困境直接凸显了构建长期照护保障机制的紧迫性——唯有从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，才能实现共病管理的全程化、整合化与个性化。

临床路径在共病管理中的局限性传统临床路径多基于单病种设计，其标准化流程与共病患者的复杂性存在天然矛盾：1.路径刚性难以适应个体差异：如高血压合并骨关节炎患者，单病种路径推荐“运动降压”，但关节疼痛可能限制活动量，路径中未提供替代方案；2.多学科协作机制缺失：共病管理需内科、外科、康复科、营养科等多学科参与，但现行路径多以科室为单位分割，缺乏跨学科决策流程；3.长期照护环节断层：临床路径多聚焦住院期间治疗，对出院后的康复指导、用药监测、并发症预防等长期内容缺乏细化要求，导致“住院规范、出院失管”现象。我曾接诊一位82岁患者，患高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及糖尿病，住院期间各科室按单病种路径治疗，血糖控制平稳后出院，但未调整COPD长期吸入剂用法，1个月后因急性加重再次入院。这一案例深刻印证：若缺乏长期照护保障，临床路径的短期成效难以持续。03ONE长期照护保障机制的核心构成要素：构建整合型照护体系

政策与制度保障：顶层设计与法规支撑长期照护保障机制的有效运行需以政策为引领，重点解决“谁来保障、如何保障”的制度性问题：1.健全法律法规体系：应借鉴国际经验（如德国《长期照护保险法》、日本《介护保险法》），加快制定《长期照护保障条例》，明确共病患者的照护权利、政府责任、服务标准及资金来源；2.建立跨部门协同机制：由卫生健康、医保、民政、人社等部门联合组建“共病照护协调小组”，统筹医疗资源整合、支付政策衔接、养老服务衔接，避免“多头管理、效率低下”；3.完善服务标准规范：针对共病特点制定《慢性病共病长期照护服务指南》，明确分级照护标准（如轻度、中度、重度共病的照护内容与频次）、多学科团队职责分工、服务质量评价指标，确保照护服务同质化。

服务供给体系：居家-社区-机构整合照护长期照护需构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的整合型服务网络，满足共病患者在不同阶段的照护需求：

服务供给体系：居家-社区-机构整合照护居家照护：个性化服务包定制基于共病临床路径评估结果，为患者提供“医疗+生活+心理”组合服务包：-医疗照护：家庭医生团队定期上门监测vital体征、调整用药、提供伤口护理等，并通过远程医疗设备（如智能血压计、血糖仪）实现数据实时传输；-生活照护：培训照护者（家属或护工）协助患者完成进食、洗澡、服药等日常活动，预防跌倒、压疮等并发症；-心理支持：社工定期开展心理疏导，帮助患者应对共病带来的焦虑、抑郁情绪，提升治疗依从性。

服务供给体系：居家-社区-机构整合照护社区照护：资源整合与枢纽作用03-慢性病管理门诊：开设共病联合门诊，由全科医生、专科医生（如内分泌科、心内科）、药师、康复师共同坐诊，制定整合治疗方案；02-日间照料中心：为日间无人看管的患者提供康复训练、营养餐配送、社交活动等服务，缓解家庭照护压力；01社区卫生服务中心作为“连接枢纽”，需强化三项功能：04-转介服务：建立与上级医院、养老机构的双向转诊绿色通道，确保患者急性加重时能及时获得救治，稳定期后顺利回归社区。

服务供给体系：居家-社区-机构整合照护机构照护：专业能力与人文关怀并重对于重度共病、失能患者，护理院或康复医院需提供24小时专业照护：01-多学科团队查房：每日由医生、护士、康复师、营养师共同评估患者病情，动态调整临床路径与照护计划；02-功能维持训练：根据患者功能障碍类型，开展肢体功能训练、认知训练、吞咽功能训练等，延缓功能衰退；03-安宁疗护服务：对终末期共病患者，以缓解痛苦、维护尊严为目标，提供疼痛管理、心理慰藉、家属哀伤辅导等全人照护。04

支付保障体系：多元筹资与精准支付长期照护的高成本需建立可持续的支付机制，避免患者“因病致贫”：1.建立长期护理保险制度：目前我国49个长期护理保险试点地区已覆盖1.5亿人，未来需扩大试点范围，明确共病患者照护待遇（如重度失能患者每月照护费用报销比例不低于70%），并建立“筹资-支付-监管”动态调整机制；2.整合医保与医保衔接：将符合临床路径的长期照护项目（如居家医疗、康复训练）纳入医保支付范围，探索“按人头付费”“按疾病诊断相关组（DRG）付费”与长期护理保险的复合支付方式，激励医疗机构提供连续性服务；3.引入社会资本与慈善捐赠：鼓励商业保险公司开发长期照护险产品，引导企业、公益组织设立共病患者帮扶基金，形成“政府主导、社会参与”的多元筹资格局。

技术支撑体系：智慧化赋能照护质量提升信息技术是破解共病照护“碎片化”难题的关键工具：1.构建共病临床路径决策支持系统：基于电子健康档案（EHR）和临床指南，开发智能决策模块，输入患者病种、合并症、用药史等信息后，自动生成个体化临床路径与照护提醒，辅助家庭医生和照护者规范操作；2.推广远程监测与物联网（IoT）技术：通过可穿戴设备（如智能手环、动态血糖仪）实时监测患者生命体征，异常数据自动预警并同步至家庭医生终端，实现“早发现、早干预”；3.建立照护服务信息平台：整合社区卫生服务中心、护理院、家庭医生团队的资源信息，患者或家属可通过平台预约服务、查询照护记录、反馈需求，形成“需求-服务-反馈”闭环。

