肘关节脱位合并肘后空虚个案护理

肘关节脱位合并肘后空虚个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子，家庭经济来源以患者务工为主。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。于2025年X月X日14:30因“右肘关节外伤后疼痛、活动受限3小时”入院，急诊以“右肘关节后脱位”收入骨科病房。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地搬运钢筋时，不慎脚下打滑，身体向前倾倒，右手掌撑地缓冲，当即感右肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法自主活动，肘后出现明显凹陷感（空虚），伴右上肢乏力。同事见状后协助其坐下休息，疼痛无缓解，遂拨打120送至我院急诊。急诊行右肘关节X线检查，示“右肘关节后脱位，未见明显骨折线”，急诊医生予手法复位（Allis法），复位成功后右肘关节疼痛稍有缓解，但仍活动受限，为进一步治疗及康复护理收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食，未排便排尿，睡眠受疼痛影响较差，体重无明显变化。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。全身检查：神志清楚，精神稍焦虑，营养中等，自动体位（右上肢被动托举）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：右肘关节呈半屈位（约30°），肘部肿胀明显，皮肤无破损、瘀斑，肘后三角（肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴）关系紊乱，肘后尺骨鹰嘴处可触及明显空虚感，压痛（+），叩痛（+）。右肘关节主动活动受限：屈肘30°（正常135°-150°），伸肘不能（正常0°），前臂旋前10°（正常80°-90°），旋后5°（正常80°-90°）；被动活动时疼痛加剧。右手五指感觉正常（痛觉、触觉存在），末梢血运良好，右手食指毛细血管充盈时间约1秒，桡动脉搏动可触及（强度3级），无手指麻木、冰凉等缺血表现。（四）影像学检查右肘关节X线正侧位片（急诊，2025年X月X日）：示右肱骨远端与尺桡骨近端对合关系异常，尺骨鹰嘴脱离肱骨滑车窝，向后移位，未见明显骨折线，关节间隙未见明显狭窄，提示“右肘关节后脱位”。右肘关节超声检查（入院第2天）：示右肘关节周围软组织肿胀，关节囊少量积液，未见肌腱断裂、神经受压征象。（五）心理与社会评估患者因突发外伤导致肢体活动受限，担心肘关节功能无法恢复，影响后续务工（家庭主要经济来源），表现为表情焦虑、坐立不安，反复向医护人员询问“我的胳膊能恢复好吗？会不会留下后遗症？还能去工地干活吗？”。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑），存在轻度焦虑。患者家属（妻子）对疾病认知不足，担忧患者病情，但能积极配合护理，每日前来探望并协助照顾患者日常生活。二、护理问题与诊断根据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：急性疼痛：与右肘关节脱位致关节囊撕裂、周围软组织损伤及炎症反应有关，证据为患者主诉右肘关节剧痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）7分，表情痛苦，被动活动时疼痛加剧。躯体活动障碍：与右肘关节脱位、疼痛限制活动及复位后长臂石膏托固定有关，证据为右肘关节屈肘30°、伸肘不能，前臂旋前10°、旋后5°，日常生活（穿衣、进食、洗漱）需他人协助完成。焦虑：与担心右肘关节功能恢复预后及影响职业劳动能力有关，证据为患者反复询问疾病预后，SAS评分58分，表情紧张、坐立不安。知识缺乏：与缺乏肘关节脱位复位后护理、石膏固定注意事项及康复训练相关知识有关，证据为患者询问“石膏要戴多久？”“什么时候能开始活动胳膊？”“回家后该怎么照顾？”，对康复训练方法无认知。有皮肤完整性受损的风险：与右肘关节长臂石膏托固定导致局部皮肤受压、汗液刺激及搔抓不当有关，证据为石膏覆盖区域皮肤无法直接观察，患者偶主诉石膏内轻微瘙痒。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院后）护理目标：（一）急性疼痛护理目标复位后24小时内，患者右肘关节疼痛VAS评分降至5分以下；复位后48小时内，VAS评分降至3分以下；患者能主动运用冷敷、深呼吸等非药物方法缓解疼痛，无需依赖止痛药物。（二）躯体活动障碍护理目标石膏固定期间（计划2-3周），患者右手手指主动活动正常，无肌肉萎缩、静脉血栓形成；石膏拆除后1周内，右肘关节屈肘达90°、伸肘达15°，前臂旋前30°、旋后20°；出院时，患者能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动；出院后1个月，右肘关节功能基本恢复（屈肘110°-120°、伸肘0°-5°，前臂旋前40°、旋后30°），可从事轻便体力活动。