肘关节化脓性关节炎晚期个案护理

肘关节化脓性关节炎晚期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，住院号20250618，于2025年6月18日因“右肘关节肿痛伴活动受限2周，加重伴发热3天”入院。患者职业为个体商户，长期从事五金加工工作，日常需频繁使用肘关节；已婚，育有1子，家属支持良好，患者及家属对疾病治疗及预后关注度高。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”控制血糖，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现右肘关节疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，伴右肘关节轻度肿胀，无皮肤发红、皮温升高，无发热、寒战等不适。患者自行外用“红花油”涂抹患处，每日3次，症状无明显改善；1周前至当地诊所就诊，予“头孢呋辛酯片0.5g，每日2次”口服抗感染治疗（具体用药时长不详），疼痛略有减轻，但肘关节肿胀无缓解。3天前患者右肘关节肿痛症状突然加重，局部皮肤发红、皮温明显升高，活动严重受限，仅能轻微屈伸，同时出现发热，最高体温达39.2℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕等症状。为求进一步诊治，患者前往我院急诊，急诊查血常规示“白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%”，CRP128mg/L，血沉85mm/h，右肘关节X线片示“右肘关节间隙狭窄，肱骨远端及尺骨鹰嘴骨质密度减低，可见虫蚀样骨质破坏”，急诊以“右肘关节化脓性关节炎”收入我科。（三）身体评估全身评估：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。局部评估：右肘关节明显肿胀，范围累及肱骨远端、尺骨鹰嘴及桡骨小头，肘关节周径较左侧增粗4.5cm（左侧周径22cm，右侧26.5cm）；局部皮肤发红，皮温约38.5℃（左侧皮温36.2℃），触诊时患者诉明显疼痛，按压肱骨远端及尺骨鹰嘴处可触及波动感；右肘关节活动严重受限，主动屈伸范围为30°-90°（正常范围0°-140°），被动屈伸时患者因疼痛剧烈出现抵抗，无法完成全范围活动；肘关节周围肌肉（肱二头肌、肱三头肌）轻度萎缩，肌力约4级（左侧肌力5级）。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2025-06-18，急诊）：白细胞15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板285×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；CRP（2025-06-18）：128mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉（2025-06-18）：85mm/h（参考值0-20mm/h）；空腹血糖（2025-06-18）：8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖（2025-06-18）：13.2mmol/L；血培养（2025-06-18，入院后即刻）：金黄色葡萄球菌生长（药敏试验示对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢呋辛耐药）；右肘关节穿刺液检查（2025-06-18，床边操作）：外观浑浊、淡黄色，无臭味，白细胞计数28×10⁹/L（参考值＜0.2×10⁹/L），中性粒细胞92%（参考值＜25%），蛋白质58g/L（参考值15-25g/L），葡萄糖1.2mmol/L（参考值与血糖相近），细菌培养结果同血培养（金黄色葡萄球菌）。影像学检查：右肘关节X线片（2025-06-18，急诊）：右肘关节间隙明显狭窄，肱骨远端、尺骨鹰嘴及桡骨小头可见虫蚀样骨质破坏，关节周围软组织肿胀，未见明显关节脱位及骨折；右肘关节CT（2025-06-19）：进一步显示右肘关节腔内大量积液，肱骨远端及尺骨鹰嘴骨质破坏范围较X线片更清晰，累及骨皮质及骨松质，周围软组织肿胀伴炎性渗出；右肘关节MRI（2025-06-19）：右肘关节腔大量积液，T2WI呈高信号，肱骨远端、尺骨鹰嘴及桡骨小头骨髓水肿（T2WI高信号），关节软骨不连续、局部缺损，周围软组织炎性渗出明显，未见明显脓肿形成。