肺栓塞外科治疗指南(2025年版)

肺栓塞外科治疗指南(2025年版)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组临床综合征，其中需外科干预的病例主要涉及急性高危/次大块PE及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。随着外科技术进步、围手术期管理优化及多学科协作模式（multidisciplinaryteam,MDT）的普及，肺栓塞外科治疗的安全性与有效性显著提升。本指南基于近年循证医学证据及临床实践经验，系统阐述肺栓塞外科治疗的核心要点。一、外科治疗适应症的精准界定肺栓塞外科治疗需严格把握适应症，避免过度干预或错失最佳手术时机。（一）急性肺栓塞（acutePE,APE）外科干预的核心目标是快速解除肺动脉机械性梗阻，改善右心功能，降低早期死亡风险。手术适应症需结合危险分层、临床状态及溶栓/抗凝治疗反应综合判断：1.高危APE（血流动力学不稳定）：符合以下任意一项时优先考虑外科血栓清除术：-出现休克（收缩压＜90mmHg持续15分钟以上或需血管活性药物维持）或低血压（较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上）；-溶栓治疗禁忌（如近期颅内出血、活动性出血、严重凝血功能障碍）；-溶栓治疗失败（溶栓后2小时内血流动力学无改善，或仍需大剂量血管活性药物维持）；-心脏骤停后复苏成功但存在持续性右心功能衰竭。2.次大块APE（血流动力学稳定但存在右心功能不全或心肌损伤）：经充分抗凝治疗后出现以下情况需评估手术：-超声心动图提示右心室扩大（右心室/左心室直径比＞0.9）或运动功能减退；-生物标志物（NT-proBNP＞5000pg/mL或肌钙蛋白I＞0.4ng/mL）持续升高；-临床恶化（氧合进行性下降、乳酸升高或需无创通气支持）。（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是APE未完全溶解或反复亚临床栓塞导致的肺动脉血栓机化、管腔狭窄，最终发展为肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）。外科治疗（肺动脉内膜剥脱术，pulmonaryendarterectomy,PEA）是其首选根治手段，适应症需满足：1.血流动力学标准：右心导管检查示平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺小动脉楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）＞3Wood单位；2.功能状态：世界卫生组织心功能分级（WHO-FC）Ⅱ级及以上（活动后气促、乏力）；3.血栓可操作性：影像学（CT肺动脉造影、磁共振肺动脉成像或数字减影血管造影）显示血栓位于段及以上肺动脉（主肺动脉、叶/段动脉），远端（亚段及以下）血栓为主者手术获益有限；4.排除其他类型PH（如特发性PH、结缔组织病相关PH）。二、术前评估的多维度整合术前需通过MDT（包括心脏外科、呼吸与危重症医学科、放射科、麻醉科、重症医学科）完成全面评估，明确手术可行性并制定个体化方案。（一）影像学评估1.CT肺动脉造影（CTPA）：为首选检查，可清晰显示血栓位置、范围及肺动脉狭窄程度。急性PE表现为管腔内充盈缺损（中心型、附壁型或完全闭塞）；CTEPH可见血栓机化（偏心性狭窄、网状/条带样结构）、肺动脉扩张或狭窄后扩张。2.通气/血流灌注扫描（V/Q）：对CTPA阴性但临床高度怀疑CTEPH者有补充价值，典型表现为血流灌注缺损与通气正常不匹配（“不匹配缺损”）。3.右心导管检查（RHC）：是血流动力学评估的金标准，需同步测定mPAP、PCWP、心输出量（CO）及PVR，计算肺血管反应性（吸入伊洛前列素后PVR下降≥20%提示合并肺血管痉挛）。（二）心功能与器官储备评估1.超声心动图：重点评估右心室大小（右心室基底段直径＞40mm提示扩大）、收缩功能（三尖瓣环收缩期位移TAPSE＜16mm或右心室游离壁运动评分＞2分提示功能减退）及肺动脉压（三尖瓣反流峰速估测收缩压＞40mmHg）。2.生物标志物：NT-proBNP或BNP反映右心负荷，肌钙蛋白I/T提示心肌损伤，D-二聚体持续升高需警惕血栓活动。3.运动耐量：6分钟步行试验（6MWT）距离＜300米提示严重功能障碍；心肺运动试验（CPET）中最大氧耗量（VO₂max）＜10mL·kg⁻¹·min⁻¹提示预后不良。（三）合并症与手术风险分层需重点评估：-凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）及出血风险（HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险）；-肝肾功能（肌酐清除率＜30mL/min需调整抗凝方案）；-年龄（＞75岁手术风险增加，需结合器官功能综合判断）；-既往手术史（如开胸手术可能增加粘连风险）。三、外科手术技术的规范化实施（一）急性PE血栓清除术手术目标是迅速移除肺动脉内新鲜血栓，恢复肺血流。推荐在体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）支持下完成，具体流程：1.切口选择：正中胸骨切口为主，便于暴露主肺动脉及双侧分支；紧急情况下可考虑右前外侧切口（适用于右侧大块血栓）。2.CPB管理：采用常温CPB（35-37℃），流量维持2.2-2.8L·min⁻¹·m⁻²；若血栓累及双侧肺动脉远端，可短暂深低温停循环（DHCA，20-25℃）以获得清晰术野。