输血记录书写规范制度

PAGE输血记录书写规范制度一、总则（一）目的为确保输血记录的准确、完整、规范，保障输血治疗的安全与质量，依据相关法律法规及行业标准，特制定本输血记录书写规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及输血操作及相关记录的部门和人员，包括输血科、临床科室医护人员等。（三）基本原则1.真实性原则：输血记录应如实反映输血过程中的各项信息，不得伪造、篡改。2.准确性原则：记录内容应准确无误，数据精确，描述清晰。3.完整性原则：涵盖输血前评估、申请、配血、取血、输血过程及输血后观察等各个环节的信息。4.及时性原则：输血相关操作完成后应及时进行记录，不得拖延。5.规范性原则：严格按照本制度及相关行业标准规定的格式、内容和要求书写记录。二、输血记录的内容与要求（一）输血前评估记录1.患者基本信息准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。核对患者身份信息，确保与输血申请单一致。2.病史及过敏史详细询问患者既往病史，包括是否有输血史、妊娠史、药物过敏史等。对于有过敏史的患者，应明确记录过敏药物名称及过敏反应表现。3.实验室检查结果记录输血前患者的血常规、血型、凝血功能、肝肾功能等相关实验室检查结果。检查结果应注明检查日期、检查科室及报告编号。4.输血适应证评估由经治医师根据患者病情，评估输血的必要性和适应证。明确记录输血目的，如纠正贫血、补充凝血因子等。（二）输血申请单1.申请科室及医师信息填写申请科室名称、经治医师姓名及职称。医师签字确认申请信息的真实性和准确性。2.患者信息同输血前评估记录中的患者基本信息。3.输血信息注明申请输血的成分（全血、红细胞、血小板、血浆等）、血量、输血时间要求等。如有特殊输血要求，如辐照红细胞、洗涤红细胞等，应详细注明。4.输血原因清晰阐述申请输血的具体原因，与输血适应证评估相呼应。（三）输血相容性检测记录1.血型鉴定记录患者血型（ABO血型、Rh血型）鉴定结果及鉴定方法。血型鉴定应双人核对，确保结果准确。2.交叉配血试验详细记录交叉配血试验的方法（盐水介质法、凝聚胺法、抗球蛋白法等）及结果。对于交叉配血不合的情况，应注明具体原因及处理措施。3.配血标本采集信息记录配血标本采集的日期、时间、采集人姓名。确保标本质量符合要求，如标本量足够、无溶血、无污染等。（四）取血记录1.取血时间准确记录取血的年、月、日、时、分。2.取血科室及取血人填写取血科室名称及取血人姓名。3.血液信息记录所取血液的成分、血型、血量、血袋编号、采血日期等。核对血液外观，如血液有无凝块、溶血、气泡等异常情况。4.取血核对取血人与发血人共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、血量、血袋编号等信息。双方签字确认取血信息无误。（五）输血过程记录1.输血开始时间精确记录输血开始的年、月、日、时、分。2.输血方式注明输血是采用静脉滴注、静脉推注还是其他方式。3.输血速度记录输血初期及调整后的输血速度（滴/分钟或ml/h）。对于特殊情况需要调整输血速度的，应注明调整原因及时间。4.患者反应密切观察患者输血过程中的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难、腰痛等。详细记录反应发生的时间、症状表现及处理措施。5.输血护士签名负责输血操作的护士在记录相应内容后签字，确认输血过程记录的真实性。（六）输血后记录1.输血结束时间记录输血结束的准确时间。2.输血后观察输血后继续观察患者生命体征、症状变化等情况。记录观察期间患者有无迟发性输血反应，如延迟性溶血反应、输血后紫癜等及处理情况。3.输血效果评估经治医师根据患者输血后的血常规、临床症状等评估输血效果。记录评估结果及对后续治疗的建议。三、输血记录的书写规范（一）书写工具与载体1.