儿童肺念珠菌病诊疗指南(2025年版)

儿童肺念珠菌病诊疗指南(2025年版)儿童肺念珠菌病是由念珠菌属（Candida）病原体引起的肺部感染性疾病，属于侵袭性念珠菌病（InvasiveCandidiasis,IC）的重要组成部分。随着儿童重症医学、免疫抑制治疗及新生儿救治技术的发展，该病在高危儿童中的发病率呈上升趋势。由于儿童群体生理特点、免疫状态及临床表现的特殊性，其诊疗需结合年龄分层、病原学特征及宿主免疫背景进行精准评估。以下从疾病特征、诊断流程、治疗策略及预防管理四方面系统阐述。一、疾病特征与流行病学特点儿童肺念珠菌病主要发生于存在免疫功能受损或宿主防御屏障破坏的患儿，包括：（1）早产儿（尤其胎龄＜32周）及低出生体重儿（＜1500g）；（2）接受机械通气＞48小时的重症患儿；（3）长期使用广谱抗生素（＞7天）或糖皮质激素（＞2周）者；（4）先天性免疫缺陷（如慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷）或获得性免疫抑制（如化疗、造血干细胞移植术后）；（5）存在中心静脉导管、胃管等侵入性器械留置者；（6）肠外营养＞5天或存在严重肠道功能障碍（如坏死性小肠结肠炎）的患儿。病原体以白色念珠菌（C.albicans）最常见（约占60%-70%），其次为光滑念珠菌（C.glabrata）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）及热带念珠菌（C.tropicalis）。不同年龄段病原体分布存在差异：新生儿以近平滑念珠菌为主（与皮肤定植及静脉导管相关），免疫抑制患儿（如肿瘤化疗后）光滑念珠菌比例升高（可达20%-30%）。二、临床表现与鉴别诊断儿童肺念珠菌病临床表现缺乏特异性，易与细菌性肺炎、病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎混淆，需结合宿主因素综合判断。（一）新生儿及婴幼儿（＜3岁）以非特异性症状为主，常表现为呼吸急促（＞60次/分）、三凹征、喂养不耐受（拒乳、呕吐）、体温不稳定（低体温或发热）及精神反应差。部分患儿可出现呼吸暂停（早产儿多见），肺部听诊可闻及细湿啰音或呼吸音减弱。病情进展迅速者可合并全身炎症反应综合征（SIRS），表现为心动过速、外周循环灌注不足（皮肤花斑、毛细血管再充盈时间＞3秒）。（二）学龄前及学龄期儿童（≥3岁）症状相对典型，多有发热（中高热为主，热程＞5天）、刺激性干咳或咳白色黏痰（部分患儿痰中带血丝）、胸痛（深呼吸时加重）及活动后气促。肺部体征与感染范围相关，大叶性感染者可闻及支气管呼吸音，弥漫性病变者可出现低氧血症（经皮氧饱和度＜92%）。（三）重症病例特征符合以下任意1项需警惕重症可能：（1）呼吸衰竭（需机械通气或高流量氧疗）；（2）血流动力学不稳定（需血管活性药物维持血压）；（3）多器官功能障碍（如急性肾损伤、肝功能异常）；（4）影像学提示肺实变范围＞50%肺野或合并胸腔积液、肺脓肿。三、诊断标准与辅助检查诊断需遵循“宿主因素-临床特征-微生物/组织学证据”的分层评估原则，强调避免将气道念珠菌定植误判为感染。（一）宿主因素评估需详细记录：（1）免疫状态（如中性粒细胞计数＜0.5×10⁹/L持续＞3天、CD4⁺T细胞＜200个/μl）；（2）侵入性操作史（机械通气、中心静脉导管留置时间）；（3）抗生素使用情况（近2周内使用碳青霉烯类、三代头孢等广谱抗生素）；（4）基础疾病（如先天性心脏病、短肠综合征）。（二）微生物学检测1.气道标本检测：痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片镜检见假菌丝或芽生孢子（提示侵袭性感染可能），培养阳性需结合临床判断（单次阳性可能为定植，连续2次阳性或定量培养＞10⁴CFU/ml更支持感染）。2.血清学检测：（1）β-D-葡聚糖（G试验）：儿童界值需调整（成人界值80pg/ml，儿童建议100pg/ml），连续2次阳性（间隔24-48小时）提示侵袭性真菌感染；（2）甘露聚糖抗原（Manan）及抗甘露聚糖抗体（Anti-Manan）：适用于免疫功能正常患儿，但新生儿及小婴儿敏感性较低。3.分子生物学检测：BALF或血浆念珠菌属PCR检测（靶基因ITS或28SrRNA）敏感性高（＞90%），但需注意污染可能（建议结合定量分析）。4.血培养：仅30%-40%肺念珠菌病患儿血培养阳性，阴性不能排除诊断。