肺炎患者护理实践指南(2025年版)

肺炎患者护理实践指南(2025年版)一、评估与监测肺炎患者护理需建立动态评估体系，以精准识别病情变化并指导干预。护理人员应在患者入院2小时内完成初始评估，后续根据病情严重程度调整监测频率（普通型每4小时1次，重型每1-2小时1次）。1.1生命体征与氧合状态监测-体温：每4小时测量1次，高热（＞39℃）或体温骤升/骤降时每2小时测量1次，记录热型（稽留热、弛张热等）及伴随症状（如寒战、出汗）。-心率与血压：重点关注心率增快（＞100次/分）或心律失常（如房颤），低血压（收缩压＜90mmHg）可能提示感染性休克早期。-呼吸频率与节律：正常成人呼吸频率为12-20次/分，肺炎患者常伴呼吸增快（＞24次/分），需观察是否存在鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）及点头样呼吸（提示严重呼吸困难）。-血氧饱和度（SpO₂）：持续监测，目标维持在92%-95%（慢性阻塞性肺疾病患者可放宽至88%-92%），低于90%时需立即报告医生并调整氧疗方案。动脉血气分析（ABG）应在入院后6小时内完成，后续根据氧疗效果每12-24小时复查，重点关注PaO₂（＜60mmHg提示呼吸衰竭）、PaCO₂（＞45mmHg提示通气不足）及酸碱平衡。1.2呼吸道症状评估-咳嗽性质：干咳多见于支原体肺炎或早期阶段，湿性咳嗽（有痰）提示气道分泌物增多，需注意咳嗽是否与体位相关（如夜间平卧时加重可能为心源性因素）。-痰液特征：每日记录痰量（＜10ml为少量，10-50ml为中量，＞50ml为大量），观察颜色（白色黏液痰常见于病毒性肺炎，黄色/黄绿色脓痰提示细菌感染，铁锈色痰多见于肺炎链球菌感染，粉红色泡沫痰警惕肺水肿）、性状（稀薄、粘稠、分层）及气味（恶臭提示厌氧菌感染）。-呼吸困难程度：采用改良医学研究委员会（mMRC）量表评估（0级：剧烈活动时气短；1级：平地快步行走或爬小坡时气短；2级：平地行走100米或数分钟后需停下喘气；3级：因气短无法离开家或穿脱衣物时气短；4级：静息时气短），指导活动耐力调整。1.3全身状态评估-意识状态：嗜睡、躁动或意识模糊可能提示缺氧或脓毒症脑病，需与电解质紊乱（如低钠血症）鉴别。-皮肤黏膜：观察有无发绀（以口唇、甲床最敏感）、湿冷（提示休克）、皮疹（如麻疹病毒感染）或出血点（如流行性出血热）。-营养与液体平衡：评估体重变化（1周内下降＞5%提示营养不良风险），监测24小时出入量（尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足），注意有无脱水（皮肤弹性差、黏膜干燥）或水肿（下肢凹陷性水肿提示右心衰竭）。二、基础护理干预2.1环境与体位管理-病房环境：温度维持20-22℃，湿度50%-60%（使用加湿器或温盐水拖地调节），每日通风2-3次（每次30分钟，避免对流风直吹患者），紫外线消毒1次/日（30分钟，消毒时患者需离开病房）。-体位选择：无禁忌证时取半卧位（床头抬高30-45°），可降低膈肌位置、增加肺通气量；呼吸困难严重者可取端坐位（双下肢下垂，减少回心血量）；意识不清或咳嗽反射弱的患者取侧卧位（头偏向一侧），防止误吸。每2小时协助翻身1次，翻身时配合叩背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部，避开脊柱和肾区），促进痰液排出。2.2口腔与皮肤护理-口腔护理：清醒患者每日用软毛牙刷清洁口腔2-3次，餐后用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口（避免含酒精成分刺激黏膜）；昏迷或气管插管患者用棉球蘸生理盐水擦拭口腔（每2小时1次），注意清洁舌面、牙龈及颊黏膜，防止口腔炎或呼吸机相关肺炎（VAP）。-皮肤护理：使用气垫床或泡沫敷料预防压疮，重点观察骶尾部、足跟、肩胛骨等骨突处，每2小时检查1次皮肤颜色及温度，潮湿时及时更换床单和衣物（保持皮肤干燥）。水肿患者避免按摩受压部位（可能加重组织损伤），可抬高下肢促进血液回流。2.3饮食与补液管理-饮食原则：急性期以高热量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素（每日维生素C100-200mg）、易消化流质或半流质为主（如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥），少量多餐（6-8餐/日）。