百日咳诊疗与免疫指南（2025年版）

百日咳诊疗与免疫指南（2025年版）百日咳是由百日咳鲍特菌（Bordetellapertussis）引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽伴“鸡鸣”样吸气性吼声为典型特征，可导致严重并发症甚至死亡。近年来，全球百日咳发病率呈回升趋势，尤其在未完全免疫的婴幼儿及疫苗保护力下降的青少年、成人中多见。本指南基于最新循证医学证据，结合我国疾病流行特征及防治需求，系统阐述百日咳的诊疗与免疫核心要点，旨在规范临床实践，降低疾病负担。一、病原学与流行病学特征百日咳鲍特菌为革兰氏阴性短小杆菌，需氧，营养要求高，初次分离需含血液、马铃薯、甘油的鲍-金（Bordet-Gengou）培养基。其致病力与多种毒力因子相关：百日咳毒素（PT）是主要毒力因子，可诱导淋巴细胞增多、组胺致敏及胰岛素分泌；丝状血凝素（FHA）、百日咳黏附素（PRN）及菌毛（FIM）参与细菌黏附呼吸道上皮；腺苷酸环化酶毒素（ACT）抑制吞噬细胞功能；气管细胞毒素（TCT）直接损伤呼吸道纤毛上皮细胞。全球范围内，百日咳呈周期性流行，每2-5年出现一次发病高峰。世界卫生组织（WHO）数据显示，2020年全球约有220万例百日咳报告病例，5岁以下儿童占比超60%，其中低收入国家婴儿死亡率可达1%-2%。我国自20世纪60年代推广百日咳疫苗以来，发病率显著下降，但近年监测显示，婴幼儿（<6月龄未完成基础免疫）及青少年（10-19岁）、成人（20岁以上）发病比例上升，部分地区出现局部暴发。传播途径以呼吸道飞沫为主，潜伏期3-21天（通常7-10天），卡他期至痉咳期早期（发病后2-3周）传染性最强。二、临床表现与分期百日咳病程通常分为三期，各期症状重叠且因年龄、免疫状态不同存在差异。（一）卡他期（1-2周）初期表现类似普通感冒，出现低热（≤38.5℃）、流涕、喷嚏、干咳，咳嗽逐渐加重。此期因症状无特异性，易被误诊为上呼吸道感染，但细菌排出量最大，传染性最强。婴幼儿（尤其<3月龄）可无典型咳嗽，仅表现为呼吸暂停、发绀或拒食。（二）痉咳期（2-6周或更长）典型表现为阵发性、痉挛性咳嗽：连续10-20声短促咳嗽后，因吸气时声带痉挛出现高音调“鸡鸣”样吼声，咳后常伴呕吐。夜间发作更频繁，严重者可致结膜下出血、舌系带溃疡、气胸或纵隔气肿。新生儿及小婴儿因咳嗽无力，常表现为窒息、呼吸暂停或发绀，需警惕呼吸衰竭。青少年及成人因疫苗接种或自然感染后免疫保护，症状多不典型，表现为持续咳嗽（>2周）、无“鸡鸣”音，易被误诊为慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘。（三）恢复期（2-3周）痉咳频率及严重程度逐渐减轻，咳嗽逐渐消失。若继发其他呼吸道病原体感染（如肺炎链球菌、流感病毒），可再次出现痉咳样表现，需注意鉴别。三、实验室诊断早期明确诊断对控制传播及改善预后至关重要，需结合临床症状、流行病学史及实验室检测综合判断。（一）病原学检测1.细菌培养：为诊断金标准，发病7天内（卡他期）阳性率最高（>90%），痉咳期2周后阳性率<20%。采集标本需用无菌棉拭子经鼻腔或咽喉深部擦拭（避开扁桃体），立即接种于鲍-金培养基（含头孢他啶等抑菌剂），35-37℃、5%CO₂环境下培养3-7天。2.核酸检测（PCR）：敏感性及特异性均>90%，可检测鼻咽拭子、痰液或支气管肺泡灌洗液中B.pertussis的IS481插入序列（特异性靶标）或ptxP启动子区（区分流行株与疫苗株）。发病4周内均可检测，尤其适用于已使用抗生素或病程中后期患者。需注意避免交叉污染，建议同时检测内参基因（如人RNA酶P基因）以确认标本质量。（二）血清学检测适用于病程超过2周或已接种疫苗的患者。检测指标包括抗PT-IgG、抗FHA-IgG，急性期（发病≤2周）与恢复期（发病≥4周）双份血清抗体滴度≥4倍升高有诊断意义。单次检测抗PT-IgG≥50IU/mL（ELISA法）提示近期感染或疫苗接种后免疫应答，需结合临床判断。新生儿因母传抗体干扰，血清学检测价值有限。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：-副百日咳：由副百日咳鲍特菌（B.parapertussis）引起，症状类似但较轻，PCR检测可区分；-支原体肺炎：咳嗽持续时间长，血清支原体抗体阳性，肺部影像学可见浸润影；-胃食管反流性咳嗽：无痉挛性咳嗽，抗反流治疗有效；-气管异物：有异物吸入史，胸部CT或支气管镜可确诊。四、治疗原则治疗目标为减轻症状、缩短排菌期、预防并发症及控制传播，强调早期（卡他期）干预。（一）抗生素治疗1.首选药物：大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）可抑制细菌生长，减少排菌及传染性，但对已产生的毒素无中和作用，故需在痉咳期早期（发病≤2周）使用以改善症状。