妇幼保健机构绩效考核评估指南

妇幼保健机构绩效考核评估指南妇幼保健机构绩效考核评估是推动机构高质量发展、提升妇幼健康服务能力的重要手段，需围绕机构核心职能，聚焦服务质量、安全、效率和公益性，建立科学、系统、可操作的评估体系。本指南以国家妇幼健康工作方针为指导，结合机构实际职能，从公共卫生服务、临床医疗服务、妇幼健康管理体系建设、质量安全管理、资源管理效能五大维度展开，明确评估指标、方法及标准，旨在通过考核引导机构强化功能定位，优化服务供给，保障妇女儿童健康权益。一、公共卫生服务绩效评估公共卫生服务是妇幼保健机构的核心职能，评估重点在于国家基本公共卫生服务项目、重大妇幼健康项目的落实情况，以及区域妇幼健康核心指标的改善效果。（一）孕产妇健康管理评估内容包括早孕建册率、孕产妇系统管理率、产后访视率、高危孕产妇筛查率及管理规范率。其中，早孕建册率需统计辖区内孕13周前建册并进行第一次产前检查的产妇数占活产数的比例，目标值不低于90%；孕产妇系统管理率要求孕28周前、孕28-36周、产后42天各进行至少一次健康管理，达标值为≥85%。高危孕产妇管理需核查风险评估表完整性、转诊记录规范性及随访率，重点关注妊娠合并症（如高血压、糖尿病）和并发症（如产后出血）的干预措施落实情况，要求高危孕产妇管理率100%，转诊及时率≥95%。（二）儿童健康管理重点评估0-6岁儿童健康管理率、3岁以下儿童系统管理率、新生儿访视率及儿童营养改善项目执行情况。0-6岁儿童健康管理率需覆盖新生儿家庭访视、1-3岁每年4次健康检查、4-6岁每年1次检查，达标值为≥90%；3岁以下儿童系统管理率要求1岁内4次、1-2岁2次、2-3岁1次健康检查，目标值≥85%。新生儿访视需在出生后7天内完成，记录喂养指导、黄疸监测等内容，访视率应≥95%。营养改善项目（如儿童贫血干预）需核查血红蛋白检测覆盖率（≥90%）、干预措施（铁剂补充、膳食指导）落实率及3个月后复查贫血改善率（≥60%）。（三）出生缺陷综合防治评估指标包括婚前医学检查率、孕前优生健康检查覆盖率、产前筛查率（血清学筛查+超声筛查）及新生儿疾病筛查率（苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、听力筛查）。婚前医学检查率需结合当地政策，目标值≥60%；孕前优生健康检查覆盖率要求计划怀孕夫妇参与率≥80%，风险评估及干预建议告知率100%。产前筛查率需区分孕早期（NT检查）和孕中期（血清学筛查），目标值≥70%；高风险人群转诊率需达100%，产前诊断率（羊水穿刺等）≥80%。新生儿疾病筛查率要求苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症筛查率≥98%，听力筛查率≥95%，召回率（未通过者复筛）≥90%，确诊病例干预率（如甲状腺素替代治疗）100%。（四）妇女病普查与防治评估内容为辖区适龄妇女（35-64岁）宫颈癌和乳腺癌筛查覆盖率、异常病例转诊率及随访率。“两癌”筛查覆盖率要求目标人群参与率≥60%，其中宫颈癌筛查（HPV检测/TCT）占比≥50%，乳腺癌筛查（临床触诊+超声）占比≥80%。异常病例（如HPV阳性、乳腺BI-RADS4类以上）转诊率需达100%，3个月内随访率≥90%，确诊病例（如宫颈癌前病变、乳腺癌）治疗率≥85%。二、临床医疗服务绩效评估临床医疗是妇幼保健机构提供连续性服务的重要支撑，评估需兼顾服务能力、服务质量及患者体验，突出专科特色与技术水平。（一）服务能力建设1.科室设置与设备配置：一级指标要求开设妇科、产科、儿科、新生儿科等核心科室，二级指标需评估专科细分（如产科设高危妊娠门诊、儿科设新生儿重症监护室）及设备匹配度（如产科需配置电子胎心监护仪、产后康复设备；新生儿科需配置暖箱、蓝光治疗仪、有创/无创呼吸机）。设备配置达标率需≥90%，专科设备利用率（月使用频次/设备容量）≥70%。2.技术开展情况：重点评估核心技术（如剖宫产、新生儿复苏、儿童肺炎规范治疗）和特色技术（如产后盆底康复、儿童早期发展干预）的开展率。