-液体摄入：无心力衰竭或肾功能不全时，每日补液量1500-2000ml（包括饮水、汤类及静脉输液），高热患者可增加至2500ml（按每升高1℃体温增加300ml计算）。注意补充电解质（如低钾血症时增加香蕉、橙汁摄入），避免高糖、高盐饮食（可能加重咳嗽或水肿）。-特殊情况：吞咽困难者予鼻饲（鼻饲前回抽胃液，确认胃管位置；鼻饲液温度38-40℃，速度200-300ml/次，间隔2-3小时）；无创通气患者采用吸管小口饮水（避免误吸）。三、症状针对性护理3.1发热护理-低热（37.3-38℃）：以物理降温为主（温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处；冰袋放置于前额或颈部，包裹毛巾避免冻伤），每30分钟复测体温1次。-中高热（＞38.5℃）：物理降温联合药物降温（遵医嘱使用对乙酰氨基酚或布洛芬，注意用药间隔≥4-6小时，24小时内不超过4次），用药后观察出汗情况，及时更换衣物并补充水分（口服或静脉补液），防止虚脱。-高热伴寒战：保暖（加盖毛毯），避免使用酒精擦浴（可能诱发寒战加重），监测血糖（低血糖可加重寒战）。3.2咳嗽与咳痰护理-有效咳嗽训练：指导患者深吸气（屏气3秒）→用力咳嗽2-3声（从膈肌发力）→休息后重复，每日3-4次（餐前30分钟或餐后2小时进行，避免呕吐）。-雾化吸入辅助：选择空气压缩式雾化器（雾滴直径1-5μm，易沉积于终末气道），常用药物为布地奈德（1mg/次）联合乙酰半胱氨酸（300mg/次），每次10-15分钟，雾化后协助拍背排痰。注意：氧驱动雾化时氧流量6-8L/min，避免高流量导致气道干燥；高碳酸血症患者慎用高渗盐水（可能加重二氧化碳潴留）。-痰液粘稠处理：除雾化外，可予生理盐水2-5ml气管内滴注（仅适用于气管插管患者，每次0.5-1ml，间隔30分钟），滴注后立即吸痰（吸痰时间＜15秒，负压成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg）。3.3呼吸困难护理-氧疗选择：轻度缺氧（SpO₂90-92%）予鼻导管吸氧（1-2L/min）；中度缺氧（SpO₂85-89%）予面罩吸氧（5-8L/min）；重度缺氧（SpO₂＜85%）或二氧化碳潴留（PaCO₂＞50mmHg）时考虑无创正压通气（NIV），参数设置：吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O，逐渐增加至患者耐受（IPAP≤20cmH₂O）。-呼吸训练：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气→缩唇（吹口哨状）缓慢呼气，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，频率8-10次/分），每日3次，每次10分钟。-心理安抚：呼吸困难易引发焦虑，护理人员需陪伴患者，通过言语鼓励（“您呼吸得很平稳，慢慢来”）或握手法减轻紧张，必要时遵医嘱使用小剂量苯二氮䓬类药物（如地西泮2.5mg口服）。3.4胸痛护理-疼痛评估：采用数字评分法（NRS，0-10分），记录疼痛部位（单侧/双侧）、性质（刺痛、钝痛、撕裂样痛）及诱因（咳嗽/深呼吸时加重提示胸膜受累）。-缓解措施：取患侧卧位（减少患侧胸廓活动），咳嗽时用枕头按压胸壁（减轻震动痛）；疼痛评分＞4分时遵医嘱使用镇痛药物（如对乙酰氨基酚1g口服，或布洛芬400mg口服），注意观察胃肠道反应（如恶心、黑便）。四、并发症预防与处理4.1感染扩散预防-手卫生：接触患者前后、操作前后均需用肥皂流动水洗手（至少20秒）或含醇类速干手消毒剂擦拭（覆盖全手至干燥）。-无菌操作：吸痰、静脉穿刺等操作时严格遵守无菌原则，吸痰管一次性使用，呼吸机管路每周更换1次（污染时及时更换）。-痰液管理：患者咳嗽时用纸巾遮掩口鼻，痰液装入防渗漏容器（如加盖痰杯），每日用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后倾倒。4.2呼吸衰竭识别与干预-早期预警：患者出现呼吸频率＞30次/分、SpO₂持续＜90%、意识模糊、心率＞120次/分或＜50次/分，需立即报告医生。-紧急处理：保持气道通畅（清除口鼻咽分泌物），高流量吸氧（10-15L/min）或启动NIV；若PaO₂＜50mmHg或PaCO₂＞70mmHg，需准备气管插管和有创机械通气。