标准预防护理实践指南(2025年版)

标准预防护理实践指南(2025年版)标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，为所有患者提供的一致性防护措施。其核心在于将所有患者视为潜在感染源，通过规范操作降低医护人员与患者、患者与患者之间的交叉感染风险。本指南结合近年感染防控研究进展及临床实践反馈，从手卫生、个人防护装备（PPE）使用、呼吸卫生与咳嗽礼仪、安全注射、环境清洁消毒、患者安置、医疗废物管理、职业暴露处置及培训监测等9个关键环节，明确具体实践要求。一、手卫生：感染防控的基础屏障手卫生是降低医院感染最经济、有效的措施，涵盖洗手、卫生手消毒和外科手消毒三类操作。指征：需严格执行“两前三叶”原则，即接触患者前（包括触诊、调整体位等）、清洁/无菌操作前（如静脉穿刺、伤口换药）；接触患者后（包括查体、辅助移动等）、接触患者体液后（如吸痰、清理呕吐物）、接触患者周围环境后（如整理床单元、触碰床头柜）。此外，脱卸个人防护装备（如摘手套后）、离开污染区域前也需即时手卫生。方法与流程：1.洗手：使用流动水+皂液，按“内-外-夹-弓-大-立-腕”七步洗手法，每步至少20秒，总时间≥40秒。重点清洁指缝、指甲缘、手腕等易藏污区域，冲洗时避免水流回溅污染清洁部位，干燥时优先使用一次性纸巾，避免共用毛巾。2.卫生手消毒：取含醇类（有效浓度60%-80%）或季铵盐类（需验证杀菌效果）的免洗手消毒剂3-5ml，按照七步手法搓揉至干燥（≥20秒）。注意：若手部可见污染或接触孢子类病原体（如艰难梭菌），需先洗手再消毒。3.外科手消毒：术前用皂液清洗双手及前臂至肘上10cm，时间≥3分钟；再取外科手消毒剂涂抹至肘上10cm，搓揉至干燥（≥2分钟），操作过程中保持手指高于肘部，避免水逆流入清洁区域。管理要求：诊疗区域需配置非手触式洗手设施（如感应式水龙头），每床单元旁、治疗车、护理站等关键位置需设置免洗手消毒剂（有效期内，无漏液）。医疗机构需每月通过直接观察法或电子监测系统统计手卫生依从率，目标值≥95%，低于此值需分析原因（如手消液位置不便、培训不足）并整改。二、个人防护装备（PPE）：精准防护的关键工具PPE的选择与使用需根据操作风险等级（接触传播、飞沫传播、空气传播）及病原体特性动态调整，核心是“按需防护、正确穿脱”。装备选择：-接触传播风险（如护理腹泻患者、处理污染物品）：佩戴清洁手套（无粉、大小合适），必要时加穿隔离衣（一次性或重复使用需符合消毒规范）。-飞沫传播风险（如吸痰、气管插管、近距离（＜1米）接触咳嗽患者）：除手套、隔离衣外，需加戴医用外科口罩（鼻夹贴紧，覆盖口鼻）及护目镜/防护面屏（无破损，完全覆盖眼部）。-空气传播风险（如护理肺结核、麻疹患者）：需佩戴N95/KN95口罩（需做密合性测试）、护目镜/防护面屏、一次性防渗隔离衣，必要时穿防护服（如新冠病毒感染患者）。穿脱流程：-穿戴（清洁区→潜在污染区）：先洗手→戴帽子（完全覆盖头发）→戴口罩（鼻夹塑形，双手检查气密性）→穿隔离衣/防护服（拉链至顶部，袖口紧束）→戴护目镜/面屏（调整至无视野遮挡）→戴手套（覆盖隔离衣袖口）。-脱卸（污染区→潜在污染区→清洁区）：①摘手套（捏住手套外侧翻转脱下，避免接触内面）→手消毒；②摘护目镜/面屏（手持边缘，避免接触污染面）→放入专用容器；③脱隔离衣/防护服（从颈部、腰部解开，自上向下卷脱，污染面朝内包裹）→投入感染性废物袋；④摘口罩（手不接触口罩外侧，从耳后摘绳）→投入医疗废物袋；⑤摘帽子（手不接触帽外）→投入医疗废物袋→洗手/卫生手消毒。注意事项：PPE需在进入污染区域前穿戴完成，脱卸时避免污染内层衣物及皮肤；重复使用的隔离衣需经500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗，晾干备用；N95口罩连续使用不超过4小时，若潮湿或污染需及时更换。三、呼吸卫生与咳嗽礼仪：双向防护的行为规范通过引导患者与医护人员共同遵守呼吸道防护行为，降低飞沫传播风险。