（三）影像学特征胸部X线或CT表现多样，常见类型包括：（1）局灶性实变（多位于中下肺叶，边缘模糊）；（2）弥漫性磨玻璃影（多见于免疫抑制患儿）；（3）结节状阴影（直径0.5-2cm，部分可见“晕轮征”）；（4）空洞形成（罕见，多见于长期未控制病例）。需注意与细菌性肺炎（叶段性实变伴支气管充气征）、病毒性肺炎（双肺间质改变）及肺孢子菌肺炎（网格状磨玻璃影）鉴别。（四）诊断分层标准-确诊病例：肺组织病理检查见念珠菌菌丝及芽生孢子，或肺组织/胸腔积液培养阳性。-临床诊断病例：具备宿主因素+临床症状+以下任意1项：（1）BALF培养阳性且G试验阳性；（2）血清G试验连续2次阳性；（3）影像学符合念珠菌肺炎特征且排除其他病原体感染。-拟诊病例：具备宿主因素+临床症状+气道标本（痰/BALF）涂片见菌丝或培养阳性（需排除定植）。四、治疗原则与方案治疗需综合考虑病原体类型、患儿年龄、免疫状态及药物药代动力学特点，强调早期启动、分层干预及个体化调整。（一）抗真菌药物选择1.首选方案：-白色念珠菌感染：氟康唑（敏感株）为一线药物。新生儿（＜28天）剂量：12mg/kg/d（首剂负荷量16mg/kg），静脉或口服；婴儿及儿童：6-12mg/kg/d（严重感染12mg/kg/d），口服生物利用度＞90%，肾功能不全者剂量减半（肌酐清除率＜50ml/min）。-非白色念珠菌感染（光滑/热带念珠菌）：首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）。卡泊芬净：儿童负荷剂量70mg/m²（最大150mg），维持剂量50mg/m²/d（＜3个月婴儿需谨慎，建议3-5mg/kg/d）；米卡芬净：儿童2-4mg/kg/d（新生儿1-2mg/kg/d），无需负荷剂量，肝功能异常者无需调整。-重症或耐药菌感染：可联合氟康唑+棘白菌素（疗程3-5天），或换用伏立康唑（仅适用于≥2岁儿童，负荷剂量6mg/kg/q12h×2次，维持4mg/kg/q12h），需监测血药浓度（目标谷浓度1-5μg/ml）。2.疗程管理：-免疫功能正常患儿：临床症状缓解、影像学吸收、微生物学转阴后持续治疗14-21天。-免疫抑制患儿（如化疗后中性粒细胞缺乏）：需持续至中性粒细胞计数＞0.5×10⁹/L且临床稳定后14天。-合并血流感染或肺外播散者：疗程延长至4-6周。（二）支持治疗与并发症处理1.呼吸支持：低氧血症患儿首选鼻导管或面罩吸氧（目标氧饱和度92%-95%），呼吸衰竭者予无创正压通气（NIPPV）；NIPPV失败或合并严重高碳酸血症（PaCO₂＞60mmHg）时需气管插管机械通气（小潮气量3-6ml/kg，平台压＜25cmH₂O）。2.免疫调节：中性粒细胞缺乏患儿可予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg/d，至中性粒细胞＞1.0×10⁹/L；低丙种球蛋白血症患儿补充静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d×3天。3.基础疾病管理：积极控制原发病（如调整化疗方案、尽早拔除中心静脉导管），肠功能恢复后及时过渡至肠内营养（减少肠源性念珠菌移位风险）。（三）疗效评估与药物调整治疗后3-5天需评估临床反应（体温、呼吸频率、氧合）、炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）及影像学变化。若临床无改善，需考虑：（1）病原体耐药（如光滑念珠菌对氟康唑耐药率＞20%，需复送检药敏）；（2）合并其他感染（如细菌、病毒）；（3）药物剂量不足（需监测氟康唑血药浓度，目标谷浓度＞2μg/ml）。五、预防策略针对高危患儿需实施分级预防，降低感染风险：1.一般预防：严格手卫生（接触患儿前后洗手）、减少侵入性操作（如避免不必要的机械通气，中心静脉导管留置时间＜7天）、合理使用抗生素（限制广谱抗生素疗程，避免联合使用≥3种抗生素）。2.靶向预防：对以下患儿建议予氟康唑预防（疗程至危险因素消除）：（1）早产儿（胎龄＜28周或出生体重＜1000g）；（2）造血干细胞移植术后30天内；（3）实体瘤化疗后中性粒细胞缺乏＞7天。剂量：早产儿3mg/kg/q72h，儿童3-5mg/kg/d（口服或静脉）。3.环境管理：新生儿重症监护室（NICU）需定期清洁消毒（物体表面使用含氯消毒液），呼吸机管路每日更换，避免交叉感染。六、随访与预后治疗结束后需随访3个月，重点监测：（1）临床症状（有无复发咳嗽、发热）；（2）影