处方点评制度与规范

PAGE处方点评制度与规范一、总则（一）目的为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有医师开具的处方。（三）定义处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。二、组织与人员（一）处方点评小组1.成立处方点评小组，成员包括医院管理人员、药学专业技术人员、临床医师等。2.处方点评小组负责制定处方点评工作计划、组织实施处方点评工作、分析处方点评结果、提出改进措施并督促落实。（二）职责分工1.医院管理人员负责协调处方点评工作所需的人力、物力和财力资源。对处方点评工作中发现的重大问题进行决策和协调解决。2.药学专业技术人员负责收集、整理和分析处方信息，按照处方点评标准进行点评。对点评结果进行统计、汇总和反馈，提出合理用药建议。参与临床药物治疗方案的制定和调整，为临床医师提供药学专业支持。3.临床医师配合处方点评工作，提供相关临床资料和用药情况说明。对处方点评结果进行分析和反思，积极采取改进措施，提高处方质量和合理用药水平。三、处方点评的内容与标准（一）处方书写规范性1.处方前记、正文和后记内容应完整、清晰，书写规范，字迹清楚，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.患者一般情况、临床诊断填写应清晰、完整，并与病历记载相一致。3.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。5.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）用药适宜性1.适应证处方用药与临床诊断应相符，医师应根据患者病情、诊断和药品说明书合理选择药物。无适应证用药、超适应证用药、过度治疗用药、非适应证用药等情况应视为不适宜处方。2.药物选择应选用疗效确切、安全、经济的药物，优先选择国家基本药物目录中的药物。应根据药物的药理作用、作用机制、不良反应等因素综合考虑药物的选择，避免药物滥用和重复用药。联合用药应合理，注意药物相互作用，避免增加不良反应或降低疗效。3.给药途径应根据药物的性质、剂型、临床需要等因素选择合适的给药途径，如口服、注射、外用等。给药途径应符合药品说明书的规定，不得随意改变。4.用法用量应根据患者的年龄、性别、病情、体质等因素合理确定用法用量，不得超剂量、超疗程用药。用法用量应符合药品说明书的规定，不得随意更改。对于特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者等），应根据其生理特点调整用法用量。5.药物相互作用应关注药物之间的相互作用，避免联合使用有相互作用的药物，如确需联合使用，应采取相应的措施（如调整剂量、监测不良反应等）。药师应掌握常见药物的相互作用知识，对处方用药进行审核，发现问题及时与医师沟通。6.配伍禁忌应避免药物之间的配伍禁忌，如确需联合使用有配伍禁忌的药物，应采取相应的措施（如更换药物、调整给药顺序等）。药师应熟悉常见药物的配伍禁忌，对处方用药进行审核，发现问题及时与医师沟通。四、处方点评的方法与频率（一）点评方法1.随机抽取处方：每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院医嘱进行点评。2.重点点评：对特定科室（如急诊科、重症医学科、肿瘤科等）、特定病种（如心血管疾病、糖尿病、抗菌药物使用等）、特定药物（如抗菌药物、糖皮质激素、中药注射剂等）的处方进行重点点评。3.专项点评：根据医院管理需要或药品不良反应监测结果，对某一类药物或某一时期的处方进行专项点评。（二）点评频率1.门诊处方：每月点评数量不少于门诊总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不少于100张。2.住院医嘱：每月点评数量不少于出院病历总数的1%，且每月点评病历绝对数不少于30份。3.重点点评和专项点评根据实际情况适时进行。五、处方点评的流程（一）处方收集1.药学部门定期从医院信息系统中提取门诊处方和住院医嘱信息。2.对于纸质处方，由药房工作人员按照规定的时间和数量收集整理。（二）处方分组1.根据处方点评的方法和频率，将收集到的处方进行分组。2.分组应考虑处方的科室、病种、药物等因素，确保点评的全面性和代表性。（三）处方点评1.药学专业技术人员按照处方点评标准对分组后的处方进行逐一点评。2.点评过程中应详细记录处方存在的问题，包括书写规范性问题和用药适宜性问题。（四）结果统计与分析1.对点评结果进行统计，计算各类问题的发生率、构成比等指标。2.分析处方点评结果，找出存在的主要问题及其原因，提出针对性的改进措施。（五）结果反馈1.将处方点评结果及时反馈给临床科室和医师。2.反馈方式可以采用书面报告、会议通报、医院内部网络发布等形式。（六）整改措施落实1.临床科室和医师应根据处方点评结果，制定整改措施并认真落实。2.药学部门对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。六、处方点评结果的应用（一）与绩效考核挂钩1.将处方点评结果纳入医师绩效考核体系。2.对于处方质量高、合理用药水平好的医师，给予适当的奖励；对于存在较多不合理处方的医师，进行相应的处罚，如扣减绩效分数、限制处方权等。（二）促进合理用药1.根据处方点评结果，定期发布医院合理用药情况分析报告，为临床医师提供参考。2.针对处方点评中发现的共性问题，组织开展合理用药培训和讲座，提高临床医师的合理用药水平。（三）持续改进医疗质量1.将处方点评作为医院医疗质量持续改进的重要手段。2.通过对处方点评结果的分析和总结，不断完善医院的处方管理制度和合理用药规范，提高医疗服务质量。七、监督与管理（一）监督检查1.医院定期对处方点评工作进行监督检查，确保点评工作的质量和效果。2.监督检查内容包括处方点评小组的工作开展情况、点评标准的执行情况、点评结果的反馈与整改情况等。（二）问题处理1.对于处方点评中发现的问题，应及时进行处理。2.对于不合理处方，应按照医院相关规定进行干预，如与医师沟通、下达整改通知、限制处方权等。3.对于因不合理用药导致的医疗纠纷或医疗事故，应