医院规范性查房制度

PAGE医院规范性查房制度一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，规范查房行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医护人员。（三）基本原则1.以患者为中心，全面了解患者病情，提供优质、高效、安全的医疗服务。2.遵循医疗规范和诊疗指南，确保查房内容准确、规范、及时。3.强调团队协作，医护人员密切配合，共同制定治疗方案。4.注重教学与培训，提高医护人员专业素质和临床能力。二、查房组织与人员职责（一）查房组织架构1.科主任全面负责本科室查房工作的组织、指导和监督。2.护士长协助科主任做好查房的协调工作，负责护理查房的组织和实施。3.各级医师、护士按照各自职责参与查房工作。（二）人员职责1.科主任定期组织全科查房，把握科室整体医疗质量和患者病情变化。对疑难、危重患者的诊断、治疗进行指导，组织讨论并制定治疗方案。检查查房制度的执行情况，对查房中发现的问题及时提出改进措施。2.主任医师/副主任医师参与日常查房，指导下级医师进行诊断、治疗和病历书写。对疑难病例进行分析讨论，提出诊断和治疗意见。负责教学查房，传授临床经验和专业知识。3.主治医师每日查房，详细询问患者病情，检查医嘱执行情况。对所管患者的诊断、治疗负责，制定合理的治疗计划并组织实施。书写查房记录，及时向上级医师汇报患者病情变化。4.住院医师跟随上级医师查房，认真听取意见，做好记录。负责所管患者的各项医疗工作，及时完成病程记录等医疗文书书写。观察患者病情变化，如有异常及时向上级医师报告。5.护士长组织护理查房，检查护理质量，指导护士做好基础护理和专科护理。了解患者的护理需求，协调解决护理工作中的问题。参与患者病情讨论，提出护理建议。6.护士参加查房，汇报患者的护理情况，包括生命体征、病情变化、护理措施及效果等。执行医嘱，密切观察患者病情，及时发现并处理护理问题。做好患者的心理护理和健康宣教工作。三、查房类型与要求（一）晨间查房1.时间要求每天上午上班后半小时内进行，一般不超过1小时。2.参与人员科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师、护士长及责任护士。3.查房内容医师了解患者夜间睡眠情况、生命体征变化、有无新的症状和体征。查看前一天的检查检验结果，分析病情变化原因，调整治疗方案。检查医嘱执行情况，有无漏记、错记等。对新入院患者进行详细的病史询问、体格检查，做出初步诊断，下达诊疗计划。对疑难、危重患者进行重点讨论，制定进一步的检查、治疗措施。护士汇报患者的基础护理情况，如口腔护理、皮肤护理、饮食情况等。报告患者的病情变化，包括引流管、伤口等情况。提出护理问题和建议，协助医师调整护理计划。4.记录要求由住院医师负责记录晨间查房内容，要求准确、完整、清晰。记录内容包括患者基本信息、生命体征、病情变化、诊疗措施、护理情况及讨论意见等。（二）午后查房1.时间要求每天下午上班后半小时内进行，可根据科室实际情况灵活安排。2.参与人员主治医师、住院医师、责任护士。3.查房内容医师再次查看患者病情，评估上午治疗措施的效果。检查患者各项检查检验结果回报情况，分析病情进展。针对病情变化调整治疗方案，下达新的医嘱。解答患者及家属的疑问，做好沟通解释工作。护士汇报下午护理工作执行情况，包括病情观察、护理措施落实情况等。反映患者及家属的意见和需求，协助医师做好沟通协调。4.记录要求由住院医师记录午后查房内容，记录格式同晨间查房。（三）夜间查房1.时间要求每天夜间进行，具体时间可根据医院及科室规定执行。2.参与人员值班医师、值班护士。3.查房内容医师全面检查各病房患者情况，重点关注危重、抢救患者。