创伤抢救护理实践指南(2025年版)

创伤抢救护理实践指南(2025年版)创伤抢救护理需遵循"时间就是生命"的核心原则，以系统化评估为基础，分阶段实施精准干预，兼顾生命支持与功能保护。本指南聚焦临床实践关键环节，结合近年循证医学进展与多中心临床数据，提炼可操作的护理要点，适用于急诊科、创伤中心及基层医疗机构的创伤急救场景。一、创伤评估与分级管理创伤评估需在接触患者后60秒内启动，采用动态、多维度评估模式，重点关注生理指标、解剖损伤及潜在风险因素。（一）初始快速评估（0-3分钟）遵循"ABCDE"评估流程，同步完成基础生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率）与创伤重点区域检查。-气道（Airway）：观察有无气道梗阻征象（三凹征、喉鸣、语言障碍），判断意识状态（GCS评分≤8分提示气道保护能力丧失）。对颌面外伤、颈部肿胀或意识障碍患者，立即采取仰头提颏法开放气道（无颈椎损伤证据时）或托颌法（怀疑颈椎损伤时），必要时放置口咽通气管或鼻咽通气管。-呼吸（Breathing）：视诊胸廓运动对称性，触诊皮下气肿，听诊双肺呼吸音。重点识别张力性气胸（单侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张）、连枷胸（反常呼吸运动）等致命性损伤。血氧饱和度<90%或PaO₂<60mmHg时，立即给予高流量面罩吸氧（10-15L/min），必要时准备气管插管或无创通气。-循环（Circulation）：触诊桡动脉/股动脉搏动，评估皮肤温度、色泽及毛细血管再充盈时间（>2秒提示低灌注）。重点检查体表出血点（动脉出血呈喷射状、静脉出血为持续性涌出），快速估算失血量（成人失血量>1500ml可出现低血压）。建立2条以上外周静脉通路（16-18G留置针），首选上肢贵要静脉或下肢大隐静脉（避免在损伤肢体近端穿刺）。-神经功能（Disability）：采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）快速评估意识状态，记录双侧瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。GCS≤8分提示严重脑损伤，需警惕颅内高压（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）。-暴露（Exposure）：充分暴露患者全身，避免遗漏隐蔽伤（如背部挫裂伤、会阴部血肿），同时注意保暖（维持核心体温≥35℃，低体温可加重凝血障碍）。（二）二次详细评估（3-15分钟）在生命体征稳定后，按"头-颈-胸-腹-骨盆-四肢-背部"顺序系统检查。重点关注：-头部：头皮血肿、脑脊液漏（耳/鼻流液）、熊猫眼征（眶周淤血）提示颅底骨折；-颈部：压痛、活动受限提示颈椎损伤（需维持颈托固定）；-胸部：肋骨骨折压痛点、骨擦感，心前区压痛提示心脏损伤；-腹部：压痛、反跳痛、肌紧张提示腹腔内脏器破裂，移动性浊音阳性需警惕腹腔积血；-骨盆：挤压/分离试验阳性提示骨盆骨折（立即使用骨盆带固定）；-四肢：畸形、反常活动提示骨折，远端动脉搏动消失提示血管损伤。（三）分级预警与转运决策根据评估结果将创伤患者分为三级：-Ⅰ级（濒危）：GCS≤8分、收缩压<90mmHg、呼吸频率>35次/分或<8次/分，需立即进入抢救室，启动多学科团队（MDT）会诊，优先处理致命伤（如张力性气胸穿刺、活动性出血止血）；-Ⅱ级（严重）：GCS9-12分、收缩压90-109mmHg、呼吸频率25-34次/分，需30分钟内完成影像学检查（床旁超声、CT），密切监测生命体征；-Ⅲ级（轻伤）：GCS≥13分、生命体征平稳，可在急诊留观区完成检查，重点处理开放性伤口及疼痛管理。二、初始生命支持关键技术（一）气道管理进阶操作对经简单措施无法维持气道通畅的患者，需在3分钟内完成确定性气道建立：-气管插管：首选经口明视插管（使用视频喉镜提高成功率），插管后立即确认位置（听诊双肺及上腹部，呼气末CO₂监测），固定深度（男性门齿22-24cm，女性20-22cm）；-环甲膜穿刺：适用于无法插管且面罩通气失败的紧急情况（如喉水肿、颌面毁损），使用14G静脉导管穿刺，连接高频喷射呼吸机（氧流量15L/min，频率12-15次/分）；-颈椎保护：所有钝性创伤患者均需默认存在颈椎损伤，插管时采用"轴向牵引"（助手双手固定患者头部两侧），避免颈部过伸。