-新生儿（<28天）：阿奇霉素10mg/kg/d（最大500mg），口服或静脉滴注，疗程5天；-婴儿（1-11月龄）：阿奇霉素10mg/kg/d（最大500mg），疗程5天；-儿童（≥12月龄）及成人：阿奇霉素10mg/kg/d（最大500mg，首日），后续5mg/kg/d（最大250mg），疗程5天；或克拉霉素15mg/kg/d（分2次，最大1000mg/d），疗程7天；或红霉素40-50mg/kg/d（分4次，最大2g/d），疗程14天。2.替代方案：对大环内酯类过敏者，可选用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），儿童40mgSMZ/kg/d（分2次），成人960mg/次（2片），每日2次，疗程14天（需注意新生儿及G6PD缺乏者禁用）。3.注意事项：抗生素治疗48小时后传染性显著降低，患者可解除隔离；痉咳期后期（发病>2周）使用抗生素对症状改善无显著影响，但仍需完成疗程以减少传播。（二）对症支持治疗1.痉咳管理：保持环境安静，避免刺激（如冷空气、烟雾）；雾化吸入生理盐水或布地奈德（0.5-1mg/次，每日2次）可缓解气道炎症；严重痉咳伴呕吐者需注意补液，维持水、电解质平衡。2.呼吸支持：小婴儿出现呼吸暂停或发绀时，需密切监测血氧饱和度（维持≥92%），必要时给予鼻导管吸氧（0.5-1L/min）或无创正压通气；窒息反复发作需气管插管机械通气。3.并发症处理：-肺炎：根据病原学结果选用抗生素（如合并肺炎链球菌感染加用阿莫西林）；-脑病：予甘露醇（0.5-1g/kg/次）降颅压，苯巴比妥（5-10mg/kg）控制惊厥；-气胸/纵隔气肿：少量气体可自行吸收，大量时需胸腔穿刺或闭式引流。（三）特殊人群管理1.孕妇：妊娠中晚期感染百日咳可能增加早产风险，需尽早使用阿奇霉素（妊娠B类药物），避免红霉素（可能致肝损伤）；2.免疫缺陷患者：需延长抗生素疗程至21天，并监测细菌清除情况；3.重症患儿：收住儿科监护病房（PICU），动态评估呼吸、循环功能，必要时予丙种球蛋白（400mg/kg/d，疗程3-5天）调节免疫。五、免疫预防策略疫苗接种是预防百日咳最有效的手段，需针对不同人群制定分层免疫策略，重点保护婴幼儿（最易发生重症）及构建“免疫屏障”阻断传播。（一）疫苗种类与特性我国目前使用的百日咳疫苗均为联合疫苗，包括：1.无细胞百日咳疫苗（aP）：含纯化的PT、FHA、PRN等抗原（2-5组分），不良反应（发热、局部红肿）发生率显著低于全细胞疫苗（wP），是当前主流选择。常见剂型有吸附无细胞百白破联合疫苗（DTaP）、吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTaP-IPV-Hib，五联疫苗）。2.全细胞百日咳疫苗（wP）：含灭活的百日咳杆菌全菌体，免疫原性强但不良反应率高（局部硬结、高热发生率约5%-10%），仅在部分发展中国家使用。（二）常规免疫程序根据《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2023年版）》，我国百日咳疫苗接种程序如下：-基础免疫：2、3、4月龄各接种1剂DTaP（或五联疫苗），每剂间隔≥28天；-加强免疫：18-24月龄接种第4剂DTaP（或五联疫苗第4剂）；4-6岁接种第5剂白破疫苗（含无细胞百日咳成分，DPT）。（三）强化免疫措施1.孕妇接种：妊娠28-36周接种1剂DTaP（含百日咳成分的破伤风-白喉-无细胞百日咳疫苗，Tdap），可通过胎盘传递抗PT、FHA抗体，保护新生儿（<6月龄）免受感染。研究显示，孕妇接种后新生儿百日咳发病率降低90%，且对母婴无额外安全风险。2.青少年及成人补种：11-18岁未完成加强免疫者，接种1剂Tdap；成人（尤其医护人员、婴幼儿密切接触者）每10年接种1剂Tdap以维持抗体水平（因aP疫苗保护力随时间下降，5-10年后血清抗体转阴率可达50%）。3.暴发疫情应对：在托幼机构、学校等聚集场所发生百日咳暴发时，对密切接触者（未接种或未全程接种疫苗）进行应急接种（优先接种Tdap），同时给予阿奇霉素（20mg/kg，最大1g，单剂）暴露后预防。（四）疫苗安全性与禁忌aP疫苗安全性良好，常见不良反应为接种部位疼痛（80%-90%）、红肿（10%-30%）、低热（<10%），多在24-48小时内自行缓解。禁忌证包括：对疫苗成分严重过敏（如既往接种后出现过敏性休克）、接种前7天内有癫痫发作或其他神经系统进行性疾病（如婴儿痉挛症）。六、公共卫生管理1.病例报告：各级医疗机构发现百日咳确诊或疑似病例，需在24小时内通过传染病报告信息管理系统上报，病原学检测阳性者需注明实验室结果。2.隔离与消毒：患者自发病起隔离至抗生素治疗满5天，或痉咳期开始后3周（未使用抗生素者）。病室需每日通风（≥3次，每次30分钟），物体表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭。3.密切接触者管理：对患者家庭成员、托幼机构/学校同班人员等密切接触者，需进行医学观察21天（自最后一次暴露起），检测鼻咽拭子PCR，阳性者或出现咳嗽症状者尽早给予抗生素预防（阿奇霉素单剂20m