肺移植术后感染防控指南（2025年版）

肺移植术后感染防控指南（2025年版）肺移植术后感染是影响患者早期生存及长期预后的关键因素，其发生与免疫抑制状态、气道结构改变、手术创伤等多重因素相关。基于近年临床研究进展及循证医学证据，本指南聚焦感染防控核心环节，围绕病原体特点、高危因素识别及全周期管理策略展开，旨在为临床实践提供精准指导。一、术后感染的时间特征与病原体分布肺移植术后感染具有明确的时间依赖性，不同阶段主导病原体存在显著差异，需针对性制定防控策略。早期感染（术后0-30天）：以细菌及院内获得性病原体为主，占比约60%-70%。常见致病菌包括铜绿假单胞菌（25%-35%）、肺炎克雷伯菌（15%-20%）、金黄色葡萄球菌（10%-15%），部分患者可合并念珠菌属（如白色念珠菌、光滑念珠菌）感染。此期感染主要与手术操作相关，如供肺保存液污染、气道黏膜损伤、机械通气（VAP）及留置导管（如中心静脉导管、尿管）相关感染。中期感染（术后31-90天）：病毒及机会性病原体占比上升，其中巨细胞病毒（CMV）感染最突出（发生率30%-50%），尤其在供体CMV阳性/受体阴性（D+/R-）组合中风险可达70%以上；EB病毒（EBV）、呼吸道合胞病毒（RSV）亦需重点关注。此外，肺孢子菌（PJP）感染风险开始显现（未预防者发生率约5%-10%），曲霉属（如烟曲霉、黄曲霉）感染率约3%-8%，多与术后激素冲击治疗或免疫抑制过度相关。晚期感染（术后90天以上）：以社区获得性病原体及慢性机会性感染为主，常见病原体包括流感病毒（A/B型）、肺炎链球菌（20%-30%）、非结核分枝杆菌（NTM，如鸟分枝杆菌复合群）及曲霉属（尤其是存在支气管吻合口狭窄或慢性排异者）。此期感染与长期免疫抑制状态、气道防御功能减退（如慢性移植物功能障碍）及环境暴露密切相关。二、感染高危因素识别与分层管理准确识别高危因素是实施精准防控的前提，需从患者基线状态、手术相关变量及术后管理三个维度综合评估。（一）患者基线因素1.术前感染状态：受体术前存在铜绿假单胞菌定植（痰培养连续2次阳性）、结核潜伏感染（T-SPOT.TB阳性且未预处理）或慢性鼻窦炎（鼻窦CT提示黏膜增厚≥5mm）可使术后感染风险升高2-3倍；2.基础疾病：特发性肺纤维化（IPF）患者因气道分泌物少、纤毛运动功能差，易发生吸入性肺炎；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者长期使用激素（等效泼尼松＞10mg/d持续＞3个月）可导致免疫储备下降；3.合并症：糖尿病（空腹血糖＞7.0mmol/L或HbA1c＞7.0%）、慢性肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）可分别通过高糖环境促进病原体增殖、药物代谢异常（如他克莫司清除率降低）增加感染风险。（二）手术相关因素1.供体质量：供肺冷缺血时间＞6小时（每延长1小时，感染风险增加15%）、供体存在肺炎（胸部X线浸润影+痰培养阳性）或曾使用广谱抗生素（＞5天）可导致供肺病原体定植风险升高；2.手术操作：吻合口瘘（支气管镜下可见漏气）、手术时间＞6小时（每延长1小时，感染风险增加10%）及术中输血（红细胞悬液＞4U）可破坏局部免疫屏障，增加细菌移位风险；3.体外循环（CPB）：使用CPB患者因补体激活、中性粒细胞功能抑制，术后肺炎发生率较非CPB组高2-3倍。（三）术后管理因素1.免疫抑制方案：他克莫司谷浓度＞12ng/ml（术后1个月内）、吗替麦考酚酯剂量＞2g/d或激素（等效泼尼松＞20mg/d）持续使用＞2周，均与机会性感染风险正相关；2.气道管理：机械通气时间＞48小时（VAP风险增加4倍）、气管切开（感染风险较气管插管高3倍）及气道吸引操作不规范（如未严格无菌）是细菌感染的重要诱因；3.侵入性操作：中心静脉导管留置＞7天（CRBSI风险增加5倍）、尿管留置＞48小时（CAUTI风险增加3倍）需重点监控。三、感染防控核心措施（一）术前预防：风险筛查与预处理1.受体评估与干预：-所有受体需完成痰/肺泡灌洗液（BALF）培养（细菌、真菌、分枝杆菌）、CMV/EBV血清学（IgG/IgM）、T-SPOT.TB检测，阳性者需针对性预处理（如CMVD+/R-受体术前启动更昔洛韦0.5gq12h×7天；结核潜伏感染予异烟肼300mgqd+维生素B650mgqd×9个月）；-合并慢性鼻窦炎者术前需行鼻窦CT评估，中重度病变（Lund-Mackay评分＞8分）建议鼻窦手术干预；-糖尿病患者术前需将HbA1c控制在＜7.5%，肾功能不全者调整免疫抑制剂剂量（如吗替麦考酚酯减量至1g/d）。2.供体管理：-供体需行痰/气管吸引物培养（细菌、真菌）、CMV/EBVPCR检测，存在肺炎（痰培养阳性+胸部X线浸润）者需经24-48小时抗生素治疗（头孢吡肟2gq8h+阿奇霉素500mgqd）后重新评估；-供肺保存液推荐添加抗生素（头孢他啶2g+两性霉素B50mg）及抗蛋白酶（如甲磺酸加贝酯200mg），冷缺血时间严格控制在＜6小时。