老年人跌倒风险评估告知书模板

老年人跌倒风险评估告知书模板一、评估目的老年人跌倒可能导致骨折、颅脑损伤等严重后果，甚至危及生命。本评估旨在系统识别您（或您照护的老人）存在的跌倒相关风险因素，为制定个性化的预防与干预方案提供依据，最大程度降低跌倒发生的可能性，保障老年人的安全与生活质量。二、评估内容（一）个人基本信息1.姓名：__________2.性别：□男□女3.年龄：________岁4.居住方式：□独居□与家人同住□养老机构□其他（请注明）__________5.家属/照护者联系人：__________联系地址：__________（二）健康状况评估1.既往病史请勾选或补充说明老人是否患有以下疾病（可多选或补充）：□高血压□糖尿病□帕金森病□脑卒中（中风）□骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）□认知障碍（如痴呆、谵妄）□视力障碍（如白内障、青光眼）□听力障碍□其他（请注明）：__________2.用药情况是否长期服用以下类型药物（可多选或补充）：□降压药□降糖药□镇静催眠药（如安眠药）□抗精神病药□利尿剂□其他可能影响平衡/意识的药物（请注明）：__________*注：部分药物可能导致头晕、乏力、步态不稳等，需关注服药后的反应。*3.身体功能状态步态与平衡：□正常行走（无需辅助）□需拄拐/助行器□需他人搀扶□行走时易摇晃/拖地上下楼梯能力：□自如□需扶扶手□困难（需他人协助或无法独立完成）肌力情况：□肢体力量正常□肢体无力（如单侧/双侧肢体乏力）□关节活动受限（如弯腰、起身困难）视力/听力：□视力清晰（或矫正后清晰）□视物模糊/重影□听力正常□听力下降（需大声说话/借助辅助设备）（三）生活环境评估1.居家布局与设施地面情况：□平整干燥□有门槛/台阶（请注明位置：________）□地面滑腻（如瓷砖未防滑）□杂物堆积（如电线、鞋盒等障碍物）光线条件：□充足（白天/夜间均无昏暗区域）□夜间昏暗（如走廊、卫生间无夜灯）□部分区域光线差（请注明：________）卫生间/浴室：□有防滑垫□有扶手（马桶旁/淋浴区）□有紧急呼叫装置□无防护措施（请说明：________）楼梯/台阶：□有扶手（双侧/单侧）□无扶手□台阶高度/宽度不规范（请注明：________）家具与通道：□家具摆放合理（通道宽敞）□家具阻碍通道（如沙发、柜子挡路）□床/马桶高度合适（起身无困难）□床/马桶过高/过低（请注明：________）（四）行为习惯与活动能力1.日常活动特点活动范围：□主要在室内□常外出（如散步、购物）□需独自完成家务（如拖地、登高取物）危险行为：□经常弯腰捡物/搬重物□频繁登高（如爬梯子取物）□洗澡/如厕时锁门（无人协助）□其他危险行为（请注明：________）2.穿着与鞋具鞋具：□防滑鞋（鞋底纹路清晰）□普通布鞋/皮鞋（鞋底光滑）□拖鞋（易滑倒）衣物：□宽松过长（易绊倒）□合身舒适□其他（请注明：________）3.活动时间与状态起夜频率：□无起夜□1-2次/晚□≥3次/晚活动时状态：□常感疲劳/头晕后活动□空腹时活动（如晨起未进食）□情绪激动时活动□其他（请注明：________）三、评估流程1.实施主体：由医护人员、养老服务评估员或经培训的照护人员完成评估。2.评估方式：结合现场观察（如行走、起身动作）、老人/家属访谈、环境实地查看进行。3.评估周期：首次评估：为老人建立跌倒风险档案时完成；定期复评：每______个月/年进行一次（建议至少每年一次，或老人健康状况、生活环境发生变化时及时复评）。四、风险评估结果与说明根据上述评估内容，综合判定跌倒风险等级为：□低风险（风险因素少，日常活动较安全）□中风险（存在一定风险因素，需关注并调整）□高风险（存在较多/严重风险因素，跌倒可能性大，需立即干预）风险说明（以高风险为例，中/低风险可参考调整）：若为高风险，可能存在以下情况：患有影响平衡的疾病（如帕金森、脑卒中后遗症）、服用易致头晕的药物、步态不稳需辅助器具、居家环境存在多处隐患（如地面滑、无扶手）、日常活动中常有危险行为等。五、干预建议（一）健康管理1.定期体检：建议每______个月进行一次健康检查，重点关注血压、血糖、骨密度、肌力等指标。2.用药管理：遵医嘱按时服药，避免自行增减药量；若服药后出现头晕、乏力等不适，及时告知医生调整方案。3.康复训练：在专业人员指导下进行平衡训练（如太极拳、坐站练习）、肌力训练（如抬腿、握力练习），改善肢体功能。（二）环境改造1.地面与通道：清理杂物，保持地面干燥；在光滑地面（如瓷砖）铺设防滑垫；拆除不必要的门槛，或加装防滑条。2.光线优化：在走廊、卫生间、床头安装夜灯（光线柔和，避免刺眼）；检查并更换昏暗的灯具。3.安全防护：在马桶旁、淋浴区加装防滑扶手（建议高度80-90cm）；浴室放置防滑凳，避免长时间站立；床旁可放置扶手，辅助起身。（三）行为指导1.活动规范：避免在疲劳、空腹、情绪激动时独自活动；起身、站立、转身时放慢速度，遵循“三步起身法”（平躺→侧卧→坐起→床边坐30秒→站立）；减少弯腰搬重物、登高取物等行为，必要时请他人协助。2.穿着建议：选择合脚、防滑的鞋子（避免穿拖鞋、高跟鞋）；衣物以合身、不拖地为宜，避免宽松过长的裤腿、裙摆。（四）照护支持1.家属陪伴：建议高风险老人外出、洗澡、如厕时由家属/照护者陪同；夜间起夜可安排专人协助或安装感应灯。2.专业照护：若老人认知障碍或行动不便，可聘请专业照护人员，或申请社区居家养老服务（如助浴、助行）。六、注意事项1.请您（或照护者）如实填写/反馈老人的健康、环境、行为等信息，评估结果将作为预防跌倒的重要参考，但需结合实际情况动态调整。2.若老人近期发生跌倒、突发头晕/乏力等症状，或居家环境有重大变化（如重新装修），请及时联系评估人员进行复评。3.跌倒预防是长期过程，需家属、照护者与老人共同重视，持续落实干预措施。七、声明与确认本人（家属/照护者）已了解本次跌倒风险评估的内容、结果及干预建议，将积极配合落实相关措施，保障老人的安全。家属/照护者签字：____