多胎妊娠妇女护理实践指南(2025年版)

多胎妊娠妇女护理实践指南(2025年版)多胎妊娠指一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿，其发生率因辅助生殖技术普及呈上升趋势。相较于单胎妊娠，多胎孕妇面临更高的母儿并发症风险，需更系统、精准的全程护理干预。本指南基于循证医学证据，结合临床实践需求，从产前评估、孕期监测、营养管理、心理支持、并发症预防、分娩准备及产后护理等核心环节制定具体实践要点，旨在降低不良妊娠结局，提升母婴健康水平。一、产前精准评估与个性化护理方案制定多胎妊娠护理需从妊娠早期启动，重点完成三方面评估：1.绒毛膜性与羊膜性判定：孕6-14周经阴道超声检查是关键。通过观察胎盘数目、胎膜厚度及“双胎峰”（λ征）或“T征”明确绒毛膜性（单绒毛膜/双绒毛膜），这是影响妊娠预后的核心因素。单绒毛膜双胎（占双胎的20%-30%）因共享胎盘血管吻合，易发生双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sIUGR）等严重并发症，需纳入高危管理；双绒毛膜双胎并发症风险相对较低，但仍需警惕生长不一致问题。2.基础健康状况筛查：详细采集病史，重点关注慢性高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、凝血功能障碍等基础疾病，评估心、肝、肾等重要脏器功能。对辅助生殖技术受孕者，需了解促排卵方案、胚胎移植数目及子宫内膜准备情况，判断子宫容受性风险。3.社会心理因素评估：通过问卷调查（如爱丁堡产后抑郁量表EPDS孕早期版）、访谈等方式，了解孕妇家庭支持系统、经济压力、妊娠认知水平及心理应激状态。多胎妊娠常伴随更高的焦虑情绪（研究显示焦虑发生率较单胎高30%-40%），需早期识别心理风险点。基于上述评估结果，为每位孕妇制定个性化护理方案，明确重点监测指标（如单绒毛膜双胎需每2周超声监测脐动脉、大脑中动脉血流）、干预时机（如宫颈缩短的预防性措施）及健康教育重点（如早产征兆识别）。二、孕期动态监测与关键节点管理（一）常规产检频率与内容双胎妊娠产检频率需高于单胎：孕24周前每4周1次，24-32周每2周1次，32周后每周1次；三胎及以上妊娠需根据具体情况缩短至每1-2周1次。每次产检需完成：-母儿生理指标监测：测量血压、体重（目标增重：双胎妊娠孕早期0-2kg，孕中晚期每周0.4-0.5kg，总增重16-20kg；三胎及以上需个体化调整）、宫高腹围（宫高增长过快需警惕羊水过多或胎儿过度生长）；-胎儿评估：超声监测胎儿双顶径、股骨长、腹围（计算胎儿体重，评估双胎体重差异，若差异＞25%需警惕sIUGR）、羊水指数（单绒毛膜双胎需关注两胎羊水量是否失衡）、宫颈长度（经阴道超声测量，孕16-24周宫颈长度＜25mm为早产高风险）；-实验室检查：孕12-14周查NT（颈项透明层）联合血清学筛查评估染色体异常风险；孕24-28周进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查妊娠期糖尿病（GDM）；孕中晚期定期检测血常规（重点关注血红蛋白＞110g/L）、铁蛋白（＜30μg/L需补铁）、凝血功能（预防血栓）及尿蛋白（筛查子痫前期）。（二）特殊并发症的监测与干预1.