肾内科2025年VTE考核试题附答案

肾内科2025年VTE考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肾内科住院患者中，以下哪项是静脉血栓栓塞症（VTE）最主要的独立危险因素？A.年龄＞60岁B.血清白蛋白＜30g/LC.维持性血液透析超过3个月D.合并高血压病答案：C（维持性血液透析患者因血管内皮损伤、凝血/抗凝失衡及长期卧床等因素，VTE风险较普通人群高3-5倍，是肾内科特异性高危因素）2.慢性肾脏病（CKD）3期患者（eGFR30-59ml/min）发生VTE时，新型口服抗凝药（NOACs）的使用原则是？A.所有NOACs均可按常规剂量使用B.达比加群需减量，利伐沙班禁用C.阿哌沙班无需调整剂量D.需根据具体药物的CKD分期推荐调整剂量答案：D（2023年KDIGO指南指出，NOACs在CKD患者中的使用需个体化，如利伐沙班在eGFR15-49ml/min时剂量减半，达比加群在eGFR30-49ml/min时推荐110mgbid）3.腹膜透析患者发生VTE的机制不包括？A.腹内压增高导致下肢静脉回流受阻B.透析液中葡萄糖吸收引起高凝状态C.长期卧床导致血流缓慢D.腹膜炎症反应激活凝血系统答案：B（腹膜透析液葡萄糖吸收主要影响血糖代谢，与高凝状态无直接关联；腹压增高、卧床及腹膜炎症是主要机制）4.肾内科患者VTE风险评估首选工具是？A.Caprini评分B.Padua评分C.Khorana评分D.改良的Wells评分答案：B（Padua评分针对内科住院患者设计，包含脱水、肾病综合征等肾内科特异性指标，更适用于该人群）5.血液透析患者发生急性下肢深静脉血栓（DVT）时，初始抗凝治疗首选？A.华法林（INR目标2.0-3.0）B.普通肝素（根据APTT调整剂量）C.低分子肝素（按体重0.1ml/10kg，透析中追加）D.磺达肝癸钠（固定剂量2.5mgqd）答案：C（低分子肝素抗凝效果稳定，受透析影响小，无需常规监测APTT，是血液透析患者初始抗凝的首选）6.以下哪项指标提示肾内科患者VTE出血风险显著升高？A.血小板计数150×10⁹/LB.血清肌酐220μmol/L（CKD3期）C.HAS-BLED评分≥3分D.D-二聚体＞5μg/ml答案：C（HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险，需谨慎抗凝；CKD本身是出血风险因素，但需结合其他指标综合判断）7.肾病综合征患者VTE预防的关键在于？A.严格控制蛋白尿（尿蛋白＜1g/d）B.纠正低白蛋白血症（白蛋白＞30g/L）C.长期口服阿司匹林（100mgqd）D.评估血栓风险后予药物或机械预防答案：D（肾病综合征VTE风险与尿蛋白定量正相关，但预防需基于风险分层，低危患者以机械预防为主，高危患者需抗凝）8.肾移植术后3个月内患者发生VTE，最可能的诱因是？A.免疫抑制剂（如他克莫司）的促凝作用B.移植肾动脉狭窄导致血流缓慢C.术后卧床时间超过48小时D.环孢素引起的高尿酸血症答案：A（他克莫司等钙调神经磷酸酶抑制剂可诱导内皮损伤、血小板活化，是肾移植早期VTE的主要诱因）9.评估血液透析患者低分子肝素抗凝效果的最佳指标是？A.APTT（活化部分凝血活酶时间）B.抗Xa因子活性（目标0.3-0.7IU/ml）C.纤维蛋白原水平D.血小板计数答案：B（低分子肝素主要抑制Xa因子，抗Xa活性监测能更准确反映其抗凝效果，尤其在肾功能不全患者中）10.尿毒症患者D-二聚体升高的主要原因是？A.合并急性DVTB.尿毒症毒素抑制纤维蛋白溶解C.血小板功能异常D.长期贫血导致高凝状态答案：B（尿毒症患者因纤溶酶活性降低、纤维蛋白降解产物清除减少，D-二聚体可生理性升高，不能单独作为VTE诊断依据）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.