医院护理文书填写标准与示范

医院护理文书填写标准与示范护理文书作为医疗文书体系的核心组成，既是护理工作过程的客观记录，也是临床诊疗连续性的信息载体、医疗纠纷举证的法律依据。规范填写护理文书，对保障护理质量、优化医护协作、防范法律风险具有关键作用。本文结合临床实践与行业规范，梳理常见护理文书的填写标准，并通过示范案例解析实操要点，助力护理人员提升文书书写的准确性与规范性。一、护理文书的核心分类与填写原则（一）文书分类临床常用护理文书涵盖体温单、医嘱单（执行单）、护理记录单（含一般患者护理记录、危重患者护理记录）、护理评估单（入院/出院/围手术期评估等）四大类，各类文书在数据记录、病情描述、医疗指令执行等维度承担不同功能。（二）填写原则1.准确性：数据、症状描述需与患者实际情况一致，避免主观推断（如“患者腹痛缓解”应记录为“患者诉腹痛评分从6分降至3分，可耐受”）。2.及时性：操作完成后即刻记录，抢救、特殊用药等关键事件需精确到分钟（如“20:15患者突发室颤，予电除颤200J一次，20:17恢复窦性心律”）。3.完整性：文书要素（时间、措施、效果、签名）缺一不可，护理交接班需体现“交、接”双方责任（如“白班护士李XX交：患者今日输液顺利，夜间需关注切口渗血；夜班护士王XX接：确认，将加强巡视”）。4.规范性：术语使用《护理学基本术语》《医疗护理文件书写规范》中的标准表述，避免方言、简称（如“心衰”应写“心力衰竭”，“发烧”写“发热”）。二、各类护理文书的填写标准与示范（一）体温单1.填写标准体温/脉搏/呼吸：体温以腋温（×）、口温（●）、肛温（○）标记，相邻两次体温连线；脉搏以红点标记，心率异常时（如房颤）需在脉率旁标注“AF”；呼吸数在“呼吸”栏以阿拉伯数字填写，不足1分钟的呼吸需记录实际时长（如“呼吸25次/40s”）。出入量/体重：24小时总入量（包括输液、口服、鼻饲等）于“总入量”栏填写，出量（尿、便、引流等）同理；体重精确到小数点后一位，卧床患者无法测量时标注“卧床”。日期/时间：楣栏日期需与住院天数对应，“住院日数”从入院当日计为“1”，手术日以“※”标记在日期栏下方。2.示范案例患者男性，56岁，入院第3天（手术日为入院第2天），腋温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，24小时入量1800ml（输液1200ml+口服600ml），出量1500ml（尿1400ml+便100ml），体重65.5kg。体温栏：第3天对应行，腋温“×”标记在36.8℃刻度，与前次体温（37.0℃）连线；脉搏栏：红点标记78次/分，无心率异常；呼吸栏：填写“20”；出入量栏：总入量“1800”，总出量“1500”；体重栏：填写“65.5”；日期栏下方：第2天（手术日）标注“※”。（二）医嘱单（执行单）1.填写标准长期医嘱：医生下达后，护士核对无误后在“执行时间”栏填写首次执行时间（如“____08:30”），后续执行仅需签名（如“李XX”），停止医嘱需记录停止时间并签名。临时医嘱：“st”（立即）、“sos”（必要时）等时效类医嘱需在规定时间内执行并记录执行时间、执行者；药物医嘱需注明剂量、用法（如“NS100ml+奥美拉唑40mgivgttst”），血标本采集需标注“已采集”。2.示范案例长期医嘱：医嘱内容：一级护理，q8h测BP、P、R；执行时间：____09:00（首次），后续执行签名“王XX”（每日8:00、16:00、24:00执行后签名）；停止时间：____10:00（医生下达停止医嘱后，护士记录并签名“张XX”）。临时医嘱：医嘱内容：血常规+CRP急查；执行时间：____09:15（采集标本后记录），执行者“李XX”，标注“已采集”。（三）护理记录单（以PIO格式为例）1.填写标准P（问题/护理诊断）：基于患者病情或护理需求提炼，如“切口疼痛（VAS评分5分）”“活动受限（因术后卧床）”。I（措施）：记录护理操作、健康指导等，需体现针对性（如“遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服”“协助患者翻身拍背q2h，指导有效咳嗽”）。O（效果/评价）：客观描述症状变化、指标改善（如“30分钟后患者诉疼痛评分降至2分，可安静休息”“患者咳出黄色黏痰约5ml，呼吸音较前清晰”）。2.示范案例患者女性，45岁，胆囊切除术后6小时，护理记录如下：时间：____14:00P：切口疼痛（VAS评分5分），排尿困难（术后未排尿）I：①遵医嘱予盐酸曲马多50mgimst；②协助患者取屈膝仰卧位，热敷下腹部，指导放松排尿O：①14:30患者诉疼痛评分降至2分，可耐受；②15:00患者自行排尿约300ml，无不适（四）护理评估单（入院评估）1.填写标准基本信息：姓名、性别、年龄、过敏史（需注明过敏原及反应，如“青霉素，皮疹伴瘙痒”）、入院方式（步行/平车/轮椅）。健康史：既往史（如“高血压5年，规律服用氨氯地平5mgqd”）、现病史（如“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”）、家族史（如“父亲患糖尿病”）。身体评估：皮肤（“全身皮肤无黄染，切口处敷料干燥”）、循环（“心率72次/分，律齐，BP130/85mmHg”）、呼吸（“呼吸18次/分，双肺呼吸音清”）等。心理社会评估：情绪状态（“焦虑，担心手术效果”）、家庭支持（“配偶陪同，可提供照护”）。2.示范案例患者张某，男，62岁，入院评估：过敏史：“磺胺类药物，服药后出现皮疹、胸闷”；现病史：“左侧肢体乏力伴言语不清2小时，急诊头颅CT示脑梗死”；身体评估：“左侧肢体肌力3级，右侧5级；BP150/90mmHg，心率80次/分，律齐”；心理社会：“情绪紧张，家属（儿子）在场，对康复期望较高”。三、常见填写问题与优化建议（一）典型问题1.时间逻辑冲突：医嘱执行时间（如“08:00”）与护理记录中操作时间（如“08:15”）矛盾，未体现操作的时效性。2.主观描述泛化：如“患者情况良好”未量化（改为“患者生命体征平稳，可自主进食半量，活动时无胸闷”）。3.签名不规范：代签、漏签，或签名与资质不符（如实习护士未标注“（实习）”）。4.数据错误：出入量计算错误（如输液250ml+口服300ml，总入量误写为“500ml”）。（二）优化建议1.分层培训：新护士侧重“标准术语+案例模仿”，资深护士强化“风险点识别（如纠纷高风险记录）”。2.质控闭环：设立“三级质控”（责任护士自查、护士长抽查、护理部督查），对问题文书“反馈-整改-复核”。3.信息化赋能：使用护理文书系统，自动校验时间逻辑（如医嘱执行后15分