（五）心理社会评估患者因病情进展快、疼痛明显且活动受限，担心影响后续工作及肘关节功能恢复，出现明显焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（标准分＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；同时因住院期间无法打理生意，存在经济压力相关担忧。家属虽积极配合治疗，但对疾病护理知识了解较少，如对患者饮食控制、康复训练的具体方法存在困惑。患者文化程度为高中，具备一定理解能力，愿意接受疾病相关知识宣教。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右肘关节化脓性炎症导致组织充血、水肿及炎性介质释放有关依据：患者主诉右肘关节持续性胀痛，VAS评分7分；查体见右肘关节红肿、皮温升高，触诊及被动活动时疼痛加剧，患者出现明显抵抗；夜间因疼痛影响睡眠，需频繁改变体位。（二）体温过高：与右肘关节化脓性感染导致细菌毒素释放有关依据：患者入院时体温38.8℃，入院前3天最高体温达39.2℃；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、血沉显著高于正常范围；血培养及关节液培养均检出金黄色葡萄球菌。（三）躯体活动障碍：与右肘关节疼痛、肿胀及骨质破坏导致活动受限有关依据：右肘关节主动屈伸范围仅30°-90°，被动活动受限；肘关节周围肌肉轻度萎缩，肌力4级；患者无法独立完成穿衣、进食等日常活动，需家属协助。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压及糖尿病导致皮肤抵抗力下降有关依据：患者BMI26.4kg/m²，属于超重，卧床时局部皮肤受压风险增加；有2型糖尿病病史，空腹血糖8.9mmol/L，血糖控制不佳，皮肤修复能力及抵抗力下降；右肘关节局部皮肤发红，若护理不当可能出现皮肤破损。（五）焦虑：与病情严重程度、疼痛不适及担心预后有关依据：患者SAS评分65分，表现为情绪烦躁、频繁询问病情；夜间入睡困难，需家属陪伴；对康复训练存在抵触情绪，担心训练加重疼痛。（六）知识缺乏：与对肘关节化脓性关节炎的治疗、护理及康复知识不了解有关依据：患者入院前自行外用药物及口服抗生素，未规范治疗；家属对患者饮食控制、康复训练的具体方法存在困惑；患者无法准确复述抗生素使用注意事项及康复训练要点。（七）潜在并发症：关节畸形、败血症、深静脉血栓依据：右肘关节已出现骨质破坏及关节间隙狭窄，若炎症控制不佳可能进展为关节畸形；血培养检出金黄色葡萄球菌，存在败血症风险；患者活动受限，长期卧床，下肢深静脉血栓形成风险增加。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标目标：患者入院48小时内右肘关节疼痛VAS评分降至3分以下，活动时疼痛耐受度提高，被动屈伸范围扩大至20°-100°；患者夜间睡眠时长达到6小时以上，无因疼痛频繁觉醒。计划：①每4小时采用VAS评分法评估疼痛程度、性质及诱发因素，记录疼痛变化情况；②协助患者采取舒适体位，抬高患肢促进静脉回流，减轻肿胀；③急性期（入院前3天）给予冷敷镇痛，炎症控制后改为温热敷；④遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；⑤避免患肢受压及碰撞，减少疼痛诱因。（二）体温过高护理计划与目标目标：患者入院72小时内体温恢复至37.3℃以下，且持续稳定，无反复发热；血常规、CRP、血沉等炎症指标逐渐下降，入院1周后CRP降至50mg/L以下，血沉降至40mm/h以下。计划：①每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时每1小时监测一次，记录体温变化；②体温超过38.5℃时采用物理降温或遵医嘱药物降温；③鼓励患者多饮水，每日饮水量达到2000-2500ml（根据血糖情况调整）；④遵医嘱准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；⑤保持病室通风，维持室温22-24℃，湿度50-60%。（三）躯体活动障碍护理计划与目标目标：患者入院2周内右肘关节主动屈伸范围扩大至10°-120°，被动屈伸范围接近正常（0°-130°）；肘关节周围肌肉萎缩改善，肌力恢复至4+级；患者可独立完成穿衣、进食等日常活动，无需家属协助。