肾内科患者VTE的高危人群包括？A.肾病综合征（尿蛋白＞8g/d）B.维持性腹膜透析合并腹腔感染C.CKD5期（eGFR＜15ml/min）未透析D.肾移植术后1周内答案：ABCD（肾病综合征大量蛋白尿、腹膜感染炎症状态、CKD5期毒素蓄积及肾移植术后高凝状态均显著增加VTE风险）2.关于肾内科患者机械预防VTE的描述，正确的是？A.间歇充气加压装置（IPC）适用于所有卧床患者B.弹力袜需选择梯度压力15-20mmHgC.下肢骨折患者禁忌使用IPCD.血液透析患者穿刺侧肢体避免使用弹力袜答案：ACD（弹力袜推荐梯度压力20-30mmHg；下肢骨折、皮肤破损是IPC禁忌；透析侧肢体加压可能影响血流）3.华法林在CKD患者中的应用注意事项包括？A.eGFR＜30ml/min时需降低初始剂量（1-2mg/d）B.需监测INR（目标2.0-3.0）C.避免与环孢素联用（增加出血风险）D.低白蛋白血症患者需调整剂量（因蛋白结合率降低）答案：ABCD（CKD患者代谢能力下降，华法林敏感性增加；环孢素抑制CYP450酶，升高华法林血药浓度；低白蛋白血症导致游离药物浓度升高）4.急性肺血栓栓塞症（PTE）在肾内科患者中的不典型表现可能有？A.呼吸困难与肾功能恶化重叠B.低血压被误认为容量不足C.胸痛被归因于尿毒症心包炎D.咯血与血液透析抗凝相关答案：ABCD（肾内科患者常合并多系统症状，PTE易被原发病掩盖，需结合D-二聚体、超声心动图等综合判断）5.肾内科患者VTE抗凝治疗的绝对禁忌证包括？A.颅内出血病史3个月内B.活动性消化道溃疡（ForrestⅡa级）C.血小板计数＜50×10⁹/LD.严重肝功能不全（Child-PughC级）答案：ABCD（颅内出血、活动性出血、严重血小板减少及肝功能衰竭均为抗凝绝对禁忌，需优先处理原发病）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述CKD患者VTE风险分层管理的具体措施。答案：CKD患者VTE风险分层基于Padua评分：-低危（评分＜4分）：以机械预防为主（如弹力袜、IPC），鼓励早期活动；-中危（4-7分）：机械预防联合药物预防（如低分子肝素3000IUqd），需评估出血风险（HAS-BLED评分）；-高危（≥8分）：强化药物预防（低分子肝素常规剂量或NOACs按CKD分期调整），密切监测凝血指标及出血事件；-极高危（如近期大手术、急性DVT/PTE史）：需治疗剂量抗凝，必要时联合下腔静脉滤器。2.血液透析患者使用低分子肝素抗凝时，如何根据肾功能调整剂量？答案：血液透析患者低分子肝素剂量调整需考虑残余肾功能（eGFR）及透析方式：-eGFR＞15ml/min：常规剂量（如依诺肝素0.5mg/kg，透析前30分钟皮下注射）；-eGFR≤15ml/min：剂量减半（0.25mg/kg），避免药物蓄积；-维持性血液透析患者：可选择透析中追加剂量（如首剂3000IU，每4小时追加1000IU），或透析后2小时给药（避免与透析抗凝重叠）；-需监测抗Xa因子活性（目标0.3-0.7IU/ml），透析后6小时活性应＜0.2IU/ml，防止出血。3.肾病综合征患者VTE的预防策略与普通肾内科患者有何不同？答案：肾病综合征患者因大量蛋白尿（尤其＞3.5g/d）导致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S丢失，VTE风险显著升高（较常人高10-30倍），预防策略需强化：-尿蛋白＞8g/d或血浆白蛋白＜20g/L：无论Padua评分，均需药物预防（低分子肝素5000IUqd或华法林INR2.0-2.5）；-尿蛋白3.5-8g/d且白蛋白20-30g/L：结合Padua评分，中高危患者予药物预防；-同时需积极控制蛋白尿（如激素/免疫抑制剂）、纠正低白蛋白血症（补充白蛋白至＞30g/L），以降低基础风险；-避免长时间卧床，下肢静脉超声筛查（尤其左肾静脉受压患者）。