查看患者生命体征、病情变化，及时处理突发情况。检查夜间医嘱执行情况，确保医疗安全。与值班护士沟通患者病情及护理需求。护士向值班医师详细汇报患者夜间病情变化、护理措施及效果。协助值班医师进行紧急处置，如抢救、换药等。提供患者的特殊情况信息，如特殊治疗反应、情绪变化等。4.记录要求值班医师做好夜间查房记录，记录内容包括查房时间、患者姓名、病情变化、处理措施等。（四）急重症查房1.适用情况适用于急危重症患者的抢救、病情变化时的紧急讨论等情况。2.参与人员科主任、主任医师/副主任医师、相关专科医师、护士长、责任护士及参与抢救的医护人员。3.查房内容医师迅速了解患者病情，查看生命体征、意识状态、瞳孔等情况。分析病情危急程度，制定紧急抢救方案，指挥抢救工作。组织相关科室会诊，协调多学科协作治疗。对抢救过程进行评估，及时调整治疗策略。护士全力配合医师进行抢救工作，准确执行各项抢救医嘱。汇报患者的基础护理和抢救护理情况，提供相关信息。做好抢救记录，包括抢救时间、措施、用药情况等。4.记录要求由在场的医师或护士及时、准确记录急重症查房及抢救情况，记录应详细、完整，包括病情变化过程、抢救措施、参与人员等信息。（五）教学查房1.时间要求根据教学计划安排，定期进行，一般每周12次。2.参与人员带教老师（主任医师/副主任医师、主治医师）、实习医师、进修医师、住院医师等。3.查房内容带教老师选择典型病例进行查房，引导学生复习相关理论知识。详细询问病史、进行体格检查，分析病情，讲解诊断思路和依据。介绍治疗方案的选择及依据，传授临床经验和治疗技巧。解答学生的疑问，培养学生的临床思维能力。学生提前准备病例资料，汇报患者病史、初步诊断及治疗情况。参与体格检查，认真观察老师的操作手法和技巧。积极提问，与老师和同学进行讨论，发表自己的见解。4.记录要求由带教老师指定专人负责记录教学查房内容，记录包括病例特点、讨论要点、教学收获等。四、查房流程与规范（一）查房准备1.医师提前查阅患者病历，了解患者基本信息、病情、检查检验结果及治疗经过。2.护士整理患者护理记录，准备好相关护理用品，如测量生命体征的仪器等。3.带教老师确定教学查房病例，通知学生提前预习相关知识。（二）进入病房1.查房人员着装整齐，态度和蔼，遵守病房秩序。2.先与患者及家属进行沟通，告知查房目的，取得患者配合。（三）查房过程1.医师查房按照自上而下、由前向后、按系统顺序进行体格检查，动作规范、轻柔。询问患者病情时语言通俗易懂，重点突出，避免重复提问。认真分析病情，与上级医师及其他人员进行充分讨论，提出合理的诊疗意见。2.护士查房站在患者床尾，依次汇报患者护理情况，条理清晰。展示护理操作过程及效果，接受医师指导。主动参与病情讨论，提供护理专业建议。（四）查房结束1.医师向患者及家属说明查房结果、下一步治疗计划及注意事项。2.护士根据查房意见调整护理计划，并向患者做好解释工作。3.带教老师对教学查房进行总结，对学生表现进行评价。五、查房记录与归档（一）记录要求1.查房记录应使用专用病历纸或电子病历系统进行书写。2.记录内容真实、准确、完整，字迹清晰，不得涂改。3.按照规定格式记录，包括查房时间、地点、参与人员、患者基本信息、病情变化、诊疗措施、护理情况、讨论意见等。（二）归档管理1.纸质查房记录由科室指定专人负责收集、整理，按月装订成册，妥善保管。2.电子查房记录按照医院电子病历管理规定进行存储和备份，确保数据安全。3.查房记录作为医疗档案的重要组成部分，保存期限按照国家相关法律法规执行。六、监督与考核（一）监督机制1.医院成立查房质量监督小组，定期对各科室查房情况进行检查。2.质量监督小组通过现场查看、病历查阅、患者及家属访谈等方式，对查房制度执行情况、查房质量进行评估。（二）考核办法1.将查房质量纳入科室及个人绩效考核内容。2.考核指标