书写工具应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案管理要求的中性笔书写输血记录。禁止使用铅笔、圆珠笔（红色除外）等易褪色的笔书写。2.书写载体输血记录应书写在医疗机构统一印制的病历、输血记录单等专用表格上。记录应字迹清晰、工整，不得潦草、涂改。（二）书写格式与排版1.标题输血记录各部分内容应设置相应的标题，如“输血前评估记录”“输血申请单”等，标题应居中书写，字体稍大于正文。2.正文内容按照各部分内容要求依次书写，段落间距适中，保持页面整洁。对于需要填写具体信息的栏目，应在规定位置准确填写，不得错位、遗漏。3.签字栏输血记录涉及的医师、护士等人员签字栏应位于相应记录内容下方，签字应清晰可辨，注明签字日期。（三）修改规范1.一般修改书写过程中如需修改，应采用划改的方式，在错误处划一条横线，将正确内容写在上方，并在修改处签字确认。2.重要信息修改（如输血适应证、输血成分等关键内容）若需修改重要信息，应重新书写相关内容，并注明修改原因及修改日期。原错误记录应保留清晰可辨，不得完全涂抹。四、输血记录的审核与管理（一）审核流程1.输血科审核输血科工作人员在完成输血相容性检测等操作后，应对输血相关记录进行审核。重点审核输血申请单与患者信息的一致性、血型鉴定及交叉配血结果的准确性等。审核无误后签字确认，并注明审核日期。2.临床科室审核临床科室医护人员在输血操作前后，应对本科室负责的输血记录部分进行审核。医师重点审核输血适应证评估及输血效果评估等内容；护士审核输血过程记录的准确性和完整性。审核通过后签字，确保输血记录符合本科室患者病情及输血操作实际情况。3.终末审核医院医疗质量管理部门定期对输血记录进行终末审核。审核内容包括输血记录的整体规范性、准确性、完整性以及与患者诊疗过程的关联性等。对于审核发现的问题及时反馈给相关科室进行整改，并跟踪整改情况。（二）存储与保管1.存储方式输血记录应按照病历管理要求进行存储，可采用纸质病历归档或电子病历系统存储。电子病历系统应具备完善的安全防护机制及数据备份功能，确保输血记录数据的安全性和完整性。2.保管期限输血记录作为患者医疗档案的重要组成部分，应长期妥善保管。纸质病历应存放在专门的病历档案室，按照档案管理规定进行分类、编号、上架保存；电子病历应定期进行备份存储，防止数据丢失。（三）查阅与借阅1.查阅权限医疗机构内具有相应医疗职责的人员，如经治医师、上级医师、医疗质量管理人员等，可按照规定权限查阅输血记录。查阅时应遵循保密原则，不得泄露患者隐私信息。2.借阅流程因科研、教学等特殊需要借阅输血记录的，需填写借阅申请单，注明借阅原因、借阅期限等。经所在科室负责人及医院相关管理部门审批同意后，方可借阅。借阅人应妥善保管借阅的输血记录，按时归还，不得转借他人或擅自复制、传播记录内容。五、监督与考核（一）监督机制1.内部监督医院内部设立输血记录书写质量监督小组，定期对输血记录书写情况进行检查。监督小组成员包括输血科、临床科室、医疗质量管理部门等相关人员，采用随机抽查与定期普查相结合的方式进行监督。2.外部监督接受卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查，积极配合相关部门对输血记录书写规范执行情况的督导。对于外部监督检查提出的问题，及时整改落实，并将整改情况上报。（二）考核办法1.考核指标制定输血记录书写质量考核指标体系，包括记录内容的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。明确各项指标的具体评分标准，如信息遗漏、记录错误、书写不规范等情况对应的扣分分值。2.考核周期输血记录书写质量考核实行定期考核，考核周期为每季度一次。对于在考核周期内发现的输血记录书写问题，及时进行统计分析，作为考核依据。3.结果应用将输血记录书写质量考核结果与科室及个人绩效挂钩。对于考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对于存在严