剖宫产率需控制在40%以下（无医学指征剖宫产≤5%），新生儿复苏成功率（窒息新生儿抢救成功数/窒息总数）≥95%，儿童肺炎规范治疗率（按指南使用抗生素、氧疗等）≥90%。特色技术开展率（如盆底康复治疗例数/产后42天检查产妇数）≥30%。（二）服务质量控制1.医疗文书质量：门诊病历合格率要求主诉、现病史、诊断、处理意见完整，甲级率≥95%；住院病历需评估入院记录、病程记录、手术记录的及时性（24小时内完成）和完整性（上级医师查房、疑难病例讨论记录），甲级率≥90%。2.医疗安全指标：手术安全核查率（术前、术中、术后三方核查）100%，围手术期预防用抗菌药物合理率（时机、疗程、品种选择）≥90%；新生儿院内感染率（每千住院日感染例数）≤5‰，儿科静脉输液率（门诊/急诊输液例数/就诊数）≤30%。3.危急重症救治能力：孕产妇危重症救治成功率（抢救成功例数/危重症总数）≥90%，新生儿危重症（如呼吸窘迫综合征、败血症）救治成功率≥85%；急救设备（除颤仪、喉镜、急救药品）完好率100%，急救响应时间（从呼叫到到达现场）≤5分钟。（三）患者满意度评价通过门诊/住院患者问卷调查、电话回访等方式收集满意度数据，覆盖服务态度、就诊流程、诊疗效果、费用合理性等维度。综合满意度需≥85%，其中“服务态度”“导诊指引”“检查等待时间”单项满意度≥80%；投诉处理率（24小时内响应、7个工作日内反馈）100%，有效投诉整改率（因服务质量、技术问题引发的投诉）≥90%。三、妇幼健康管理体系建设评估体系建设是提升服务协同性、数据准确性的关键，评估重点包括分级诊疗机制、信息系统应用、人才梯队建设及科研创新能力。（一）分级诊疗与协同服务1.双向转诊机制：需建立与基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的转诊协议，明确转诊标准（如基层上转的高危孕产妇、儿童危重症；机构下转的产后康复、慢性病管理）。上转病例占比（基层上转至机构的病例数/基层总转诊数）≥60%，下转病例随访率（机构下转至基层的病例3个月内随访）≥80%。2.技术指导与培训：机构需定期对基层开展妇幼健康服务培训（如产后访视规范、儿童营养评估），年培训场次≥12次，基层医务人员参与率≥90%；下派专家指导基层服务（如坐诊、带教）年累计天数≥60天，基层服务能力提升率（通过考核评估）≥30%。（二）信息系统应用与数据管理1.妇幼健康信息平台：需对接国家妇幼健康信息系统，实现孕产妇、儿童健康管理数据实时录入，数据完整率（必填字段填写）≥95%，数据准确率（与纸质档案核对）≥98%。2.数据分析与应用：需定期生成区域妇幼健康分析报告（如孕产妇死亡率、儿童生长发育曲线），报告内容涵盖趋势分析、问题识别及干预建议，年报告数量≥4份，报告应用率（作为政策制定、服务改进依据）≥70%。（三）人才梯队建设1.人员配置与结构：机构人员总数需符合床位配置标准（床位与人员比≥1:1.5），其中卫生技术人员占比≥85%，高级职称占比≥15%，中级职称占比≥35%。儿科、产科医师与床位数比需分别达到1:0.4、1:0.3，新生儿科护士与床位数比≥3:1。2.继续教育与能力提升：医务人员年参加省级以上培训（如产科急救、儿童早期发展）覆盖率≥60%，院内业务学习（病例讨论、技能考核）年人均次数≥24次；新入职人员规范化培训（3年内）合格率100%，专科医师（如新生儿科、妇女保健科）进修率（3年至少1次）≥50%。（四）科研与创新能力1.科研项目与成果：鼓励开展妇幼健康相关研究（如产后抑郁干预、儿童肥胖防控），年申报市级以上科研课题≥1项，结题率≥80%；发表核心期刊论文≥2篇/年，其中临床研究论文占比≥50%。2.适宜技术推广：引进并推广新技术（如无痛分娩、儿童中医推拿），年推广项目≥2项，技术应用覆盖率（符合指征患者使用）≥60%；参与制定/修订行业标准（如高危孕产妇评估指南）≥1项/5年。四、质量安全管理评估质量安全是机构发展的底线，评估需涵盖医疗质量、院感防控、安全管理全流程，确保服务过程可追溯、风险可控制。（一）医疗质量持续改进1.核心制度落实：首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危急值报告制度等18项医疗核心制度需制定具体实施细则，抽查落实情况（通过病历、交班记录、查房日志），合格率≥95%。