儿童炭疽诊疗指南(2025年版)

儿童炭疽诊疗指南(2025年版)儿童炭疽是由炭疽芽胞杆菌感染引起的急性人兽共患病，好发于接触病畜或其产品的儿童群体。由于儿童免疫系统发育未完善、暴露后防护意识薄弱，其临床表现、病程进展及治疗策略与成人存在差异。本指南基于最新病原学研究、临床实践数据及儿童药代动力学特点制定，旨在规范儿童炭疽的早期识别、精准诊疗及有效防控。一、流行病学特征与暴露风险评估儿童炭疽主要通过直接或间接接触感染动物（牛、羊、马等）或其制品（皮毛、肉、骨粉）传播，偶见吸入含芽胞的气溶胶或食入未煮熟的染菌肉类。皮肤型炭疽占儿童病例的90%以上，好发于头面部、手部等暴露部位；吸入型及胃肠型虽少见，但病情进展迅速，死亡率高。暴露风险评估需重点关注：①近2周内是否接触过病死畜或其分泌物、排泄物；②居住或活动区域是否存在畜间炭疽疫情；③家庭是否从事畜牧、屠宰、皮毛加工等职业；④近期是否食用来源不明的牛羊肉或未彻底煮熟的肉类；⑤有无接触可能被芽胞污染的土壤、玩具等物品。需注意，芽胞在环境中可存活数十年，陈旧污染环境仍具感染风险。二、临床表现与分型（一）皮肤型炭疽（最常见）潜伏期1-5天（范围1-12天）。典型病程分为三期：1.丘疹期：接触部位出现红色斑疹，迅速隆起为无痛性丘疹（直径2-5mm），周围无明显红肿热痛（区别于普通细菌感染）。2.水疱期：1-2天后丘疹中央出现水疱，周围组织显著水肿（可扩展至直径10-20cm），水疱液初为清亮，后变浑浊，含大量炭疽杆菌。3.焦痂期：3-5天水疱破溃形成溃疡，表面覆盖黑色干痂（“煤末样”），周围水肿持续加重（儿童头颈部感染可致眼睑闭合、张口困难），局部淋巴结肿大（质硬、无波动感）。部分患儿可伴低热（38-39℃）、乏力，若未及时治疗，约5%进展为败血症或脑膜炎。（二）吸入型炭疽（儿童罕见但高危）潜伏期2-7天（最长可达42天），分两期：1.前驱期：类似流感样症状，表现为发热（38.5℃以上）、干咳、咽痛、乏力、肌痛，易被误诊为上呼吸道感染。2.急进期：2-4天后病情骤变，出现呼吸困难、胸痛、发绀、大汗，伴纵隔增宽（X线/CT特征性表现）、胸腔积液（多为血性），常继发败血症、休克及脑膜炎（儿童脑膜刺激征可不典型，仅表现为嗜睡、易激惹）。未经治疗者死亡率>90%。（三）胃肠型炭疽（儿童偶发）因食入含芽胞的肉类或乳制品感染，潜伏期12小时-5天，分两型：1.口咽型：口腔、咽部出现溃疡或伪膜，伴颈部淋巴结肿大、吞咽困难，严重者因喉头水肿致窒息。2.肠型：以急性胃肠炎为表现，初为恶心、呕吐（可含血丝）、腹痛（脐周绞痛），1-2天后出现血便、腹胀，部分患儿可触及腹部包块（肠系膜淋巴结肿大），易并发肠穿孔、腹膜炎及败血症。（四）注射型炭疽（极罕见）多见于静脉注射毒品儿童（国内极少），表现为注射部位坏死性蜂窝织炎、广泛水肿，常伴肌炎、败血症及多器官功能障碍。三、实验室与影像学检查（一）病原学检测（确诊依据）1.涂片镜检：取皮肤溃疡分泌物、水疱液、血液、脑脊液等标本，革兰染色可见革兰阳性粗大杆菌（两端平截，呈竹节状排列），荚膜染色阳性（需氧环境下形成荚膜）。2.细菌培养：标本接种于血琼脂培养基（5%CO₂环境），24小时可见灰白色、毛玻璃样菌落（边缘呈卷发状）；采用炭疽选择性培养基（如PLET培养基）可提高检出率。3.核酸检测：实时荧光PCR检测pagA（编码保护性抗原）和capBCA（编码荚膜）基因，敏感性≥95%，适用于早期快速诊断及环境样本筛查。（二）血清学检测急性期（发病7天内）与恢复期（发病2-4周）双份血清特异性抗体（抗PA-IgG）滴度≥4倍升高可确诊，适用于回顾性诊断或病原学阴性但高度怀疑者。（三）影像学检查吸入型炭疽需行胸部CT（优于X线），可见纵隔增宽（>6cm）、胸膜增厚、胸腔积液（单侧或双侧），部分伴肺门淋巴结肿大；胃肠型炭疽超声或CT可显示肠系膜淋巴结肿大、肠壁增厚（“靶征”）。（四）鉴别诊断要点皮肤型需与金黄色葡萄球菌或链球菌所致蜂窝织炎（疼痛明显、无焦痂）、恙虫病（焦痂周围红晕、溃疡较浅）鉴别；吸入型需与流感、肺炎（无纵隔增宽）、肺鼠疫（咯血、淋巴结肿大）鉴别；胃肠型需与急性出血性坏死性肠炎（无病畜接触史、便潜血强阳性）、肠套叠（腹部包块呈腊肠样）鉴别。关键鉴别点：明确的暴露史+特征性焦痂/纵隔增宽+病原学阳性。