人才与队伍建设：专业能力与人文素养并重长期照护的核心竞争力在于人才，需构建“培养-使用-激励”全链条体系：1.加强院校教育与在职培训：在医学院校增设“老年医学与共病管理”专业方向，对在职医护人员开展共病临床路径、照护技能、沟通技巧等培训，要求社区医生掌握“5种以上慢性病综合管理”能力；2.培育照护专员队伍：借鉴“国际照护管理师（CareManager）”认证制度，培养具备医学、护理、社工、心理学知识的复合型照护专员，负责共病患者照护计划制定、团队协调、效果评估；3.提升照护者支持力度：通过“喘息服务”（短期托养照护）、照护技能培训讲座、照护者互助小组等方式，缓解家属照护压力，降低照护倦怠发生率。三、慢性病共病临床路径与长期照护保障机制的协同路径：从“单点突破”到“系统整合”

临床路径与照护服务的流程整合打破“临床治疗”与“长期照护”的壁垒，需将长期照护环节嵌入共病临床路径全周期：1.入院评估阶段：除常规病史采集外，增加共病负担评分（如CIRS-G量表）、功能状态评估（ADL/IADL量表）、社会支持评估，明确患者长期照护需求等级；2.住院治疗阶段：多学科团队共同制定包含“治疗-康复-出院准备”的整合路径，每日查房时评估照护计划执行情况，如糖尿病患者需同步进行足部护理（医疗）与穿鞋指导（康复）；3.出院过渡阶段：制定“过渡照护计划”，明确出院后7天、30天、90天的随访节点、监测指标、服务内容（如社区护士上门换药、家庭医生调整降压药），并通过信息化平台同步给社区和家属；

临床路径与照护服务的流程整合4.长期管理阶段：社区照护团队根据临床路径要求，定期监测患者病情变化（如心衰患者每日体重监测），及时反馈至上级医院调整治疗方案，形成“医院-社区-家庭”的动态管理闭环。

资源整合与共享机制1.医疗机构资源整合：推动二级以上医院设立“共病管理中心”，统筹协调内科、外科、康复科等资源，为基层医疗机构提供技术支持；建立“远程会诊-双向转诊-远程教学”协作网络，实现优质资源下沉；013.信息资源互通共享：建立区域级共病照护信息平台，整合患者电子病历、检查检验结果、照护记录、医保支付等信息，实现“一码通、信息通、服务通”，避免重复检查和信息孤岛。032.医疗与养老资源融合：在养老机构内设医务室或护理站，开通与周边医院的急诊绿色通道，实现“养老有医疗、看病有养老”；鼓励医院转型为“医养结合机构”，提供从急性治疗到长期照护的全周期服务；02

患者与家庭参与机制长期照护的成效取决于患者及家庭的主动参与，需构建“医患伙伴式”合作模式：1.个体化照护计划共同制定：医生、照护专员与患者及家属共同讨论，基于临床路径和患者偏好，确定照护目标（如“3个月内能独立行走100米”）和具体措施；2.照护技能培训与赋能：通过“情景模拟”“一对一实操”等方式，培训家属测量血压、胰岛素注射、压疮预防等技能，发放《共病家庭照护手册》，提升自我管理能力；3.患者互助社群建设：建立共病患者的线上或线下支持小组，分享照护经验、心理调适方法，增强患者对抗疾病的信心和社会归属感。04ONE实践挑战与优化策略：推动机制落地见效

当前面临的主要挑战1.资源分配不均：优质长期照护资源集中在大城市和三级医院，农村及偏远地区社区照护能力薄弱，难以满足共病患者需求；2.专业人才短缺：我国老年医学、康复医学、护理等专业人才缺口巨大，尤其缺乏具备共病管理能力的复合型人才；3.支付机制不完善：长期护理保险筹资水平有限，部分地区报销范围窄，导致部分患者无力承担长期照护费用；4.患者依从性低：共病患者需长期坚持多种药物治疗和生活方式干预，部分患者因症状改善或药物副作用而自行停药，影响照护效果。

系统性优化策略1.强化基层照护能力建设：加大对社区卫生服务中心的设备投入（如康复器材、远程监测设备），通过“上级医院派驻+本土化培养”提升基层医生共病管理能力，推动“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗落地；123.完善多元支付与保障机制：逐步提高长期护理保险筹资标准，将更多共病照护项目（如家庭病床、康复训练）纳入支付范围，探索“长期护理保险+商业健康险+社会救助”的多层次保障体系；32.创新人才培养模式：实施“共病照护人才专项计划”，鼓励医护人员参加老年医学、康复治疗等专业进修，对在社区、养老机构从事长期照护的人员给予岗位补贴和职业发展通道；

系统性优化策略4.提升患者健康管理能力：通过“健康科普讲座”“个体化行为干预”等方式，帮助患者及家属理解共病管理的长期性和重要性，利用APP、智能提醒工具等提升用药依从性，建立“患者-家庭-医疗团队”的协同管理网络。05ONE总结与展望：以整合照护守护共病患者生命质量

总结与展望：以整合照护守护共病患者生命质量慢性病共病临床路径的长期照护保障机制，本质上是一场从“碎片化治疗”到“整合性照护”的深刻变革，其核心在于“以患者需求为中心”，通过政策引导、服务整合、技术赋能、多方协同，构建覆盖“预防-治疗-康复-安宁疗护”全生命周期的照护体系。这一机制的建立，不仅需要医疗机构的主动作为，更需要政府、社会、家庭、患者的共同参与——唯有形成“政