早产预防：多胎妊娠早产发生率高达50%-70%（双胎平均分娩孕周35周，三胎32周），核心干预措施包括：-宫颈管理：孕16-24周超声发现宫颈长度＜25mm者，推荐使用阴道用黄体酮（微粒化黄体酮200mg/日）至34周；宫颈长度＜15mm或有早产史者，可考虑宫颈环扎术（需排除感染、胎膜早破等禁忌）；-宫缩监测：指导孕妇自数胎动（正常每小时3-5次），记录规律宫缩（≥4次/20分钟或8次/60分钟）、阴道流液或血性分泌物等早产征兆，出现时立即就诊；-卧床休息：仅推荐用于宫颈进行性缩短或有早产迹象者，避免长期卧床导致的血栓风险。2.妊娠期高血压疾病（PIH）管理：多胎妊娠PIH发生率是单胎的3-4倍，重点在于早期识别与干预：-风险人群预防：对有PIH史、慢性高血压、肾脏疾病或多胎妊娠者，推荐从孕12-16周开始每日口服低剂量阿司匹林（60-150mg）至36周；-监测与处理：每次产检测量血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），检测尿蛋白（随机尿蛋白/肌酐比值≥0.3或24小时尿蛋白≥0.3g）；血压≥160/110mmHg时需住院，予拉贝洛尔、硝苯地平等药物降压，严密监测胎儿状态，必要时提前终止妊娠。3.妊娠期糖尿病（GDM）控制：多胎妊娠GDM发生率较单胎高20%-30%，需严格控制血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）：-饮食干预：碳水化合物占总热量50%-60%（优选低GI食物），蛋白质20%（每日80-100g），脂肪25%-30%（限制饱和脂肪）；-运动指导：每日30分钟低强度运动（如散步、孕妇瑜伽），避免空腹运动；-药物治疗：饮食运动控制不佳时，起始胰岛素治疗（推荐人胰岛素或胰岛素类似物），避免使用口服降糖药。4.单绒毛膜双胎特殊并发症：-双胎输血综合征（TTTS）：通过Quintero分期评估（I期：一胎羊水过多AFI＞8cm，另一胎羊水过少AFI＜2cm；II期：受血儿膀胱不可见；III期：出现脐动脉反向血流等异常；IV期：胎儿水肿；V期：一胎或双胎死亡），I期可严密观察（每2周超声），II期及以上需转诊至胎儿医学中心行激光凝固胎盘吻合血管术；-选择性胎儿生长受限（sIUGR）：定义为较小胎儿估重＜第10百分位且两胎体重差异＞25%，根据脐动脉血流分为3型（I型：血流正常；II型：持续反向血流；III型：间歇反向血流），II、III型需加强监测（每周超声），必要时终止妊娠。三、营养支持与体重管理多胎妊娠孕妇能量及营养素需求显著增加，需制定个体化营养方案：-热量：孕中晚期每日需额外增加300-500kcal（总热量约2500-2800kcal/日），以满足胎儿生长及母体代谢需求；-蛋白质：每日摄入80-100g（较单胎增加20-30g），优先选择鱼、禽、蛋、瘦肉及豆类；-铁与叶酸：铁需求增至30-60mg/日（单胎为27mg/日），需从孕12周开始补充元素铁30mg/日（如硫酸亚铁0.3g含元素铁60mg），同时补充叶酸800μg/日（至孕3个月后可降至400μg/日）；-钙与维生素D：钙需求1200-1500mg/日（单胎1000mg/日），可通过牛奶（500ml/日）、钙剂（如碳酸钙600mg/日）补充；维生素D推荐400-800IU/日，促进钙吸收；-水分：每日饮水1500-2000ml（避免含咖啡因饮料），预防脱水诱发宫缩。需定期评估体重增长（使用BMI分层管理：孕前BMI＜18.5者总增重17-25kg；18.5-24.9者16-20kg；≥25者11-16kg），避免过度增重导致GDM、PIH及巨大儿风险升高。