2.质量指标监测：定期监测孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率、围产儿死亡率等核心指标，与上年度相比下降幅度≥5%（如无明显下降需分析原因并制定改进计划）；剖宫产率、会阴侧切率等过程指标需符合行业规范（剖宫产率≤40%，会阴侧切率≤30%）。（二）医院感染防控1.感染管理体系：需设立独立院感管理部门，配备专职人员（床位≥100张时，人员数≥0.1%总床位数），制定院感防控手册（涵盖手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理），培训覆盖率（医务人员、工勤人员）100%。2.重点环节防控：产房、新生儿科、手术室等重点科室空气菌落数≤4CFU/皿（5分钟），物体表面菌落数≤5CFU/cm²；手卫生依从性（通过行为观察）≥90%，外科手消毒合格率100%；医疗废物分类正确率100%，暂存时间≤48小时。（三）安全风险管理1.医疗纠纷处置：建立医疗纠纷预警机制（如投诉量、病历缺陷率异常升高时启动），纠纷发生率（年纠纷数/年诊疗人次）≤0.1‰，调解成功率（通过协商、第三方调解解决）≥80%，诉讼案件败诉率≤20%。2.应急预案管理：制定自然灾害（如火灾、地震）、公共卫生事件（如新生儿脓疱病暴发）、医疗设备故障（如呼吸机停机）等应急预案，年演练次数≥4次，演练效果评估（响应时间、处置流程）合格率≥90%。五、资源管理效能评估资源管理直接影响机构运行效率，评估需关注人力、设备、资金的配置合理性及使用效益，推动资源向服务一线倾斜。（一）人力资源管理1.岗位设置与匹配：根据服务量动态调整岗位（如分娩高峰季增加产科人力），岗位说明书覆盖率100%，人岗匹配度（通过绩效考核、同事评价）≥80%。2.绩效分配机制：绩效工资分配需向临床一线、高风险岗位（如新生儿科、急诊科）和技术骨干倾斜，临床科室绩效占比≥70%，公共卫生岗位绩效与服务数量、质量挂钩（如每完成1例产后访视奖励标准），分配方案满意度（职工调查）≥70%。（二）设备与资产管理1.设备使用与维护：大型设备（如四维超声、新生儿呼吸机）需建立使用登记和维护档案，利用率（月开机时间/应开机时间）≥80%，故障维修及时率（24小时内响应）100%，维修后性能检测合格率100%。2.资产保值增值：固定资产盘点率（年盘点次数）≥1次，账物相符率≥98%；闲置资产（连续6个月未使用）处置率（调剂、报废）≥90%，国有资产流失率（因管理不善导致损失）为0。（三）财务管理与成本控制1.预算执行与收支管理：年度预算执行率（实际支出/预算）≥90%，其中人员经费占比≤40%，业务经费占比≥50%；医疗收入中药占比≤25%，检查检验收入占比≤30%，体现技术劳务价值的收入（如诊疗费、手术费）占比≥45%。2.成本核算与控制：开展科室成本核算（如产科、儿科单位成本），成本收益率（业务收入/成本）≥1.2；单病种成本（如正常分娩、新生儿肺炎）与上年度相比下降≤3%，耗材占比（耗材支出/业务成本）≤20%。六、评估实施与结果应用（一）评估方式采用“定量指标+定性评价”结合的方法，定量指标通过信息系统提取、现场核查数据统计；定性评价通过查阅资料（如制度文件、培训记录）、现场访谈（医务人员、患者）、模拟演练（如急救流程）进行。评估周期为年度评估，其中日常监测（季度）占比30%，年度现场评估占比70%。（二）结果分级与反馈评估结果分为优秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）四级。需向机构反馈详细评估报告，列出优势项与改进项（如“孕产妇系统管理率达标，但儿童营养改善项目随访率偏低”），并明确整改期限（一般为3个月）。（三）结果应用1.机构管理：评估结果作为机构等级评审、评优评先的核心依据，优秀机构优先推荐为区域妇幼健康指导中心；不合格机构需限期整改，整改不力的核减财政补助或调整负责人。2.人员激励：将个人绩效与科室评估结果挂钩（如科室获优秀，全员绩效上浮10%），技