（二）术中防控：无菌操作与器官保护1.手术环境：移植手术室需达到Ⅰ类环境标准（空气菌落数＜5CFU/m³），术前30分钟开启层流系统，术中保持正压（＞15Pa）；2.供肺处理：吻合前使用温盐水（37℃）冲洗气道，清除保存液残留；支气管吻合推荐使用可吸收线（如Vicryl4-0）连续缝合，减少吻合口瘘风险；3.免疫保护：术中维持核心体温＞36℃（使用变温毯），避免低体温导致的免疫抑制；限制性输血策略（仅当Hb＜70g/L时输注红细胞）。（三）术后监测：分层筛查与早期预警1.早期（0-30天）：-每日监测体温（＞38℃）、气道分泌物（量＞50ml/d或性状改变）、氧合指数（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）；-细菌学监测：术后第1、3、7天留取痰/BALF培养（需氧+厌氧），血培养（双瓶双侧）每周1次；-真菌筛查：G试验（＞80pg/ml）、GM试验（＞0.5）每周1次，高危患者（如术后激素冲击）加做痰真菌培养。2.中期（31-90天）：-病毒监测：CMVDNA（全血）每周1次（目标值＜500拷贝/ml），EBVDNA（全血）每2周1次（目标值＜1000拷贝/ml）；-机会性感染筛查：PJPPCR（BALF）每4周1次，曲霉半乳甘露聚糖（BALF）每2周1次（临界值＞0.8）。3.晚期（＞90天）：-社区病原体监测：流感季节（10月-次年3月）每周检测流感抗原（快速检测+PCR），非流感季节每2周监测呼吸道病毒（RSV、腺病毒等）；-慢性感染筛查：每3个月行痰分枝杆菌培养（NTM），存在支气管扩张者每6个月行高分辨率CT（HRCT）评估。（四）感染治疗：精准病原学导向与免疫调节1.细菌感染：-初始经验性治疗需覆盖铜绿假单胞菌（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h或头孢他啶2gq8h）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，万古霉素15mg/kgq12h，谷浓度15-20μg/ml）；-目标治疗根据药敏调整，疗程7-14天（肺炎）或4-6周（肺脓肿/脓胸）；-警惕多重耐药菌（MDR）感染，如碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）需联合治疗（多黏菌素E2.5mg/kg/d+替加环素100mg负荷后50mgq12h）。2.病毒感染：-CMV血症（DNA＞1000拷贝/ml）：更昔洛韦5mg/kgq12h（肾功能正常），目标DNA＜500拷贝/ml后序贯缬更昔洛韦900mgqd×3个月；-严重CMV肺炎（CT提示磨玻璃影+低氧）：加用静脉免疫球蛋白（IVIG）0.5g/kgqd×5天，同时减少吗替麦考酚酯剂量50%；-流感病毒感染（抗原/PCR阳性）：奥司他韦75mgbid×5天（≤48小时内启动），重症患者加用帕拉米韦300mgivqd×1天。3.机会性感染：-肺孢子菌肺炎（PJP）：复方新诺明（SMZ160mg/TMP800mg）3片tid×21天（肾功能正常），不能耐受者换用阿托伐醌1500mgbid+伯氨喹15mgqd；-曲霉感染（BALFGM＞1.0或培养阳性）：伏立康唑6mg/kgq12h×2次后4mg/kgq12h（血药浓度2-5μg/ml），疗程至少3个月（直至病灶吸收）；-非结核分枝杆菌（NTM）感染：根据菌种选择方案（如鸟分枝杆菌复合群予克拉霉素500mgbid+乙胺丁醇15mg/kgqd+利福平600mgqd），疗程≥12个月。（五）免疫抑制优化：平衡排异与感染风险1.初始方案：术后1个月内他克莫司谷浓度目标8-10ng/ml，吗替麦考酚酯1-1.5gbid，泼尼松20mgqd（术后2周起每周减5mg至5mgqd维持）；2.感染期调整：发生中重度感染时，暂停吗替麦考酚酯（直至感染控制），他克莫司谷浓度降至5-8ng/ml（细菌/病毒感染）或3-5ng/ml（机会性感染），激素维持最低有效剂量（≤5mgqd）；3.长期管理：术后6个月起逐步降低免疫抑制强度（如他克莫司谷浓度6-8ng/ml，吗替麦考酚酯0.5-1gbid），定期评估排异风险（肺功能、支气管镜活检）与感染指标（CMVDNA、PJPPCR），动态调整方案。四、多学科协作与随访体系感染防控需建立“移植团队-感染科-呼吸治疗师-药师”多学科协作模式：-每日早交班讨论感染高危患者（体温＞38℃、PCT＞0.5ng/ml或CRP＞100mg/L），制定个体化监测方案；-每周举行MDT会诊（涵盖微生物学、影像科），对疑难感染（如抗真菌治疗＞2周无效）进行病原体再确认；-建立术后随访数据库，记录感染事件（时间、病原体、