四、心理支持与社会资源整合多胎孕妇常面临更高的心理压力，表现为对胎儿健康的担忧、经济负担（多胎育儿成本约为单胎的1.5-2倍）、角色适应困难（如照顾多个婴儿的能力焦虑）。护理人员需通过以下措施提供支持：-心理评估与干预：孕早期、中期、晚期各进行1次心理状态评估（使用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表），对筛查阳性者（GAD-7≥10分或PHQ-9≥10分），联合心理科进行认知行为疗法（CBT），帮助孕妇识别负性思维，学习放松技巧（如深呼吸训练、正念冥想）；-家庭支持强化：指导配偶及家庭成员参与孕期护理（如陪同产检、分担家务），组织多胎家庭经验分享会，促进信息交流与情感支持；-社会资源链接：协助申请母婴健康补助（如部分地区多胎妊娠产检费用减免政策），推荐加入多胎父母支持团体（线上或线下），获取育儿用品捐赠、保姆培训等实用资源。五、分娩期多学科协作与安全保障（一）分娩时机选择-双绒毛膜双胎：无并发症者推荐37-38周分娩（37周后胎盘功能下降风险增加）；-单绒毛膜双胎：无特殊并发症者建议34-37周分娩（34周后TTTS等风险升高）；-三胎及以上：根据胎儿发育及母体情况，通常在32-34周分娩；-并发症干预：如出现严重PIH、GDM控制不佳、胎儿窘迫或TTTS进展至III期以上，需及时终止妊娠。（二）分娩方式决策-阴道分娩：适用于双胎头-头位（第一胎头位，第二胎头位），且无母体禁忌（如骨盆狭窄、前置胎盘）、胎儿无窘迫迹象。需由经验丰富的助产士或产科医生接生，第二胎儿娩出时间控制在第一胎儿娩出后30分钟内（避免胎盘早剥风险）；-剖宫产：推荐用于头-臀位、臀-头位、横位等非头位双胎，或存在胎盘早剥、胎儿窘迫、母体严重并发症（如子痫前期）者。术前需通知新生儿科医师到场，准备多台暖箱及复苏设备。（三）产时监测重点-母体监测：持续心电监护，每15分钟记录血压、心率；观察宫缩频率（避免缩宫素过度使用导致子宫破裂）；监测出血量（多胎妊娠产后出血风险增加2-3倍，需备血，胎儿娩出后立即使用缩宫素10U静脉滴注）；-胎儿监测：第一胎儿娩出后，立即听第二胎儿胎心（每5分钟1次），并行阴道检查明确胎位；必要时行超声确认第二胎儿位置，避免盲目操作。六、产后延续护理与家庭支持（一）产妇恢复管理-子宫复旧与出血预防：产后2小时内密切观察宫底高度（正常平脐或脐下1指）、阴道出血量（＞500ml为产后出血），按摩子宫促进收缩；-感染防控：保持会阴清洁（每日2次会阴冲洗），观察恶露性状（正常为血性→浆液性→白色，有异味或脓性分泌物提示感染）；-心理康复：产后1周、4周、12周进行心理评估（EPDS量表），对产后抑郁高风险者（EPDS≥13分），联合心理科干预，必要时药物治疗（选择哺乳期安全的抗抑郁药）；-营养与运动：产后饮食从流质过渡至正常饮食，增加蛋白质（每日100-120g）、铁（元素铁30mg/日）及水分摄入；产后6周后逐步恢复运动（如凯格尔运动改善盆底功能）。（二）新生儿照护指导-喂养支持：鼓励母乳喂养（多胎母乳量通常可满足需求），指导正确哺乳姿势（如橄榄球式抱法同时喂养两个婴儿）；母乳不足时，补充配方奶（需计算总奶量：新生儿每日需150-180ml/kg，分8-12次喂养）；-健康监测：指导家长观察新生儿黄疸（经皮胆红素＞12mg/dl需就医）、体温（维持36.5-37.5℃）、排便（每日6-8次软便）及精神状态；-家庭照护技巧：培训家长新生儿抚触、脐部护理（每日用75%酒精消毒）、安全睡眠（仰睡，避免床上多余物品）等技能，推荐使用双胎推车、婴儿背带等