肺结核并发症护理实践指南(2025年版)

肺结核并发症护理实践指南(2025年版)一、咯血并发症护理肺结核患者因结核病灶侵犯支气管黏膜或血管，易引发咯血，严重时可导致窒息、失血性休克。护理需遵循“早期识别、分级干预、气道优先”原则。（一）风险评估与分级1.轻度咯血（24小时出血量＜100ml）：表现为痰中带血或血丝，患者生命体征平稳，无明显焦虑。2.中度咯血（24小时出血量100-500ml）：可见整口鲜血，患者呼吸频率增快（＞20次/分），心率＞100次/分，可能伴紧张情绪。3.重度咯血（24小时出血量＞500ml或1次＞300ml）：咯血量多且急，患者面色苍白、血压下降（收缩压＜90mmHg），可伴意识模糊，需立即处理。（二）分级护理措施-轻度咯血：（1）体位管理：取患侧卧位（明确出血部位时）或平卧位头偏向一侧，避免血液流向健侧肺。（2）心理安抚：告知患者“保持安静，避免用力咳嗽”，减少因紧张导致的血压升高和咯血加重。（3）观察记录：每30分钟记录咯血次数、颜色（鲜红/暗红）、性状（泡沫样/凝块），监测心率、血氧饱和度（SpO₂）。（4）用药配合：遵医嘱给予云南白药等止血药，观察是否出现恶心、皮疹等不良反应。-中度咯血：（1）紧急处理：立即开放静脉通道，备血并监测血红蛋白（目标维持＞80g/L），给予垂体后叶素（需控制滴速，避免腹痛、血压升高）或酚妥拉明等血管活性药物。（2）气道维护：鼓励患者轻轻咳嗽排血，避免屏气；若痰液黏稠，可雾化吸入生理盐水（40℃左右）稀释痰液。（3）生命体征监测：每15分钟测量血压、心率、呼吸，记录尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。-重度咯血：（1）窒息预防：床头降低10-15°，头偏向一侧，必要时置口咽通气管；若出现呼吸困难、烦躁、发绀（SpO₂＜85%），立即取头低脚高位（头胸部低于水平面15-20°），用吸痰管（负压300-400mmHg）经口鼻深部吸出血块。（2）多学科协作：通知医生同时联系介入科，准备支气管动脉栓塞术；若血红蛋白＜70g/L，遵医嘱输注红细胞悬液（需加温至37℃，避免低体温）。（3）术后护理：介入治疗后穿刺侧肢体制动6小时，观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动（每小时1次），24小时内避免剧烈咳嗽。（三）患者教育告知患者咯血时“不可屏气、不可突然变换体位”，日常避免用力排便（可予缓泻剂）、剧烈运动；戒烟并保持环境湿度50%-60%（使用加湿器），减少气道刺激。二、结核性胸膜炎并发症护理结核性胸膜炎常伴胸腔积液，若处理不当可导致胸膜粘连、包裹性积液，影响肺功能。护理核心为“控制积液生成、促进吸收、预防粘连”。（一）症状观察与评估重点监测胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）、呼吸困难（积液量＞500ml时出现）、发热（午后低热，体温37.5-38.5℃）。听诊患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。B超定位积液深度（≥3cm可穿刺），胸腔积液检查提示腺苷脱氨酶（ADA）＞45U/L、淋巴细胞比例＞50%。（二）胸腔穿刺与引流护理1.术前准备：协助患者反坐于靠背椅（面向椅背，双臂平放于椅背上）或患侧向上侧卧位；标记穿刺点（B超定位或肩胛线第7-9肋间），核对患者姓名、凝血功能（血小板＞50×10⁹/L，INR＜1.5）。2.术中配合：密切观察患者面色、呼吸（若出现头晕、冷汗、刺激性咳嗽，立即停止操作并取平卧位，给予吸氧）；首次抽液量≤600ml，后续每次≤1000ml（避免复张性肺水肿），记录积液颜色（草黄色/血性）、量及性状。3.术后护理：覆盖无菌敷料，按压穿刺点5分钟；患者取半卧位（床头抬高30-45°），每2小时观察穿刺点有无渗液、皮下气肿；鼓励患者每小时做5-10次深呼吸（用吹气球法训练），促进肺复张。（三）糖皮质激素使用监护结核性胸膜炎急性期（病程＜4周）常短期使用泼尼松（20-30mg/d，疗程4-6周），需重点观察：-胃肠道反应：询问有无上腹痛、黑便，可予奥美拉唑（20mg/d）预防。-血糖波动：监测空腹及餐后2小时血糖（目标＜7.8mmol/L），糖尿病患者调整胰岛素用量。-感染风险：避免去人群密集处，监测体温（＞38.5℃提示合并细菌感染）。（四）胸膜粘连预防指导患者每日进行“患侧肢体伸展运动”（如手臂上举、外展，每次10分钟，3次/日），配合胸部物理治疗（如振动排痰仪，频率20-30Hz，每次10分钟），促进积液流动，减少纤维素沉积。三、肺不张并发症护理肺结核患者因痰液黏稠、支气管狭窄或结核球压迫，易发生肺不张（多见于上叶尖后段或下叶背段），表现为患侧呼吸音减弱、胸痛、低氧（PaO₂＜80mmHg）。护理重点为“促进排痰、改善通气、预防感染”。（一）排痰干预1.体位引流：根据肺不张部位选择体位（如右上叶尖后段取坐位，头略前倾；左下叶取右侧卧位，床尾抬高30°），每次15-20分钟，2-3次/日，餐前1小时或餐后2小时进行。2.气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度100%），或雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（3ml/次，2次/日），稀释痰液。