3.血栓清除：纵行切开主肺动脉前壁，从近端向远端轻柔取栓，避免损伤内膜；对叶/段动脉内血栓，可用Fogarty导管或吸引器辅助清除；注意检查右心室流出道，避免血栓残留。4.切口闭合：取栓后彻底冲洗肺动脉，用5-0聚丙烯线连续缝合切口，必要时补片扩大（适用于肺动脉发育不良或广泛狭窄者）。（二）CTEPH肺动脉内膜剥脱术（PEA）PEA是唯一可逆转CTEPH病理改变的手术，技术核心是精准剥离机化血栓与肺动脉内膜的界面。1.手术入路：正中胸骨切口，CPB支持下经主肺动脉切口显露左右肺动脉。2.血栓分层剥离：机化血栓通常分为三层：外层（与中膜粘连的纤维层）、中层（细胞性机化层）、内层（新鲜血栓或疏松机化层）。剥离时需找到正确平面（内膜与中膜之间），沿此平面向远端延伸至段动脉开口（避免进入中膜导致穿孔）。3.双侧处理策略：优先处理病变较重侧（通常为左侧），再处理对侧；左肺动脉需分离至上下叶分支，右肺动脉需处理至中叶及下叶动脉；远端无法剥离的亚段血栓可通过术后肺动脉高压靶向治疗改善。4.特殊情况处理：合并肺动脉发育异常（如分支狭窄）时，可用心包补片或人工血管扩大成形；合并房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）需同期修补。四、围手术期管理的关键环节（一）抗凝与抗栓策略1.急性PE术后：术后6小时启动低分子肝素（LMWH）抗凝（剂量根据体重调整），48-72小时过渡至口服抗凝（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；或华法林INR目标2.0-3.0）；出血高风险者延迟至术后24-48小时。2.CTEPH术后：术前5天停用华法林（改用LMWH桥接），术后24小时复查ACT（目标140-160秒），无活动性出血时重启LMWH，72小时过渡至口服抗凝（终身维持，INR目标2.5-3.0）。（二）容量与循环支持1.急性PE术后：右心功能不全常见，需严格限制入量（每日＜2000mL），维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg；应用正性肌力药物（多巴酚丁胺2-5μg·kg⁻¹·min⁻¹或左西孟旦0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹）改善右心收缩；血压低者加用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹），避免使用缩血管药物加重右心后负荷。2.CTEPH术后：约30%患者发生肺再灌注损伤（表现为低氧、肺水肿），需控制气道压（平台压＜30cmH₂O），应用利尿剂（呋塞米20-40mgq6h）及激素（甲泼尼龙1-2mg·kg⁻¹·d⁻¹×3天）；右心功能不全者联合使用磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非20mgtid）降低肺血管阻力。（三）并发症的预防与处理1.出血：常见于手术切口、纵隔或肺动脉吻合口。术后2小时内引流量＞4mL·kg⁻¹·h⁻¹需二次开胸止血；实验室检查提示凝血功能障碍时，补充纤维蛋白原（目标＞1.5g/L）或冷沉淀。2.低心排综合征：表现为血压低、尿量少、乳酸升高。需优化前负荷（CVP10-14mmHg），加强正性肌力支持；效果不佳时应用机械辅助（如主动脉内球囊反搏IABP或体外膜肺氧合ECMO）。3.肺再灌注损伤：胸部CT可见斑片状渗出，血气分析示低氧（PaO₂/FiO₂＜300）。治疗包括肺保护性通气（小潮气量6-8mL/kg）、高频振荡通气（HFOV）及吸入一氧化氮（iNO10-20ppm）。五、术后监测与长期随访的系统性方案（一）术后早期监测（0-72小时）1.生命体征：持续监测心率、血压、血氧饱和度（SpO₂），每小时记录CVP、尿量（目标＞0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹）。2.血气分析：每4-6小时检测，维持pH7.35-7.45，PaO₂＞80mmHg，PaCO₂35-45mmHg。3.心脏超声：术后24小时复查，评估右心室大小（目标右心室/左心室直径比＜0.8）、TAPSE（＞16mm）及三尖瓣反流程度。（二）长期随访（术后1个月至终身）1.临床评估：每3个月记录WHO-FC分级、6MWT距离（目标＞450米）；每年行CPET评估VO₂max（目标＞15mL·kg⁻¹·min⁻¹）。2.影像学检查：术后6个月复查CTPA，评估肺动脉血流恢复情况（目标主肺动脉及叶动脉无残余狭窄）；每年行超声心动图监测右心室功能及肺动脉压（目标收缩压＜40mmHg）。3.血流动力学评估：CTEPH患者术后1年复查RHC，若mPAP仍＞25mmHg或PVR＞3Wood单位，需加用肺动脉高压靶向治疗（如波生坦62.5mgbid×4周，后125mgbid）。六、特殊人群的个体化处理（一）妊娠合并PE妊娠中晚期（孕20周后）因子宫增大、高凝状态易发生PE。外科手术需权衡母体获益与胎儿风险：-急性高危PE首选溶栓（rt-PA50mg静脉滴注），溶栓禁忌或失败时考虑取栓术（尽量在孕中期进行，避免X线暴露，采用铅衣防护胎儿）；-CTEPH需延迟至分娩后手术，孕期予低分子肝素抗凝（剂量调整至抗Xa因子0.8-1.2IU/mL）。（二）老年患者（＞75岁）老年患者常合并冠心病、慢性肾功能不全，手术风险较高。需严格筛选：-急性PE：仅血流动力学不稳定且溶栓禁忌者考虑手术；-CTEPH：若WHO-FCⅢ-Ⅳ级、PVR＞5Wood单位且预期寿命＞2