儿童病毒性肺炎诊疗指南(2025年版)

儿童病毒性肺炎诊疗指南(2025年版)儿童病毒性肺炎是儿科常见的下呼吸道感染性疾病，主要由呼吸道病毒感染引起，好发于冬春季节，婴幼儿及免疫功能低下儿童为高危人群。近年来，随着病毒检测技术进步及新型抗病毒药物研发，诊疗策略不断优化。本指南基于循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述儿童病毒性肺炎的流行病学特征、临床表现、诊断标准及规范化治疗方案。一、流行病学特征儿童病毒性肺炎的病原体以呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（包括甲型、乙型）、腺病毒（HAdV）、鼻病毒（HRV）、副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（hMPV）及冠状病毒（如OC43、HKU1等季节性型别）为主。不同病原体的流行季节及年龄分布存在差异：RSV多流行于11月至次年4月，90%病例发生在2岁以下婴幼儿，其中2-6月龄婴儿重症风险最高；流感病毒（尤其是甲型H1N1、H3N2）呈季节性流行（北方冬春季、南方冬春及夏季双高峰），可累及各年龄段儿童，5岁以下重症率较高；腺病毒（尤其3、7、11型）好发于6月龄至5岁儿童，免疫功能低下者易进展为重症或慢性肺炎；hMPV、PIV及鼻病毒多散发或小范围流行，多见于学龄前儿童。混合感染比例约为15%-30%，常见组合为RSV+鼻病毒、流感病毒+RSV、腺病毒+流感病毒，混合感染可能加重病情，需重点关注。二、临床表现与重症预警（一）典型表现1.症状：起病急，以发热、咳嗽为核心症状。发热多为中高热（38.5℃以上），持续时间因病毒而异（RSV多3-5天，流感病毒3-4天，腺病毒可长达7-10天）；咳嗽初期为干咳，后期可伴痰鸣，部分患儿（尤其RSV感染）出现喘息。婴幼儿常伴全身症状，如拒奶、烦躁、嗜睡、呼吸急促（＞年龄对应正常范围：＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）、口周发绀或三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。2.体征：肺部听诊可闻及细湿啰音、哮鸣音或呼吸音减弱；部分重症患儿出现呼吸节律异常（如点头呼吸、叹息样呼吸）、心率增快（＞160次/分）、肝脏短期内增大（提示心力衰竭）。（二）重症预警指标出现以下情况需警惕重症或进展为呼吸衰竭：-持续高热（＞3天）伴精神萎靡、抽搐或意识改变；-静息状态下吸空气时血氧饱和度（SpO₂）＜92%；-呼吸频率＞上述年龄标准20次/分以上，或出现呼吸暂停；-胸部X线显示双肺多叶段浸润影，或48小时内病灶扩大＞50%；-合并其他系统受累：如心肌酶升高（肌酸激酶同工酶＞40U/L）、肝功能异常（ALT＞80U/L）、凝血功能障碍（D-二聚体＞1.0μg/mL）或急性肾损伤（血肌酐＞年龄参考值上限）。腺病毒肺炎易出现肺实变、坏死及胸腔积液，病程中可伴持续高热、中毒症状重；流感病毒肺炎进展迅速，可合并脓毒症休克或急性坏死性脑病；RSV肺炎以喘息、低氧血症为突出表现，极少合并肺外器官衰竭。三、诊断与鉴别诊断（一）实验室检查1.病原学检测：为核心诊断依据。-快速抗原检测：适用于流感病毒（敏感性70%-90%）、RSV（敏感性80%-90%），20分钟内出结果，适合门急诊初筛；-核酸检测（PCR或NGS）：可同时检测多种病毒（包括鼻病毒、hMPV等），敏感性＞95%，推荐用于重症或混合感染患儿；-血清学检测（IgM抗体）：适用于回顾性诊断，急性期与恢复期双份血清抗体滴度4倍以上升高有确诊意义。2.炎症指标：血常规多显示白细胞正常或降低，淋巴细胞比例正常或升高；C反应蛋白（CRP）≤30mg/L，降钙素原（PCT）≤0.5ng/mL（细菌感染时CRP多＞50mg/L，PCT＞0.5ng/mL）；乳酸脱氢酶（LDH）升高可能提示肺损伤。（二）影像学检查胸部X线为首选筛查手段，典型表现为双肺纹理增粗、斑片状浸润影（以两下肺、中内带为主）；进展期可见磨玻璃影、肺实变或网格状改变。胸部CT（需严格掌握指征）可更清晰显示病灶细节，腺病毒肺炎可见“白肺”、坏死灶或支气管扩张，流感病毒肺炎易合并少量胸腔积液。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：-细菌性肺炎：起病急骤，高热伴寒战，咳脓性痰，白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP＞50mg/L，PCT＞0.5ng/mL，影像学以大叶性实变为主；-肺炎支原体肺炎（MPP）：多见于5岁以上儿童，咳嗽剧烈但肺部体征轻，冷凝集试验阳性（滴度≥1:64），血清MP-IgM阳性，影像学呈节段性或大叶性实变；-过敏性肺炎：有过敏原接触史，无发热，以干咳、气促为主，嗜酸性粒细胞升高，影像学呈弥漫性小结节或磨玻璃影，脱离过敏原后症状好转。四、治疗原则与方案（一）一般治疗1.氧疗：目标SpO₂维持92%-95%（青紫型先心病患儿维持90%-92%）。