患者端管理：-候诊、检查或转运时，所有患者（无论是否有症状）均需佩戴医用外科口罩（儿童可选鸭嘴式或耳挂式，确保密合）；无自主能力者（如婴幼儿）由家属协助遮挡口鼻（如用清洁纱布）。-咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部内侧遮挡，避免直接用手；使用后的纸巾立即投入加盖医疗废物桶，接触呼吸道分泌物后需即时手卫生。-医疗机构需在入口、候诊区设置醒目标识（图文结合），广播循环播放“咳嗽礼仪”提示，配备充足的口罩、纸巾及手消液。医护端管理：-与患者近距离（＜1米）交谈或进行可能产生飞沫的操作（如叩背排痰）时，需主动佩戴口罩并保持1米以上距离；-对无口罩的患者，需即时提供并指导正确佩戴方法（如鼻夹方向、覆盖范围）；-发现患者未遵守礼仪时，需温和提醒（如“请您用纸巾捂住口鼻，我们一起保持环境清洁”），避免引发抵触。四、安全注射：减少血源性病原体传播的核心环节安全注射强调“一人一针一管一用”，涵盖注射前评估、操作中无菌技术及用后处理全流程。注射前评估：-严格核对患者信息、药物名称/剂量/有效期，检查注射器包装（无破损、在有效期内）及药液（无浑浊、沉淀）；-抽吸药液时，消毒剂（75%乙醇）擦拭安瓿瓶颈后折断，单剂量药瓶仅限单次使用，多剂量药瓶需标注开启时间（≤24小时），若怀疑污染立即丢弃；-胰岛素笔等重复使用器械需专人专用，每次用后消毒笔帽及注射部位（75%乙醇擦拭待干）。操作中规范：-注射部位消毒：以穿刺点为中心，用75%乙醇环形擦拭2遍，范围≥5cm×5cm，待干30秒后穿刺；-进针角度：皮下注射（30°-45°）、肌内注射（90°），避免反复穿刺同一部位；-传递锐器时采用“中性区”原则（如放置于治疗盘内），禁止徒手传递针头或刀片。用后处理：-针头不可回套，立即投入防刺、防渗漏的锐器盒（放置高度与腰部平齐，避免弯腰操作），满3/4时封闭并更换；-一次性注射器/输液器去除针头后投入感染性废物袋，严禁重复使用；-若发生锐器伤（如针刺），立即按“职业暴露处置流程”处理（详见第七部分）。五、环境清洁消毒：阻断间接传播的重要防线环境表面（如床栏、床头柜、治疗车）及医疗设备（如血压计、听诊器）的清洁消毒需按风险等级实施差异化管理。区域划分与清洁频率：-高风险区域（ICU、手术室、感染科病房）：每日清洁消毒2次（晨间、晚间），遇污染（如血液、体液）即时处理；-中风险区域（普通病房、急诊观察室）：每日清洁1次，污染时即时处理；-低风险区域（行政办公室、候诊大厅）：每日清洁1次，重点部位（如门把手、电梯按钮）增加至2次。消毒方法与用品：-一般环境表面：使用500mg/L含氯消毒液（或同等效力的消毒剂）擦拭，作用时间≥30分钟，遵循“由上到下、由清洁到污染”的顺序（如先擦床头灯，再擦床栏，最后擦地面）；-多重耐药菌（如MRSA、VRE）污染区域：提高含氯消毒液浓度至1000mg/L，必要时使用过氧化氢喷雾消毒（浓度1000-2000mg/L，作用60分钟）；-医疗设备表面（如监护仪屏幕）：使用75%乙醇棉片擦拭（避免液体渗入设备缝隙），血压计袖带、听诊器等可复用物品需一人一用一消毒；-地面清洁：使用专用拖把（分区域标识，如红色为污染区、蓝色为清洁区），用1000mg/L含氯消毒液拖拭，遇血液/体液污染时，先覆盖一次性吸水材料（如纱布），倒10000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清理，再用500mg/L含氯消毒液二次擦拭。效果监测：每月采用ATP生物荧光法（目标值≤200RLU/cm²）或表面采样培养（目标值≤10CFU/cm²）评估清洁效果，结果异常时追溯原因（如消毒剂配置错误、擦拭时间不足）并整改。六、患者安置：基于风险的空间管理策略根据患者感染风险（病原体传播途径、症状严重程度）实施分类安置，降低交叉感染风险。