四、治疗原则与方案治疗需遵循“早期、足量、联合、足疗程”原则，根据临床分型及严重程度制定个体化方案。（一）皮肤型炭疽无系统症状者（仅局部焦痂、轻度水肿，无发热或体温<38.5℃）：-首选口服青霉素V钾（25-50mg/kg/d，分3-4次）或阿莫西林（50-80mg/kg/d，分3次），疗程7-10天。-青霉素过敏者改用克林霉素（20-30mg/kg/d，分3次）或左氧氟沙星（10-20mg/kg/d，分2次，≥6岁且权衡利弊后使用）。伴系统症状或头颈部感染者（发热≥38.5℃、水肿波及眼/口/颈部、淋巴结肿大明显）：-静脉用药：青霉素G（25万-40万U/kg/d，分4-6次）或头孢曲松（100mg/kg/d，分1-2次），联合克林霉素（15-25mg/kg/d，分3次）或利福平（10-20mg/kg/d，分2次），疗程2-3周（头颈部感染需延长至3周）。-局部处理：保持创面清洁，用0.5%聚维酮碘溶液消毒，覆盖无菌敷料，避免挤压或切开（可能导致芽胞扩散）。（二）吸入型、胃肠型及注射型炭疽（均需收入P2+隔离病房）初始治疗（前2周）：-首选三联方案：静脉用青霉素G（40万-50万U/kg/d，分6次）或头孢曲松（100mg/kg/d，分2次）+环丙沙星（10-15mg/kg/次，q12h，最大800mg/d）或多西环素（2-4mg/kg/d，分2次，≥8岁或严重感染时权衡使用）+克林霉素（25-40mg/kg/d，分4次）。-合并脑膜炎者（脑脊液涂片/培养阳性）：换用美罗培南（60mg/kg/d，分3次）替代青霉素，联合利奈唑胺（30mg/kg/d，分3次）增强血脑屏障穿透性。维持治疗（2周后至总疗程60天）：-病情稳定后转为口服序贯，选择阿莫西林（80-100mg/kg/d，分3次）+利福平（10mg/kg/d，分2次），或环丙沙星（15mg/kg/次，q12h）单药（需监测喹诺酮类对儿童软骨发育的影响）。（三）支持治疗与并发症处理1.呼吸支持：吸入型炭疽出现低氧血症（SpO₂<92%）时，予鼻导管或面罩吸氧；若PaO₂<60mmHg或出现呼吸衰竭，尽早行无创正压通气（NIPPV），无效时气管插管机械通气（小潮气量3-6ml/kg，PEEP5-8cmH₂O）。2.休克与液体管理：出现低血压（收缩压<年龄×2+70mmHg）或乳酸>2mmol/L时，快速补液（生理盐水10-20ml/kg，15-30分钟内输入），必要时使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。3.激素应用：严重头颈部水肿（影响呼吸）或脑膜炎时，短期使用地塞米松（0.1-0.3mg/kg/d，分2次），需在有效抗生素覆盖后24小时内使用，疗程不超过5天。4.营养支持：胃肠型炭疽患儿需禁食，予全肠外营养（热卡80-100kcal/kg/d）；恢复期逐步过渡至流质、半流质饮食（避免粗糙食物刺激胃肠黏膜）。五、暴露后预防与防控管理（一）暴露后预防（适用于明确接触病畜、污染物品或患者分泌物者）-无疫苗接种史：口服阿莫西林（80mg/kg/d，分3次，最大2g/d）或环丙沙星（15mg/kg/次，q12h，最大1g/d），疗程60天（覆盖芽胞潜伏期）。-已接种炭疽疫苗（国内目前无儿童专用疫苗，特殊情况下成人疫苗减量使用需严格评估）：联合抗生素（疗程缩短至30天）+加强接种1剂（间隔2周）。（二）感染控制措施-患儿隔离至症状消失、连续2次（间隔24小时）病原学检测阴性（皮肤型溃疡愈合、分泌物培养阴性；其他类型血/痰培养阴性）。-密切接触者医学观察21天（自最后一次暴露起），每日监测体温及症状，出现可疑表现立即隔离并启动治疗。-环境消毒：污染区域用2%戊二醛或0.5%过氧乙酸擦拭（作用30分钟），衣物、用具高压蒸汽灭菌（121℃，30分钟）或环氧乙烷熏蒸。（三）健康教育与基层防控-家长及监护人需避免儿童接触病死畜，不食用来源不明的牛羊肉，肉类需彻底煮熟（中心温度≥70℃，持续10分钟）。-畜牧区儿童避免赤手接触动物皮毛，接触后立即用肥皂流动水洗手（至少20秒）。-基层医疗机构需强化炭疽识别能力，发现疑似病例2小时内网络直报，同时采集标本送省级疾控中心复核。六、预后与随访皮肤型炭疽早期规范治疗预后良好（死亡率<1%），但头颈部感染或延误治疗者可能遗留瘢痕