轻度低氧（SpO₂90%-92%）可选择鼻导管吸氧（0.5-1L/min）；中重度低氧（SpO₂＜90%）或呼吸窘迫者，予面罩吸氧（2-4L/min）或经鼻高流量湿化氧疗（HFNC，流量2-8L/kg/min，FiO₂0.3-0.6）。2.气道管理：保持呼吸道通畅，痰多者予生理盐水雾化（2-4mL/次，3-4次/日），必要时吸痰（操作时间＜15秒/次）；喘息明显者雾化吸入布地奈德（0.5-1mg）+特布他林（2.5mg）+异丙托溴铵（250μg），2-4次/日。3.营养支持：保证每日液体入量80-100mL/kg（高热、喘息者可增至100-120mL/kg），优先经口喂养，拒食或呛咳者予鼻饲；能量需求按100-120kcal/kg/d补充，必要时静脉输注葡萄糖、氨基酸。（二）抗病毒治疗需根据病原学结果选择针对性药物，避免经验性滥用。1.流感病毒：-奥司他韦：1岁以上儿童，＜15kg予30mgbid，15-23kg予45mgbid，23-40kg予60mgbid，＞40kg予75mgbid，疗程5天；重症或病程＞48小时者可延长至10天；-玛巴洛沙韦：5岁以上且体重≥20kg儿童，单次口服（20-29kg予40mg，≥30kg予80mg），仅需1次给药，对奥司他韦耐药株有效；-帕拉米韦：重症或无法口服者，10mg/kg单次静脉输注（最大剂量600mg）。2.呼吸道合胞病毒（RSV）：-尼塞韦单抗（nirsevimab）：用于预防（非治疗），单剂100mg（＜12月龄）或200mg（12-23月龄且存在高危因素）肌内注射，保护期5个月；-帕利珠单抗（palivizumab）：仅用于早产儿（＜29周）或合并先心病的高危婴儿，每月1次15mg/kg肌内注射，流行季共5次；-利巴韦林：仅推荐用于免疫缺陷合并重症RSV肺炎，20mg/mL雾化（每日12-18小时，疗程3-7天），需严格评估获益风险比。3.腺病毒：-目前无特效药，重症（如弥漫性肺实变、呼吸衰竭）可试用西多福韦（1mg/kg静脉输注，每周1次，疗程2-3周），需监测肾功能（用药前予生理盐水水化，同时口服丙磺舒）；-更昔洛韦（5mg/kgq12h，疗程14-21天）对部分腺病毒（如55型）可能有效，但证据等级较低；-免疫调节：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）1g/kg/d×2天，可改善重症患儿预后。4.其他病毒：鼻病毒、hMPV、副流感病毒等以对症支持为主，无特异性抗病毒药物。（三）重症管理1.呼吸支持：-无创通气（NIV）：适用于轻中度呼吸衰竭（PaCO₂45-60mmHg，pH7.25-7.35），选择双水平正压通气（BiPAP），吸气相压力（IPAP）6-12cmH₂O，呼气相压力（EPAP）4-6cmH₂O，目标SpO₂≥92%；-有创机械通气：指征包括NIV失败（4小时内PaCO₂＞60mmHg或pH＜7.25）、呼吸暂停、意识障碍或严重低氧（FiO₂＞0.6时SpO₂＜90%）。初始参数：潮气量6-8mL/kg，呼吸频率20-30次/分，PEEP4-6cmH₂O，根据血气调整；-体外膜肺氧合（ECMO）：用于常规机械通气无法纠正的呼吸衰竭（氧合指数＞400或PaO₂/FiO₂＜50），需多学科评估后实施。2.循环支持：合并休克者予生理盐水20mL/kg快速扩容（15-30分钟内），无效时加用血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）；心肌损伤者予磷酸肌酸钠（0.5-1g/d）或左卡尼汀（50mg/kg/d）静脉输注。3.激素使用：严格掌握指征，仅用于重症且合并过度炎症反应（如IL-6＞100pg/mL）或喘息持续不缓解者。推荐甲泼尼龙1-2mg/kg/d（分2次），疗程3-5天，避免长期使用（＞7天可能增加继发感染风险）。（四）并发症处理-胸腔积液：量少（＜3cm）可观察；中大量（＞3cm）或包裹性积液需胸腔穿刺引流，送检常规、生化及病原学；-肺不张：加强体位引流（侧卧位或头低脚高位），配合胸部物理治疗（拍背、振动排痰），严重者予纤维支气管镜灌洗；-继发细菌感染：动态监测CRP、PCT及降钙素原前体（Pro-CT），确诊后根据药敏选择抗生素（如头孢曲松50-80mg/kg/d或阿莫西林克拉维酸钾45mg/kgbid）。五、预防策略1.疫苗接种：-流感疫苗：6月龄以上儿童每年接种1剂（6月龄-8岁首次接种需2剂，间隔4周），推荐三价或四价灭活疫苗；-RSV疫苗：6月龄以下婴儿推荐接种尼塞韦单抗（单剂），60岁以上祖父母等密切接触者可接种RSV疫苗以间接保护婴儿；-腺病毒疫苗：仅用于2岁以上免疫缺陷儿童或集体机构（如托幼机构）暴发时，为口服活疫苗（4型、7型）。2.感染控制：-流行季减少去人群密集场所，戴口罩（＞2岁儿童）；-加强手卫生（用肥皂或含酒精洗手液洗手，每次＞20秒）；-托幼机构定期通风（每日3次，每次30分钟），玩具、餐具用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒。六、随访与预后轻症患儿出院后1-2周复查胸部X