多发性创伤抢救护理实践指南(2025年版)

多发性创伤抢救护理实践指南(2025年版)多发性创伤是指单一机械致伤因素作用下，人体同时或相继发生2个及以上解剖部位或器官的损伤，且至少1处损伤危及生命。其救治具有时间紧迫性、伤情复杂性及多学科协作性特点，护理实践需围绕“黄金1小时”原则，以快速评估、优先干预、动态监测为核心，最大限度降低死亡率与致残率。以下从关键环节展开具体实践指南。一、快速评估与分级处置快速评估是抢救启动的首要步骤，需遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露与环境控制），同时结合生理指标与创伤评分动态调整优先级。1.初始评估（0-5分钟）-气道（Airway）：观察有无气道梗阻表现（如喘鸣、三凹征、语言障碍），意识障碍（GCS≤8分）或颌面损伤患者需立即开放气道，优先选择口咽通气管或鼻咽通气管，必要时行气管插管（经口气管插管为首选，经鼻插管禁用于颅底骨折患者）。-呼吸（Breathing）：评估呼吸频率（>30次/分或<8次/分提示严重异常）、胸廓运动对称性、呼吸音及氧饱和度（SpO2<90%需紧急干预）。重点识别张力性气胸（单侧呼吸音消失、颈静脉怒张、气管偏移），立即行针头减压（第2肋间锁骨中线处），后续置胸腔闭式引流。连枷胸患者需评估反常呼吸范围，早期予镇痛（静脉镇痛优先）及胸带加压固定，必要时启动机械通气（目标潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH2O）。-循环（Circulation）：触诊桡动脉/股动脉搏动（未触及提示收缩压<80mmHg），观察皮肤温度（湿冷提示低灌注）、毛细血管再充盈时间（>2秒异常）。开放2条大口径静脉通路（16-18G），首选上肢贵要静脉或颈外静脉（避免在骨折侧肢体穿刺）。未控制出血的休克患者实施“控制性复苏”，初始液体选择乳酸林格液（1-2L），维持收缩压80-90mmHg（合并颅脑损伤者维持≥100mmHg），避免过度补液加重出血。-神经功能（Disability）：采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）快速评估意识状态，重点观察瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射及肢体活动对称性。单侧瞳孔散大伴对侧肢体偏瘫提示颅内血肿，需立即通知医生。-暴露与环境（Exposure）：完全暴露患者以避免遗漏隐蔽伤（如背部、会阴部），同时注意保暖（维持体温≥35℃），低体温（<35℃）会加重凝血功能障碍，可使用暖风机、加热毯或输入预热液体（37℃）。2.二次评估（5-30分钟）在生命体征稳定后系统排查全身损伤，包括：头颈部（触诊颅骨凹陷、颈椎压痛，怀疑颈椎损伤时需颈托固定）、胸部（肋骨骨折、血胸）、腹部（压痛、反跳痛、肝脾区叩痛）、骨盆（挤压/分离试验阳性提示骨折）、四肢（畸形、开放性伤口、远端血运）及脊柱（中线压痛）。结合辅助检查（床旁超声FAST检查、床旁X线/CT）明确损伤部位，ISS评分（损伤严重度评分）≥16分者需入住ICU。二、气道管理与呼吸支持的精准实施气道安全是多发性创伤抢救的核心，需根据损伤类型选择个性化方案：-意识清醒患者：重点预防误吸，取侧卧位或头高位（30°），禁食水，必要时放置口咽通气管。-意识障碍患者：气管插管是金标准，需提前准备喉镜（首选可视喉镜提高成功率）、导管（成人7.5-8.0号）、肌松药（罗库溴铵0.6mg/kg）及镇静药（丙泊酚1-2mg/kg）。插管后立即确认位置（双侧呼吸音对称、呼气末CO2监测），妥善固定（深度距门齿22-24cm）。-颌面/颈部损伤患者：若无法经口插管，优先选择环甲膜穿刺（紧急情况下使用14G静脉导管，连接高频喷射通气），避免盲目经鼻插管（可能加重颅底骨折出血）。-机械通气管理：目标维持PaO2≥60mmHg，PaCO235-45mmHg（合并颅脑损伤者维持30-35mmHg以降低颅内压）。监测气道压（平台压>30cmH2O提示肺损伤加重），定期吸痰（无菌操作，每次<15秒），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）（床头抬高30°、口腔护理Q6h）。三、循环支持与出血控制的关键技术出血是多发性创伤患者早期死亡的首要原因，需遵循“止血-复苏-凝血支持”三位一体原则：1.外出血控制-直接压迫：首选方法，用无菌敷料持续按压（≥5分钟），避免反复查看。-止血带：适用于四肢动脉出血（如股动脉、肱动脉），选择宽幅（≥5cm）止血带，位置在出血点近心端5-10cm（避免直接绑在骨隆突处），记录上带时间（每1小时放松1次，每次1-2分钟，避免组织缺血坏死）。-局部止血材料：对于难以压迫的创面（如头皮、腋窝），可使用止血粉（如壳聚糖）或止血敷料（如QuickClot），覆盖后加压包扎。2.内出血干预-骨盆骨折：立即使用骨盆固定带（位置在髂嵴水平，松紧度可容纳1-2指），减少骨折端移位及出血，同时行床旁超声或CT确认是否合并腹膜后血肿。