3.胸部叩击：手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击患侧胸壁（避开肩胛骨、脊椎），力度以患者无疼痛为宜，每次5-10分钟，叩击后立即咳嗽排痰。（二）呼吸功能训练1.腹式呼吸：患者取平卧位，双手放于腹部，用鼻深吸气（腹部隆起），口缓慢呼气（腹部下陷），吸呼比1:2，10-15分钟/次，3次/日。2.呼吸操：配合扩胸、转体动作，增强呼吸肌力量，改善肺通气。（三）感染预防肺不张易合并细菌感染（如肺炎克雷伯菌），需监测：-体温（＞38.5℃提示感染）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L）；-痰液性状（由白色黏液转为黄色脓痰）；-定期复查胸部CT（观察肺不张区域是否缩小或出现实变影）。四、药物性肝损伤（DILI）护理抗结核治疗中，异烟肼、利福平等药物易引发肝损伤（发生率约5%-15%），严重时可致肝功能衰竭。护理需“早期识别、动态监测、精准干预”。（一）风险评估高风险人群包括：乙肝病毒携带者（HBsAg阳性）、酗酒史（＞50g酒精/日）、老年（＞65岁）、合并糖尿病（血糖控制差）。（二）监测指标-症状观察：乏力（影响日常活动）、食欲减退（进食量减少＞50%）、尿黄（尿色如浓茶）、皮肤巩膜黄染；-实验室检查：治疗前查肝功能（ALT、AST、总胆红素），治疗后每2周复查1次（高风险者每周1次），ALT＞3倍正常值上限（ULN）伴总胆红素＞2倍ULN需停药。（三）分级处理1.轻度肝损伤（ALT1-3×ULN，无黄疸）：（1）继续抗结核治疗，加用护肝药（如多烯磷脂酰胆碱456mg/次，3次/日）；（2）饮食指导：低脂（每日脂肪＜50g）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d，以鱼、蛋、豆制品为主），避免动物内脏、油炸食品。2.中度肝损伤（ALT3-5×ULN或总胆红素1-2×ULN）：（1）暂停利福平、吡嗪酰胺，保留异烟肼、乙胺丁醇（需评估患者耐药风险）；（2）静脉输注还原型谷胱甘肽（1.2g/d），监测凝血功能（PT/INR，目标＜1.5）。3.重度肝损伤（ALT＞5×ULN或总胆红素＞2×ULN，伴凝血功能异常）：（1）立即停用所有抗结核药物；（2）联系感染科/肝病科会诊，考虑人工肝支持治疗；（3）心理支持：向患者解释“停药是为了保护肝脏，后续会调整方案”，缓解焦虑。（四）用药教育指导患者“不可自行调整药量，漏服药物后不可补服双倍剂量”；避免同时服用其他肝损药物（如对乙酰氨基酚），就诊时主动告知医生抗结核治疗史。五、支气管扩张并发症护理肺结核愈合后，局部肺组织纤维化可牵拉支气管，形成柱状或囊状扩张，表现为反复咳嗽、咳脓痰（每日＞100ml）、咯血。护理核心为“促进排痰、控制感染、改善生活质量”。（一）排痰管理1.主动循环呼吸技术（ACBT）：包括深呼吸（5-10次）、胸廓扩张训练（用力吸气后保持2秒）、哈气（短促呼气，帮助痰液松动），每次15-20分钟，2次/日。2.体位引流结合拍背：根据扩张部位选择体位（如左下叶背段取右侧卧位，床尾抬高30°），拍背时避开脊柱，频率100-120次/分，每次5-10分钟。（二）感染控制-痰培养：每3个月留取深部痰液（晨起清水漱口后深咳）做细菌培养，重点关注铜绿假单胞菌（阳性率约30%）；-抗生素使用：急性感染期（痰量增加、颜色变深）予阿莫西林克拉维酸钾（1.2g/次，3次/日）或左氧氟沙星（0.5g/日），疗程7-10天；-疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗，降低感染风险。（三）生活方式干预-营养支持：高能量饮食（30-35kcal/kg/d），补充维生素A（胡萝卜、菠菜）、维生素C（猕猴桃、橙子）以修复气道黏膜；-运动指导：选择低强度有氧运动（如慢走、太极拳），避免剧烈运动（诱发咯血），运动时携带急救药品（如止血药）。六、多系统并发症综合护理肺结核可通过血行播散累及脑、肠、肾等器官，需针对性护理：（一）结核性脑膜炎表现为头痛（持续性，夜间加重）、呕吐（喷射性）、颈项强直。护理需：-颅内压监测：观察瞳孔（双侧等大等圆，直径3-4mm）、意识（GCS评分＜13分提示病情加重）；-体位：床头抬高15-30°，避免用力排便（可予开塞露）；-鞘内注射护理：术后去枕平卧4-6小时，观察有无头痛加重（低颅压反应）。（二）肠结核以回盲部受累为主，表现为腹痛（右下腹，餐后加重）、腹泻（3-5次/日，糊状便）、体重下降（1个月内减轻＞5%）。护理需：-饮食：低纤维（避免芹菜、韭菜）、少渣（粥、面条），腹泻严重时暂禁食，予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；-肛周护理：每次便后用温水清洗，涂抹氧化锌软膏预防湿疹。七、心理护理与全程管理肺结核患者因病程长（6-9个月）、传染性（需隔离）易产生焦虑（SAS评分＞50分）、抑郁（SDS评分＞53分）。护理需：-个体化心理评估：通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）识别高危人群；