（二）出血控制规范化操作-直接压迫：为首选止血方法，使用无菌纱布或清洁布料持续按压伤口（压力需超过动脉收缩压），按压时间≥10分钟；-止血带应用：适用于四肢大动脉出血（如股动脉、肱动脉），选择宽幅（≥5cm）弹性止血带，绑于伤口近端5-10cm（避开骨隆突），记录止血带时间（每1小时放松1-2分钟，出血控制后立即松解）；-填塞止血：深部伤口（如腹股沟、腋窝）可用可吸收止血材料（如氧化纤维素、胶原海绵）填塞，外加压包扎，避免过度填塞导致组织缺血；-抗休克裤（MAST）：仅用于骨盆骨折合并低血压患者，充气顺序为下肢→腹部，维持压力40-50mmHg，解除时需先放腹部再放下肢（避免回心血量骤增）。（三）液体复苏优化策略-目标导向：以维持收缩压80-90mmHg（脑外伤患者维持≥100mmHg）、尿量0.5-1ml/kg/h、乳酸<2mmol/L为复苏目标；-液体选择：首选乳酸林格液（避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒），初始30分钟内输注1-2L，失血量>30%血容量时补充红细胞（血红蛋白<70g/L或<90g/L伴心肌缺血）；-损伤控制复苏：严重创伤（ISS≥16分）患者采用"止血性复苏"，血浆:红细胞:血小板比例维持1:1:1，早期使用重组Ⅶa因子（仅用于难以控制的出血）；-监测指标：持续监测中心静脉压（CVP4-12cmH₂O）、每搏输出量变异度（SVV<10%提示容量充足），避免过度复苏（加重组织水肿）。三、分阶段干预与并发症预防（一）早期（0-6小时）：控制损伤与器官保护-脑保护：颅内高压患者抬高床头30°，维持PaCO₂35-40mmHg（过度通气可能加重脑缺血），甘露醇0.25-0.5g/kg静脉滴注（每6-8小时1次），监测ICP（目标≤20mmHg）；-肺保护：ARDS高危患者采用小潮气量通气（6-8ml/kg），PEEP5-10cmH₂O，平台压<30cmH₂O；-胃肠保护：伤后24小时内启动肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），首剂给予50ml/h等渗营养液，逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d），预防应激性溃疡（质子泵抑制剂静脉注射）。（二）中期（6-72小时）：感染控制与功能监测-伤口管理：开放性伤口于伤后6-8小时内完成清创（污染严重者延长至24小时），使用生理盐水+聚维酮碘冲洗（冲洗量≥3L），彻底清除失活组织，延期缝合（污染伤口）或一期缝合（清洁伤口）；-感染预防：使用抗生素需遵循"黄金1小时"原则，首剂在伤后1小时内静脉输注（头孢曲松1g或万古霉素15mg/kg），根据细菌培养调整用药；-血栓预防：D-二聚体升高或Caprini评分≥4分患者，伤后24-48小时（无活动性出血）开始低分子肝素4000IU皮下注射，联合间歇充气加压装置（IPC）。（三）后期（>72小时）：康复启动与心理支持-早期康复：生命体征平稳后24-48小时开始被动关节活动（每日3次，每个关节活动10-15次），呼吸训练（腹式呼吸、吹气球），逐步过渡到主动运动（如床上坐起、床边站立）；-疼痛管理：采用数字评分法（NRS）动态评估，轻度疼痛（1-3分）使用非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid），中重度疼痛（4-10分）使用芬太尼透皮贴（25μg/h）或患者自控镇痛（PCA，背景剂量2ml/h，单次剂量0.5ml，锁定时间15分钟）；-心理干预：创伤后应激障碍（PTSD）高危患者（GAD-7≥10分）由心理护士进行认知行为干预（每日30分钟，连续2周），内容包括创伤事件正常化、情绪调节技巧训练。四、团队协作与质量改进创伤抢救需建立"护士主导-多学科协同"的救治模式：-护理角色：负责初始评估、气道管理、静脉通路建立、用药执行及病情记录，每15分钟汇报生命体征变化（Ⅰ级患者）或每30分钟（Ⅱ级患者）；-团队配合：与医生共同制定抢救方案，与麻醉师协作完成气管插管，与放射科协调优先检查（如创伤CT），与手术室衔接完成急诊手术；-质量指标：定期分析"从受伤到首次医疗接触时间（≤6