安置原则：-接触隔离（如VRE、艰难梭菌感染）：优先单间安置，若无单间，需与同类患者同室（间隔≥1米），床单元标注“接触隔离”标识，限制患者活动范围（避免进入公共区域）；-飞沫隔离（如流感、百日咳）：单间安置或与同类患者同室，门窗关闭（非负压病房），患者转运时佩戴外科口罩，医护人员进入时戴外科口罩；-空气隔离（如肺结核、水痘）：需安置于负压病房（换气次数≥12次/小时，压差-2.5Pa至-5Pa），无负压病房时转至定点医院，患者转运时佩戴N95口罩，医护人员进入时戴N95口罩并穿防护服；-保护性隔离（如造血干细胞移植、化疗患者）：安置于层流病房（空气洁净度≥10000级），限制探视（每日≤2人，需戴口罩、手套），避免接触鲜花、新鲜水果（可能携带霉菌）。探视与陪护管理：所有探视者需接受感染防控教育（如手卫生、佩戴口罩），陪护人员需固定（≤1人），并提供防护用品（手套、口罩）；传染病患者探视需经主管医师评估，必要时禁止探视。七、医疗废物管理：规范处置的闭环控制医疗废物的分类、收集、暂存及转运需严格遵循《医疗废物管理条例》，防止二次污染。分类标准：-感染性废物：被血液、体液污染的棉球/纱布、一次性医疗用品（如输液器）、废弃的口罩/手套等；-病理性废物：手术切除的人体组织、病理切片后废弃的人体标本；-损伤性废物：针头、刀片、破碎的玻璃试管等锐器；-药物性废物：过期/淘汰的药品（如抗生素、细胞毒性药物）；-化学性废物：实验室废弃的化学试剂（如甲醛、戊二醛）。收集与包装：-感染性废物放入黄色医疗废物袋（双层，无破损），鹅颈结封口，标注产生科室、日期；-损伤性废物放入专用锐器盒（防刺、防渗漏），满3/4时封闭，标注“损伤性废物”；-病理性废物放入专用红色密封袋（或防渗漏容器），需与家属确认后再处理；-药物性/化学性废物单独收集，交有资质的机构处理。暂存与转运：医疗废物暂存点需封闭、通风，地面做防渗漏处理，标识清晰（“医疗废物暂存处”“禁止吸烟/饮食”）；转运时间不超过48小时，转运车辆需每日用500mg/L含氯消毒液消毒，转运人员需戴手套、口罩，避免废物遗撒。八、职业暴露处置：快速响应的关键步骤职业暴露（如锐器伤、体液喷溅）需立即处理，降低感染风险。锐器伤处置：1.立即脱离污染源（如拔出针头），在流动水下冲洗伤口（10分钟），从近心端向远心端轻挤血液（避免挤压伤口周围组织）；2.用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，覆盖无菌敷料；3.2小时内向感染管理部门报告，记录暴露源（患者姓名、诊断、检验结果）及暴露细节（如针头类型、伤口深度）；4.暴露源若为HIV阳性，需在2小时内启动暴露后预防（PEP），服用抗病毒药物（如替诺福韦+恩曲他滨+拉替拉韦），持续4周；若为HBV阳性且暴露者无抗体，需注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU+乙肝疫苗（0、1、6月）。黏膜/皮肤暴露处置：-眼、鼻、口腔等黏膜接触血液/体液时，用生理盐水持续冲洗10分钟（眼部冲洗时翻开上下眼睑）；-皮肤大面积污染（如喷溅）时，用肥皂水清洗污染区域，再用0.5%碘伏消毒；-报告与后续追踪同锐器伤，需监测乙肝（0、3、6月）、丙肝（0、4、12周）、HIV（0、4、8、12周，6个月）抗体。心理支持：暴露后易产生焦虑、恐惧情绪，感染管理部门需安排专人随访（暴露后1周、1月、3月），必要时联系心理科进行疏导。九、培训与监测：持续改进的核心机制通过系统化培训与动态监测，确保标准预防措施落实到位。培训要求：-新入职医护人员需完成4学时的标准预防培训（含理论考试+操作考核），考核合格后方可上岗；-在岗人员每年接受2学时复训（内容涵盖新病原体知识、指南更新、典型案例分析）；-培训形式多样化（如情景模拟演练、微课视频、现场操作指导），重点强化手卫生、PPE穿脱等易疏漏环节。监测与反馈：-感染管理部门每月抽取3-5个科室，通过现场观察（手卫生依从率、PPE使用正确率）、环境采样（表面菌落数）、设备追溯（锐器盒使用情况）等方式收集数据；-数据经分