-实质性脏器损伤（肝脾破裂）：血流动力学稳定者可保守治疗（密切监测血红蛋白、超声），不稳定者需紧急手术。护士需提前备血（红细胞4-6U，血浆4-6U，血小板1个治疗量），建立中心静脉通路（监测CVP指导补液）。3.大量输血管理启动大量输血方案（MTP）的指征：24小时内输血≥10U红细胞，或1小时内输血≥4U。输血比例遵循“1:1:1”（血浆:红细胞:血小板），同时监测凝血功能（TEG/ROTEM），补充冷沉淀（纤维蛋白原<1.5g/L时）及钙剂（每输1000ml血补充1g葡萄糖酸钙）。避免低体温（输血前使用血液加温器），预防稀释性凝血障碍。四、创伤性脑损伤（TBI）的针对性护理TBI占多发性创伤的30%-40%，护理重点在于颅内压（ICP）控制与脑灌注压（CPP）维持：-ICP监测：指征为GCS≤8分且头颅CT异常（如血肿、脑挫裂伤），或GCS≤8分但CT正常但存在高危因素（年龄>40岁、收缩压<90mmHg、异常运动反应）。监测方法首选脑实质内传感器（准确性高），目标ICP≤20mmHg。-CPP管理：CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，目标维持60-70mmHg（避免<50mmHg导致脑缺血）。若ICP升高（>20mmHg），首先抬高床头30°，保持颈部中立位（避免静脉回流受阻），予甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水（3%NaCl100-150ml）脱水，必要时使用镇静（丙泊酚0.3-4mg/kg/h）或肌松药（顺阿曲库铵0.1-0.3mg/kg/h）降低脑代谢。-神经功能监测：每15-30分钟评估GCS评分（注意语言反应可能受气管插管影响，改用肢体运动评分替代），观察瞳孔变化（双侧不等大>1mm或对光反射消失提示脑疝）。避免低氧（SpO2<95%）、低血压（SBP<90mmHg）及高碳酸血症（PaCO2>45mmHg），防止二次脑损伤。五、腹部与骨科损伤的协同处理腹部与骨科损伤常合并存在，需警惕隐匿性损伤与并发症：1.腹部创伤-隐匿性出血识别：患者可能因休克或镇痛药物掩盖腹痛，需动态监测血红蛋白（每1-2小时1次）、乳酸（>2mmol/L提示低灌注）及腹腔压力（腹内压≥20mmHg提示腹腔间隔室综合征，需紧急减压）。-术后护理：腹腔引流管需标记清楚（避免误拔），记录引流液量、颜色（血性>100ml/h提示活动性出血）。胃肠功能恢复前予肠外营养，肛门排气后逐步过渡至肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管，起始速度10-20ml/h）。2.骨科损伤-临时固定：长骨骨折用夹板超关节固定（如肱骨骨折固定肩、肘），开放性骨折用无菌敷料覆盖（避免冲洗或回纳骨片），骨盆骨折用骨盆带固定后禁止随意搬动。-并发症预防：骨筋膜室综合征（疼痛进行性加重、被动牵拉痛、感觉异常）需每小时评估，一旦怀疑立即通知医生（切开减压黄金时间6-8小时）。下肢骨折患者需使用间歇充气加压装置（IPC），术后12-24小时开始低分子肝素抗凝（4000UQd），预防深静脉血栓（DVT）。六、多器官功能监测与支持多发性创伤易继发多器官功能障碍（MODS），需早期识别并干预：-心功能：监测肌钙蛋白（cTnI>0.04ng/ml提示心肌损伤）、BNP（>100pg/ml提示心衰），控制输液速度（避免CVP>12cmH2O）。-肾功能：记录每小时尿量（<0.5ml/kg/h提示肾损伤），监测血肌酐（48小时内升高≥0.3mg/dl诊断AKI），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。-凝血功能：观察皮肤瘀斑、穿刺点渗血，监测血小板（<100×10^9/L）、PT/APTT（延长>3秒），D-二聚体（>1μg/ml提示高凝状态），早期使用氨甲环酸（首剂1g静推，1g维持）。-营养支持：伤后24-48小时启动肠内营养（目标量25-30kcal/kg/d），胃潴留（>200ml）时改用促胃肠动力药（红霉素3mg/kg）或空肠营养管，无法肠内营养者予肠外营养（热氮比150:1）。七、心理干预与康复衔接创伤后应激障碍（PTSD）发生率高达20%-30%，需早期介入：-患者心理护理：使用简单语言解释操作（如“现在为您抽血，可能有点疼”），允许家属短暂陪伴（需符合感染控制要求），播放舒缓音乐缓解焦虑。-家属支持：每小时更新病情（避免使用“可能”“大概”等模糊词汇），提供休息区及饮食，必要时联系心理医生进行危机干预。-康复早期介入：生命体征稳定后即开始康复护理，如良肢位摆放（肩外展30°、髋膝稍屈）、被动关节活动（每日2-3次，每个关节5-10次），指导呼吸训练（腹式呼吸Q2h）。与康复治疗师协作制定计划（如伤后72小时开始坐起训练）。八、质量控制与持续改进建立创伤护理质量指标体系，定期分析优化流程：-关键指标：首次评估完成时间（≤5分钟）、气管插管成功率（≥95%）、止血带使用规范率（100%）、MTP启动时间（≤30分钟）、DVT预防措施落实率（100%）、PTSD筛查率（≥90