规范病案审核制度

PAGE规范病案审核制度一、总则（一）目的为加强病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范病案审核工作流程，确保病案资料的完整性、准确性、规范性和合法性，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病案管理的部门、科室及工作人员，包括临床科室、医技科室、病案室等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保病案审核工作合法合规。2.客观公正原则：审核人员应秉持客观、公正的态度，依据标准对病案进行审核，不受任何部门或个人的干扰。3.全面准确原则：对病案的各个环节和内容进行全面审核，确保病案信息准确无误，真实反映患者的诊疗过程。4.及时高效原则：在规定时间内完成病案审核工作，避免因审核延误影响患者后续治疗及医疗统计等工作。二、审核职责分工（一）临床科室职责1.负责本科室出院病案的自查自纠工作，确保病案书写符合要求，资料完整准确。2.在患者出院后规定时间内将病案整理、装订成册，提交至病案室。3.配合病案室及相关部门对病案审核中发现的问题进行核实、整改。（二）医技科室职责1.确保本科室出具的检查、检验报告准确无误，并及时归入病案。2.对涉及本科室的病案内容进行审核，如发现问题及时与临床科室沟通解决。（三）病案室职责1.负责病案的集中审核工作，制定审核计划，组织审核人员按照标准对病案进行全面审查。2.建立病案审核记录档案，详细记录审核过程中发现的问题及处理情况。3.定期对病案审核情况进行总结分析，向相关部门反馈存在的问题及改进建议。4.负责与临床科室、医技科室协调沟通，跟踪病案整改情况。（四）质量管理部门职责1.对病案审核制度的执行情况进行监督检查，确保审核工作规范开展。2.将病案质量纳入医疗质量管理体系，对审核结果进行分析评估，与科室绩效考核挂钩。3.定期组织召开病案质量分析会议，研究解决病案审核中存在的共性问题，持续改进病案质量。三、审核内容与标准（一）完整性审核1.病案资料应包含患者基本信息、住院病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录、出院小结等必备内容，缺一不可。2.各项记录应按规定的格式和顺序排列，页码编号连续，无缺页、漏页现象。（二）准确性审核1.患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、身份证号码等，与实际情况相符。2.诊断信息明确，主要诊断与次要诊断选择正确，诊断依据充分，符合疾病诊断标准。3.治疗措施合理有效，医嘱内容准确规范，用药合理，手术操作记录详细准确，与病程记录及医嘱一致。4.检查检验结果与报告一致，数据准确可靠，报告及时归入病案。（三）规范性审核1.病案书写应符合《病历书写基本规范》等相关行业标准，使用规范的医学术语、中文和标点符号。2.病程记录应及时、准确、完整，体现病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等，有医师签名及日期。3.护理记录应客观、真实、准确、及时，能反映患者护理情况及病情变化。4.手术记录应详细描述手术过程、术中发现及处理情况，有手术医师签名。（四）合法性审核1.病案内容应真实反映患者的诊疗过程，无伪造、篡改、隐匿等违法行为。2.医疗行为符合法律法规及医疗规范要求，医师资质合法有效，诊疗操作符合规定流程。四、审核流程（一）临床科室自查临床科室在患者出院后，由科室主任或护士长组织本科室医师、护士对出院病案进行自查。重点检查病案书写的完整性、准确性、规范性，发现问题及时整改，并在自查记录上签字确认。自查合格后，在规定时间内将病案提交至病案室。（二）病案室初审病案室收到临床科室提交的病案后，安排专人进行初审。初审人员按照审核内容与标准，对病案的完整性、准确性等方面进行初步审查。对于初审中发现的问题，能当场指出并要求临床科室立即整改的，通知临床科室及时处理；对于较复杂或需要进一步核实的问题，做好记录，标注在病案上，并将病案返回临床科室进行补充或修正。（三）临床科室整改临床科室接到病案室反馈的问题后，应及时组织相关人员对病案进行整改。整改完成后，再次提交至病案室。整改过程中，临床科室应详细记录整改情况及原因，以便病案室复查。（四）病案室终审病案室对整改后的病案进行终审。终审人员按照审核标准进行全面、细致的审查，确保病案质量符合要求。终审通过的病案，审核人员在病案首页审核栏签字确认；对于终审仍存在问题的病案，再次返回临床科室继续整改，直至审核合格为止。（五）审核结果反馈病案室定期将审核结果以书面形式反馈给临床科室及相关部门。对于存在问题较多的科室，组织召开专题会议，分析原因，提出改进措施。同时，将病案审核结果纳入科室绩效考核指标体系，与科室及个人绩效挂钩。五、审核记录与档案管理（一）审核记录审核人员在审核过程中应详细记录病案存在的问题、审核时间、审核人签名等信息。审核记录应清晰、准确、完整，便于追溯和查询。记录方式可采用纸质表格或电子文档形式，建立审核记录台账。（二）档案管理1.病案审核档案由病案室负责统一管理。审核档案应包括审核记录、整改记录、审核结果反馈等相关资料。2.审核档案应按照年度、科室等进行分类整理，妥善保存。保存期限应符合国家相关规定，以便日后查阅和统计分析。3.建立档案查阅制度，严格限定查阅范围和权限。因工作需要查阅审核档案的，应履行相应的审批手续，并做好查阅登记。六、培训与考核（一）培训1.定期组织病案审核相关知识培训，培训对象包括临床医师、护士、病案管理人员及其他参与病案管理工作的人员。2.培训内容涵盖法律法规、行业标准、病案书写规范、审核流程与方法等方面。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式。3.通过培训，提高工作人员对病案审核工作的认识，增强其业务能力和责任意识，确保审核工作质量。（二）考核1.建立病案审核工作考核机制，对临床科室、医技科室及病案管理人员的病案审核工作进行考核评价。2.考核指标包括病案审核合格率、问题整改及时率、审核记录完整性等。考核方式可采用定期检查、不定期抽查、科室自评与互评相结合等方式。3.对考核结果优秀的科室和个人进行表彰奖励，对不达标的科室和个人进行督促整改，并将考核结果与绩效挂钩，激励工作人员积极参与病案审核工作，提高病案质量。七、监督与检查（一）内部监督1.质量管理部门定期对病案审核制度的执行情况进行内部监督检查，重点检查审核流程是否规范、审核标准是否落实、审核记录是否完整等。2.对监督检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求责任部门限期整改，并跟踪整改落实情况。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）