（三）焦虑护理目标复位后3天内，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解；患者能主动与医护人员、家属沟通康复进展，情绪稳定，积极配合护理；出院前，患者能正确认知疾病预后，以积极心态面对康复过程。（四）知识缺乏护理目标入院后24小时内，患者能说出肘关节脱位的治疗流程（复位-固定-康复）及石膏固定的目的；石膏固定期间，患者能正确演示右手手指主动活动方法，说出石膏护理注意事项；出院前，患者能完整复述康复训练计划（动作、频率、禁忌）及复查时间、项目。（五）皮肤完整性保护目标住院期间及石膏固定期间，患者右肘关节石膏覆盖区域皮肤完整，无发红、破损、瘙痒加剧或感染征象。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位护理：协助患者取舒适卧位（仰卧或半坐卧位），将右上肢用软枕垫高，保持患肢高于心脏水平10-15cm，促进静脉回流，减轻关节肿胀，间接缓解疼痛。每2小时协助调整体位1次，避免患肢受压或扭曲，防止疼痛加重。药物镇痛管理：遵医嘱于复位后30分钟给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间（1-2小时）及可能的不良反应（如胃部不适、头晕），嘱其若出现不适及时告知。用药后1小时评估VAS评分降至5分，24小时后根据疼痛情况调整为“必要时口服”，避免长期用药导致不良反应。住院期间患者共服用止痛药物3次，未出现胃肠道不适。非药物镇痛干预：①冷敷护理：复位后48小时内，用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃）敷于右肘关节肿胀部位，每次15-20分钟，间隔2-3小时。冷敷前检查皮肤状况，冷敷中观察患者反应，防止冻伤（若出现皮肤苍白、麻木立即停止）。患者反馈冷敷后疼痛明显缓解，肿胀有所减轻。②放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取坐位，双眼微闭，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），每次训练10分钟，每天2次。通过放松肌肉、调节呼吸，缓解疼痛相关焦虑，间接减轻疼痛感受。疼痛动态评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次患者疼痛情况，记录评分变化、镇痛措施及效果。若VAS评分＞5分，及时报告医生调整镇痛方案；若评分＜3分，减少药物使用，增加非药物干预。复位后48小时，患者VAS评分稳定在2分，疼痛缓解良好。（二）躯体活动障碍的护理干预石膏固定期间护理：①石膏保护指导：复位后即行右肘关节长臂石膏托固定（固定范围：上臂中上段至前臂下段，肘关节屈肘90°、前臂中立位），告知患者及家属石膏固定需持续2-3周，禁止自行拆除、调整或撞击石膏，防止关节再脱位。每日检查石膏完整性，若出现石膏断裂、变形，及时报告医生处理。②末梢血运监测：每2小时观察1次右手手指的颜色（红润/苍白/发绀）、温度（温暖/冰凉）、感觉（麻木/胀痛/正常）及肿胀情况，同时检查毛细血管充盈时间（正常＜2秒）。复位后6小时，患者主诉右手食指轻微麻木，检查发现手指稍肿胀，毛细血管充盈时间2秒，立即协助抬高患肢至高于心脏20cm，松解石膏边缘松紧带，30分钟后麻木缓解，毛细血管充盈时间恢复至1秒。③手指功能锻炼：指导患者进行右手手指主动活动，包括握拳（五指屈曲至掌心）、伸指（五指伸直分开）、分指（五指逐一分开），每个动作保持3秒，每次10-15分钟，每天5-6次。护士每日床边指导1-2次，观察患者锻炼情况，纠正错误动作（如初期患者握拳时未完全屈曲手指，经示范后纠正）。住院期间患者手指活动正常，无肌肉萎缩、静脉血栓形成。石膏拆除后康复训练：患者住院第7天（石膏固定1周），复查X线示右肘关节位置良好，医生同意拆除石膏，开始肘关节功能训练，分三阶段进行：①第一阶段（拆除后1-3天，被动活动为主）：协助患者进行右肘关节被动屈肘、伸肘训练，护士一手托住患者上臂（靠近肘关节处），另一手握住前臂远端，缓慢屈肘至患者感到轻微疼痛为止（初始约60°），保持5秒后缓慢伸肘（初始约30°），每次训练10分钟，每天2次。训练时动作轻柔，避免暴力，防止关节再脱位。②第二阶段（拆除后4-7天，主动活动为主）：在被动训练基础上，增加主动屈肘、伸肘训练，患者自行用力屈肘、伸肘，护士在旁保护，防止过度活动。同时加入前臂旋转训练：患者坐位，上臂贴近身体，前臂中立位，缓慢旋前（手掌向下）至极限，保持3秒，再缓慢旋后（手掌向上）至极限，保持3秒，每次训练15分钟，每天3次。每日记录关节活动度，拆除后7天评估：右肘关节屈肘90°、伸肘15°，前臂旋前30°、旋后20°，较之前明显改善。