输血病历书写规范制度

PAGE输血病历书写规范制度一、总则（一）目的为规范输血病历的书写，确保输血医疗信息的准确、完整、及时，提高输血医疗质量，保障患者安全，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及输血治疗的临床科室及相关医务人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保输血病历书写符合要求。2.客观真实原则：病历记录应客观反映患者输血治疗过程中的实际情况，不得虚构、隐瞒或篡改。3.准确完整原则：内容准确无误，项目填写齐全，避免遗漏重要信息。4.及时规范原则：在规定时间内完成病历书写，并按照统一规范的格式和要求进行书写。二、输血病历书写基本要求（一）书写时间1.输血前评估记录应在输血申请前完成。2.输血过程记录应在输血过程中实时记录，输血结束后及时完善。3.输血后评价记录应在输血结束后[X]小时内完成。（二）书写人员资质1.输血病历由经治医师负责书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（三）书写内容要求1.字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.采用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。三、输血病历内容规范（一）输血前评估记录1.患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系方式、住址等。既往史、家族史、过敏史等重要信息应详细记录。2.输血适应证评估明确患者是否存在贫血、失血、血液系统疾病等需要输血的指征。对患者的病情进行综合分析，判断输血的必要性和紧迫性。3.血型及抗体筛查记录患者的血型（ABO血型、Rh血型）。进行抗体筛查，明确患者体内是否存在不规则抗体。4.输血前检查血常规结果，评估患者血红蛋白、红细胞计数等指标。凝血功能检查结果，如PT、APTT、纤维蛋白原等。肝肾功能、电解质等相关检查结果，了解患者的整体身体状况。（二）输血申请单1.患者基本信息：同输血前评估记录。2.输血指征：简要说明输血的原因和预期效果。3.申请输血成分及数量：根据患者病情，准确填写申请的血液成分（全血、红细胞、血小板、血浆等）及数量。4.输血时间：预计输血的具体日期和时间段。5.申请医师签名：经治医师签名确认。（三）输血过程记录1.输血开始时间：精确到分钟。2.输血方式：如静脉输血、输血器型号等。3.输血速度：开始输血时的速度及调整后的速度。4.患者反应：详细记录输血过程中患者的症状、体征变化，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难、腰痛等不良反应。5.处理措施：针对患者出现的反应采取的相应处理措施，如减慢输血速度、停止输血、给予抗过敏药物等。6.输血过程中的特殊情况记录：如输血装置故障、血液制品质量问题等。（四）输血后评价记录1.输血效果评估观察患者输血后血红蛋白、红细胞计数等指标的变化，评估输血对改善贫血症状的效果。对于出血性疾病患者，观察凝血功能指标变化及出血情况改善情况。记录患者输血后一般状况的改善，如乏力、头晕等症状是否缓解。2.不良反应评价详细描述输血后发生的不良反应，包括不良反应的类型、严重程度、持续时间等。分析不良反应与输血的相关性，评估对患者健康的影响。3.输血后医嘱根据患者输血后的情况，开具相应的医嘱，如继续观察、复查血常规、调整治疗方案等。四、输血病历书写质量控制（一）科室自查1.各临床科室应建立输血病历书写质量自查制度，定期对本科室的输血病历进行检查。2.自查内容包括病历书写的完整性、准确性以及是否符合规范要求等。3.对自查中发现的问题及时进行整改，并做好记录。（二）医院/组织内部质控1.医院/组织设立专门的病历质量控制部门或小组，定期对输血病历进行抽查。2.按照病历质量评分标准对输血病历进行评分，对存在问题的病历提出整改意见。3.将病历质量检查结果与科室和个人的绩效考核挂钩。（三）持续改进1.定期对输血病历书写质量进行总结分析，针对存在的共性问题制定改进措施。2.加强对医务人员的培训，提高其病历书写水平和对输血相关知识的掌握程度。3.随着医疗技术的发展和法律法规的更新，及时修订输血病历书写规范制度。五、输血病历的保存与管理（一）保存期限输血病历作为患者医疗档案的重要组成部分，应按照国家相关规定进行保存。一般保存期限为[X]年。（二）保存方式1.采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。纸质病历应妥善保管，防止损坏、丢失。2.电子病历应进行备份，并确保数据的安全性和可追溯性。（三）借阅与复印管理1.严格执行病历借阅制度，除医疗、教学、科研需要外，其他人员不得擅自借阅输血病历。2.