4.3心力衰竭监测-重点观察：颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3）、双下肢凹陷性水肿（按压后5秒内未恢复）、尿量＜400ml/24小时，或突然出现咳粉红色泡沫痰（提示急性左心衰竭）。-干预措施：控制输液速度（＜40滴/分），取端坐位，遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mg静脉注射）和强心剂（如去乙酰毛花苷0.2mg静脉注射），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）。4.4深静脉血栓（DVT）预防-早期活动：病情允许时，术后24小时或生命体征平稳后开始被动活动（由护理人员或家属协助做踝泵运动，每2小时10次），逐步过渡到主动活动（床上坐起、床边站立，每日3次，每次5分钟）。-物理预防：使用梯度压力弹力袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC），弹力袜需选择合适尺寸（测量踝部、小腿最粗处、大腿最粗处周长），避免过紧影响血液循环。-药物预防：高风险患者（如年龄＞70岁、卧床＞72小时）遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日），注射部位选择脐周（距脐2cm外，左右交替），注射后按压5分钟（避免皮下淤血）。五、康复期与出院后护理5.1康复训练计划-急性期（病程1-2周）：以休息为主，可进行床上四肢主动/被动运动（每日3次，每次10分钟），避免剧烈咳嗽（可按压切口或胸壁）。-恢复期（病程2-4周）：逐步增加活动量，从床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内慢走（每日3次，每次10分钟）→室外散步（每日2次，每次15-20分钟），以不出现气促（休息5分钟内缓解）为度。-出院后（4周以上）：制定长期运动计划（如太极拳、八段锦，每周3-5次，每次30分钟），避免突然剧烈运动（如快跑、登山）。5.2心理支持-焦虑/抑郁干预：通过倾听患者主诉（“您最近睡眠怎么样？有没有觉得乏力没精神？”）、观察行为（食欲减退、兴趣下降）评估心理状态，鼓励家属陪伴（每日至少1小时），引导患者参与简单活动（如阅读、听音乐）转移注意力。-创伤后应激管理：对重症患者（如曾行气管插管），可通过回忆治疗过程（“您当时很勇敢，现在已经好多了”）帮助其重建信心，必要时联系心理科进行认知行为疗法（CBT）。5.3延续护理-随访计划：出院后1周、1个月、3个月各随访1次（电话或上门），内容包括症状（咳嗽、咳痰是否消失）、用药依从性（是否漏服/自行停药）、活动耐力（能否完成日常家务）及心理状态。-健康指导：-用药：强调抗生素需足疗程（如肺炎链球菌感染需用满10天），不可自行停药；-预防：避免去人群密集场所（如商场、影院），季节交替时注意保暖（温差＞8℃时及时添衣）；-复诊：出现发热（＞37.3℃）、咳血、持续气促（休息后不缓解）时立即就诊。六、特殊人群护理要点6.1儿童肺炎护理-体温管理：儿童易出现高热惊厥（体温＞39℃时），需提前使用退热药物（对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次，布洛芬5-10mg/kg/次），避免酒精擦浴（经皮肤吸收可能中毒）。-痰液排出：婴幼儿咳嗽反射弱，可予拍背（手掌呈空心状，从下背部向上叩击）或吸痰（使用儿童专用吸痰管，负压80-120mmHg），吸痰前予高流量吸氧30秒（预防缺氧）。-喂养：呛咳明显者改用小勺喂养（避免奶瓶导致吸入），母乳喂养时抬高婴儿头部（45°），喂后竖抱拍背（至打嗝）。6.2老年肺炎护理-合并症管理：老年患者常伴高血压、糖尿病等基础病，需监测血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免降糖药过量（如格列本脲可能诱发低血糖）。-药物安全：注意药物相互作用（如头孢类抗生素与酒精双硫仑反应），老年患者肝肾功能减退，需调整剂量（如左氧氟沙星减量至0.2g/日）。-防跌倒：病房地面保持干燥，夜间开地灯，使用床栏（高＞50cm），协助如厕时穿防滑鞋。6.3免疫低下患者护理-保护性隔离：住单人病房，限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、洗手；-环