③第三阶段（出院前2天，日常生活能力训练）：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，如用右手拿勺子进食、扣衬衫纽扣、刷牙等，逐渐增加活动难度。出院时患者能独立完成上述活动，无需他人协助。（三）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日下午利用护理查房时间，与患者进行15-20分钟一对一沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，让患者充分表达担忧（主要担心恢复时间长影响工地工作，导致家庭收入减少）。向患者详细解释肘关节后脱位的预后：“肘关节脱位是常见外伤，经过手法复位和规范康复训练，90%以上的患者能在1-2个月内恢复正常功能，很少留下后遗症。之前有个和你一样的建筑工人，复位后3个月就回到工地正常干活了”，用真实病例增强患者信心。情绪评估与干预：每周采用SAS评分评估患者焦虑程度，复位后3天复查SAS评分降至45分，患者表情放松，主动向护士分享“今天训练时胳膊能弯得更厉害了，感觉恢复得还不错”。对于患者的每一点进步，及时给予肯定和鼓励：“你恢复得比预期快，继续坚持训练，很快就能康复”，强化患者积极情绪。家庭支持引导：与患者家属（妻子）沟通，告知家属患者的心理状态及焦虑原因，建议家属多陪伴患者，鼓励患者分享康复感受，避免提及“会不会留下残疾”“以后不能干活怎么办”等负面话题，共同营造积极的康复氛围。患者妻子表示“会每天来陪他，帮他记训练时间，多和他说些开心的事”，家庭支持明显增强。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：①入院当天（复位后）：采用“口头讲解+图片展示”的方式，向患者及家属介绍肘关节脱位的病因（外伤致关节面失去正常对合关系）、治疗流程（急诊复位→石膏固定2-3周→康复训练），重点强调石膏固定期间避免负重、防止碰撞的重要性，防止关节再脱位。②石膏固定期间（住院第2-7天）：每日利用床边交接班时间，强化手指功能锻炼方法，让患者回示教，确保其掌握正确动作；同时讲解石膏护理知识，如“石膏遇水会软化变形，洗澡时要用保鲜膜把石膏包紧，避免进水”“石膏内瘙痒时，不能用筷子、笔等尖锐物品搔抓，可用手掌轻轻拍打石膏外侧”。③出院前1天：系统讲解康复训练计划，制作书面“康复训练表”（内容包括训练动作、次数、时间，如“屈肘训练：每天3次，每次15分钟，逐渐增加角度”），告知复查时间（石膏拆除后1周、2周、1个月）及复查项目（X线检查、关节活动度评估），并解答患者疑问（如“出院后可以提东西吗？”“初期只能提1斤以内的东西，避免肘关节过度负重”）。健康教育效果评价：出院前采用提问方式评估患者知识掌握情况，患者能正确回答“石膏戴了1周，医生说还要戴1-2周”“复查要拍片子，看关节恢复情况”“训练时不能太用力，疼得厉害就停下来”，知识掌握良好。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预石膏护理与皮肤观察：每日检查石膏边缘皮肤情况，用温水擦拭石膏边缘暴露皮肤，保持清洁干燥，避免汗液刺激；通过石膏窗口（若有）观察石膏覆盖区域皮肤，若出现皮肤发红、灼热感，及时报告医生处理。患者主诉石膏内轻微瘙痒时，指导其用手掌轻轻拍打石膏外侧，缓解瘙痒，禁止搔抓。体位护理与压力管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时用手托住石膏，避免石膏移位或摩擦皮肤；患者卧床时，在石膏下方垫软枕，保持石膏平整，避免局部持续受压。禁止患者长时间压迫右肘关节石膏部位，防止局部皮肤缺血破损。皮肤清洁与保护：指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦石膏边缘皮肤；每日协助患者清洁全身皮肤（除石膏覆盖区域），保持皮肤干燥，减少汗液刺激。住院期间患者石膏固定部位皮肤无异常，未出现发红、破损、感染。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院10天，出院时各项护理目标均达成：①疼痛缓解：右肘关节VAS评分降至2分，无明显疼痛；②活动能力改善：右手手指活动正常，右肘关节屈肘90°、伸肘15°，前臂旋前30°、旋后20°，能独立完成穿衣、进食等日常生活活动；③情绪稳定：SAS评分降至42分，焦虑情绪消失，能积极配合康复训练；④知识掌握：掌握石膏护理、康复训练方法及复查计划；⑤皮肤完整：石膏固定部位皮肤无破损、感染。出院后1个月随访，患者右肘关节屈肘120°、伸肘0°，前臂旋前45°、旋后35°，已恢复工地轻便工作（如搬运小型工具），对护理服务满意度98分。（二）护理过程中的不足康复训练依从性管理不足：患者在石膏拆除初期（住院第8天），因训练时肘关节轻微疼痛，擅自减少训练次数（应训练3次，仅完成2次），护士通过“康复训练表”检查时才发现，缺乏主动监测机制，可能影响康复进度。末梢血运观察维度不全面：复位后6小时患者出现右手食指麻木，虽及时处理缓解，但此前护士仅观察手指颜色、温度，未主动询问患者主观感觉（如麻木、胀痛）