器官捐赠同意书范本

器官捐赠同意书范本本人[填写捐赠人姓名]，身份证件号[填写捐赠人身份证号码]，现居住于[填写居住地址]，联系电话[填写联系电话]，基于对生命价值的深刻理解与对他人生命延续的真诚意愿，在完全自愿、清醒且未受任何胁迫、利诱的情况下，就身后器官及组织捐赠事宜作出如下郑重声明：一、捐赠意愿的自主确认本人充分知晓器官捐赠的社会意义与法律性质，明确认知捐赠行为将导致自身遗体部分器官或组织被获取并用于医学移植、科研等合法用途，且该行为具有不可逆性（除本声明另有约定外）。本人确认，签署本文件系基于个人真实意愿，未受任何单位、个人的强迫或误导，亦未因任何物质利益或非物质利益承诺作出此决定。二、捐赠标的的具体范围本人同意捐赠的器官及组织包括但不限于以下类别（请在适用项前划“√”，不适用项划“×”）：□肝脏□肾脏（左/右/双侧）□心脏□肺脏（左/右/双侧）□胰腺□小肠□角膜□皮肤□骨骼□血管□神经组织□其他[请注明：________]。如上述列明的器官或组织因医学原因无法用于移植（包括但不限于功能受损、配型失败、伦理限制等），本人同意将其用于医学教学或科研用途，但须以不违反法律规定及公序良俗为限。三、特殊情形的处理规则（一）捐赠意愿的变更与撤销1.本人在签署本声明后，可随时以书面形式向原备案机构（指负责登记器官捐赠信息的法定机构，下同）提出变更或撤销捐赠意愿的申请。变更或撤销需由本人亲自签署书面文件，或在本人因客观原因无法亲自签署时，由本人授权的代理人持经公证的授权委托书代为办理。2.若本人因疾病、意外等原因丧失完全民事行为能力，在丧失能力前未明确撤销捐赠意愿的，原捐赠声明继续有效；若本人在丧失能力后恢复行为能力，可按前款规定重新作出意思表示。（二）捐赠实施的前提条件1.本人身故后，器官获取须以医学上确认的“脑死亡”或“心脏死亡”为标准，具体以《人体器官移植条例》及国家卫生健康主管部门发布的相关技术规范为准。2.器官获取前，医疗机构须对本人身故时的健康状况进行全面评估，确认拟捐赠器官或组织符合移植或科研的医学标准；若评估结果显示器官或组织存在严重疾病、损伤或其他不适合捐赠的情形，医疗机构有权终止获取程序，本人对此无异议。（三）家属知情权的保障本人已就捐赠意愿与家属[填写家属关系及姓名，如“配偶张三、子女李四”]进行充分沟通，家属已知晓并尊重本人决定。若本人身故后家属对捐赠事宜提出异议，医疗机构应首先核实本声明的真实性及本人签署时的民事行为能力；若本声明合法有效，家属异议不影响捐赠程序的实施，但医疗机构应做好解释说明工作。四、权利义务的明确约定（一）捐赠人的权利1.本人有权要求相关机构对捐赠意愿信息、健康状况等个人信息予以严格保密，非经本人同意或法律规定，不得向任何第三方披露。2.本人有权获知器官或组织的最终用途（如移植受者信息可匿名告知）及使用情况反馈（如科研成果摘要），但需以不侵犯受者隐私为限。（二）捐赠人的义务1.本人承诺如实告知自身健康状况，包括但不限于既往病史、遗传疾病、传染病史等；若因隐瞒重要信息导致器官无法使用或造成他人损害，本人及家属自愿承担相应法律责任。2.本人承诺不通过捐赠行为获取任何形式的利益，包括但不限于金钱、财物、医疗资源优先分配等；若发现相关方以捐赠为名进行利益交换，本人有权立即撤销捐赠意愿并向监管部门举报。（三）医疗机构的责任1.医疗机构须严格遵守《人体器官移植条例》《民法典》等法律法规，确保器官获取、保存、移植等流程符合医学伦理和技术规范。2.医疗机构须指派专业人员向本人详细说明捐赠的具体流程、风险（如遗体完整性影响）、后续事项（如遗体处理方式）等，确保本人完全知情。3.医疗机构须建立捐赠信息档案，记录捐赠意愿签署、变更、实施等全过程，并按规定向备案机构报备。五、法律依据与效力确认本声明的制定与实施以《中华人民共和国民法典》第一千零六条（自然人生前未表示不同意捐赠的，该自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐赠）、《人体器官移植条例》第七条（人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则）及《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》等法律法规为依据，具有法律效力。本人确认已充分理解本声明所有条款的含义，不存在重大误解或显失公平情形。本声明自本人签署之日起生效，至本人依法撤销或身故后器官完成获取时终止。六、签署与备案（以下为签署部分，无正文）捐赠人（签名/捺印）：________________________签署日期：______年____月____日见证人（如有，需为完全民事行为能力人）：________________________身份证号：________________________联系方式：________________________见证日期：______年____月____日备案机构确认（由法定器官捐赠登记机构填写）：经核查，捐赠人信息真实，签署过程符合自愿、知情原则，本声明已录入全国人体器