4.肾内科患者VTE诊断中，D-二聚体检测的局限性及应对策略。答案：局限性：-尿毒症患者因纤溶抑制、毒素蓄积，D-二聚体可生理性升高（常＞5μg/ml），无法区分血栓与非血栓因素；-血液透析患者因透析膜激活凝血系统，D-二聚体持续轻度升高；-老年CKD患者（＞75岁）参考值需调整（如年龄×0.01μg/ml）。应对策略：-结合临床概率评估（如Wells评分），低概率患者D-二聚体阴性可排除VTE；-中高概率患者需直接行影像学检查（下肢静脉超声、CT肺动脉造影）；-动态监测D-二聚体变化（治疗后下降＞50%提示血栓稳定）。5.肾移植术后VTE的高危时段及预防要点。答案：高危时段：术后1-3个月（尤其前2周），因手术创伤、免疫抑制剂（他克莫司/环孢素）促凝、移植肾压迫髂静脉及术后卧床导致。预防要点：-术后24小时内（无活动性出血）开始机械预防（IPC）；-术后48小时评估出血风险，低风险患者予低分子肝素2000-3000IUqd；-调整免疫方案（如换用雷帕霉素替代部分钙调神经磷酸酶抑制剂，降低促凝作用）；-早期下床活动（术后24-48小时），避免移植侧下肢过度屈曲；-监测血小板计数（＞150×10⁹/L）及D-二聚体（术后3天内升高属正常，持续升高需警惕血栓）。四、案例分析题（共25分）患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，左下肢肿胀伴疼痛3天”入院。既往糖尿病病史15年（胰岛素控制，HbA1c7.8%），高血压病史10年（血压150/90mmHg），否认出血史。查体：左下肢周径（髌骨上15cm）较右侧大5cm，皮肤温度升高，无皮肤破损。实验室检查：Scr850μmol/L，eGFR5ml/min（CKD5期），白蛋白32g/L，血小板180×10⁹/L，D-二聚体8.2μg/ml（参考值＜0.5μg/ml）。下肢静脉超声：左股静脉至腘静脉管腔内见低回声充填，加压不可闭合，血流信号消失。问题1：该患者VTE的风险因素有哪些？（5分）答案：①维持性血液透析5年（血管内皮损伤、凝血异常）；②糖尿病（内皮功能障碍）；③年龄＞65岁（生理性高凝）；④长期卧床（血液透析患者活动减少）；⑤低白蛋白血症（白蛋白32g/L，接近30g/L阈值，提示肾病综合征可能或营养不良相关高凝）。问题2：需与哪些疾病鉴别诊断？（5分）答案：①下肢淋巴水肿（无疼痛、皮温正常、凹陷性水肿）；②蜂窝织炎（皮肤红肿热痛、边界不清、伴发热）；③急性动脉栓塞（皮肤苍白、皮温低、足背动脉消失）；④透析相关性淀粉样变（关节肿胀、X线见骨囊性变）；⑤深静脉血栓后综合征（慢性水肿、皮肤色素沉着）。问题3：初始抗凝方案如何选择？需注意哪些事项？（8分）答案：初始抗凝首选低分子肝素（如依诺肝素），剂量调整：因患者eGFR5ml/min（CKD5期），常规剂量（0.5mg/kg）可能蓄积，需减量至0.25mg/kg（约2000-3000IU）皮下注射qd；或选择普通肝素持续静脉输注（目标APTT1.5-2.5倍），便于调整剂量。注意事项：①评估出血风险（HAS-BLED评分：高血压1分、肾功能不全1分、年龄＞65岁1分，总分3分，属高出血风险），需密切监测穿刺点、消化道等出血迹象；②血液透析时避免与低分子肝素重叠抗凝（如选择普通肝素透析，需减少透析中肝素剂量）；③监测抗Xa因子活性（目标0.3-0.7IU/ml），避免过量；④3-5天后过渡至华法林（初始剂量1-2mg/d），INR目标2.0-2.5，需重叠使用至INR达标3天。问题4：若患者治疗第5天出现黑便，隐血试验（+++），应如何处理？（7分）答案：