门诊观察病历规范制度

PAGE门诊观察病历规范制度一、总则（一）目的为加强门诊观察病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及门诊观察病历书写、使用、保存等相关工作的科室及人员。（三）依据本制度依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准制定。二、门诊观察病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质门诊观察病历应由具备合法执业资格的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.书写内容要求门诊观察病历应客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。门诊观察病历应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等内容。各项内容应按照规定的格式和顺序书写，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（二）主诉书写规范1.定义主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2.书写要求应简明扼要，重点突出，一般不超过20个字。应能直接反映疾病的主要特征，如“反复咳嗽、咳痰10年，加重3天”。避免使用诊断性术语，如“冠心病5年”应写成“反复心前区疼痛5年”。（三）现病史书写规范1.定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。2.书写内容起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、患病的具体时间。主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等。病因与诱因：询问可能的病因及诱发因素。病情的发展与演变：记录病情是如何发展变化的，是否出现新的症状等。伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这对明确诊断具有重要意义。诊治经过：记录患者本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况。病程中的一般情况：如精神状态、饮食、睡眠、大小便、体力等情况。（四）既往史书写规范1.定义既往史是指患者过去的健康和疾病情况。2.书写内容一般健康状况：记录患者过去的健康状况，如是否健康、有无虚弱等。疾病史：按时间顺序记录曾经患过的疾病，包括疾病名称、患病时间、诊疗情况等。传染病史：记录是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病时间和治疗情况。预防接种史：记录患者的预防接种情况。手术外伤史：记录是否接受过手术及外伤情况，包括手术名称、时间等。输血史：记录是否有输血史，输血的时间、血型等。过敏史：详细记录患者对药物、食物、环境等的过敏情况，如“青霉素过敏”。（五）过敏史书写规范1.定义过敏史是指患者对某种物质过敏的情况。2.书写要求应详细记录过敏物质的名称，如“青霉素、磺胺类药物、花粉”等。记录过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、休克等。（六）体格检查书写规范1.定义体格检查是指医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，对患者进行身体检查的方法。2.书写内容生命体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况：包括发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。皮肤、黏膜：记录皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘢痕等情况，以及黏膜的色泽、有无溃疡等。头、眼、耳、鼻、口、喉：检查头部各器官的情况，包括眼的视力、结膜、瞳孔等，耳的听力、外耳道、鼓膜等，鼻的外形、通气等，口与咽喉的口腔黏膜、牙齿、扁桃体等。颈部：检查颈部的外形、姿势，有无压痛、肿块，甲状腺的大小、质地等。胸部：包括胸廓外形、肺部听诊、心脏听诊等。腹部：检查腹部外形、有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小、肠鸣音等。脊柱、四肢：检查脊柱的生理弯曲、有无畸形，四肢关节的活动情况、有无肿胀等。神经系统：检查生理反射、病理反射等。（七）辅助检查结果书写规范1.定义辅助检查结果是指通过实验室检查、影像学检查等手段获得的诊断依据。2.书写要求应准确记录检查项目名称、检查日期、检查结果。对于异常结果，应详细记录具体数据及表现形式，如实验室检查的具体数值、影像学检查的图像描述等。检查结果应由出具检查报告的科室或机构盖章确认。（八）初步诊断书写规范1.定义初步诊断是指医生根据患者的临床表现、辅助检查结果等做出的初步判断。2.书写要求应按照疾病诊断的名称、分型、分期等规范书写，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”。对于一时难以明确诊断的，可在病名后加“？”，如“腹痛原因待查？”。（九）诊疗计划书写规范1.定义诊疗计划是指针对患者的病情制定的进一步检查、治疗、护理等方案。2.书写内容进一步检查项目：根据初步诊断，列出需要进行的进一步检查项目，如实验室检查、影像学检查等，并说明检查的目的。治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体方案，说明药物的名称、剂量、用法，手术的名称、时间等。护理措施：包括病情观察、生活护理、心理护理等方面的措施。病情告知：明确告知患者及家属病情的严重程度、预后、可能出现的并发症等情况。复诊时间：确定患者复诊的时间，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。三门诊观察病历使用规范（一）病历交接1.患者就诊时，挂号处应及时将患者信息准确传递给相应的门诊观察科室。门诊观察科室接诊医生应在接到患者后，及时领取门诊观察病历，并在病历上填写就诊时间等基本信息。2.医生在诊疗过程中如需查阅患者之前的门诊病历，应通过医院信息系统或按照规定的病历借阅流程进行借阅，借阅后应及时归还，不得遗失或损坏。（二）病历书写与修改1.医生应在患者就诊过程中及时书写门诊观察病历，不得拖延。书写过程中应认真负责，确保内容准确、完整。2.如需修改病历，应按照规定的修改方法进行，修改处应签名并注明修改日期。严禁刮、擦、涂等方式掩盖原记录内容。（三）会诊与转诊1.当门诊观察患者病情复杂，需要会诊时，经治医生应填写会诊申请单，详细说明患者病情及会诊目的。会诊医生应在会诊申请单上签署意见，并将会诊意见及时记录在门诊观察病历中。2.对于需要转诊的患者，经治医生应书写转诊记录，包括转诊原因、转诊去向、目前病情等内容。接收转诊的科室应及时安排接诊，并将患者的后续诊疗情况反馈给转出科室。（四）病历保管与查阅1.门诊观察病历应由门诊观察科室指定专人负责保管，按照病历编号顺序排列存放，便于查找和使用。2.医院管理人员、医生、护士等因工作需要查阅门诊观察病历时，应办理查阅手续，在指定地点查阅，不得擅自将病历带出医院或转借他人。查阅后应及时归还，并做好查阅记录。四、门诊观察病历质量控制规范（一）质量检查组织成立门诊观察病历质量控制小组，由医院医疗管理部门负责人担任组长，成员包括门诊观察科室主任、护士长、质控医生等。质量控制小组负责制定质量检查标准、组织检查、分析问题并提出改进措施。（二）质量检查标准与方法1.检查标准病历书写内容应符合本规范制度的要求，包括基本信息完整、主诉准确、现病史详细、各项检查结果记录清晰、初步诊断明确、诊疗计划合理等。病历书写格式应规范，字体工整，标点符号正确，无错别字。病历修改应符合规定，修改处签名并注明日期。2.检查方法定期检查：质量控制小组每月对门诊观察病历进行随机抽查，检查数量应不少于当月门诊观察病历总数的[X]%。不定期抽查：对重点科室、重点医生的门诊观察病历进行不定期抽查。专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，如主诉书写不规范、现病史记录不全等，进行专项检查。（三）质量问题反馈与整改1.质量控制小组对检查中发现的问题应及时进行整理和分析，形成质量检查报告。报告内容应包括存在问题的病历数量、问题类型、问题分布情况等。2.将质量检查报告反馈给相关科室和医生，要求其针对问题进行整改。整改期限一般为[X]周，整改完成后应提交整改报告。3.质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。对整改不力的科室和医生，应进行批评教育，并采取进一步的管理措施。五、门诊观察病历安全与保密规范（一）病历安全管理1.门诊观察病历存放地点应具备防火、防盗、防潮、防虫等条件，确保病历的安全保存。2.病历管理人员应定期对病历进行清点和整理，防止病历丢失、损坏。如发现病历有损坏或丢失情况，应及时报告并采取相应措施。3.医院信息系统中的门诊观察病历数据应定期备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全的介质上，并异地存放。（二）病历保密管理1.医务人员应严格遵守医疗保密制度，不得泄露