计划：①早期（炎症控制前）采用支具固定患肢，避免过度活动加重损伤；②炎症控制后（体温正常、CRP下降）启动康复训练，从被动活动逐渐过渡到主动活动；③协助患者完成日常活动，避免因活动受限导致生活自理能力下降；④定期评估关节活动度及肌力，调整康复训练方案。（四）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况；右肘关节局部皮肤发红症状消退，皮温恢复正常；患者及家属掌握皮肤护理要点。计划：①每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；②使用气垫床，减轻局部压力；③保持皮肤清洁干燥，尤其是右肘关节周围皮肤，避免汗液刺激；④监测血糖变化，遵医嘱调整降糖药物，控制血糖在合理范围；⑤指导患者及家属观察皮肤情况，出现异常及时报告。（五）焦虑护理计划与目标目标：患者入院1周内SAS评分降至50分以下，情绪稳定，主动配合治疗及护理；夜间睡眠时长达到7小时以上，无需家属陪伴即可入睡；积极参与康复训练，无抵触情绪。计划：①每日与患者沟通至少2次，倾听患者诉求，给予情感支持；②向患者及家属详细讲解病情、治疗方案及成功案例，减轻对预后的担忧；③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑情绪；④鼓励家属参与护理过程，给予患者心理支持。（六）知识缺乏护理计划与目标目标：患者入院1周内可准确复述肘关节化脓性关节炎的病因、治疗原则及抗生素使用注意事项；家属可掌握患者饮食控制方法及康复训练要点；患者及家属可正确识别病情变化征象，如发热、疼痛加重等。计划：①采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属普及疾病相关知识；②针对抗生素使用、饮食控制、康复训练等重点内容，进行一对一指导；③定期评估知识掌握情况，采用提问方式巩固知识点；④根据患者理解能力调整宣教方式，确保信息传递有效。（七）潜在并发症预防护理计划与目标目标：患者住院期间无关节畸形加重、败血症及深静脉血栓发生；关节畸形进展得到控制，炎症指标稳定下降；下肢血液循环良好，无肿胀、疼痛等深静脉血栓征象。计划：①定期复查右肘关节X线片或MRI，监测骨质破坏及关节间隙变化；②遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，避免炎症扩散；③密切观察患者意识、体温、血压等生命体征，警惕败血症发生；④指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次15-20分钟；⑤必要时遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与监测：入院后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛情况，详细记录评分、疼痛性质（胀痛、刺痛）、诱发因素（活动、触碰）及缓解因素（休息、冷敷）。入院时VAS评分7分，入院12小时后降至5分，24小时后降至4分，48小时后降至2分，达到护理目标；夜间因患者睡眠需求，将疼痛评估调整为每6小时一次，若患者因疼痛觉醒则立即评估，确保及时发现疼痛变化。体位护理：协助患者取半坐卧位或平卧位，右肘关节垫软枕抬高，使患肢高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀；告知患者避免右侧卧位，翻身时由2名护士协作，一人保护患肢，一人协助翻身，防止患肢碰撞床栏或其他物品；为患者制作定制化软枕，确保患肢支撑稳定，避免局部受压。物理镇痛干预：入院前3天（急性期）给予右肘关节冷敷，使用无菌纱布包裹冰袋（冰袋温度0-4℃），每次冷敷15-20分钟，每日3次，冷敷过程中每5分钟查看一次皮肤情况，避免冻伤；入院第4天起，患者体温恢复正常，CRP降至65mg/L，改为温热敷，使用40-45℃温水毛巾热敷，每次20-30分钟，每日2次，热敷后协助患者进行轻柔被动活动，促进疼痛缓解。药物镇痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，入院前2天患者疼痛控制不佳，VAS评分维持在4-5分，遵医嘱加用盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，患者用药期间未出现恶心、呕吐，仅在首次使用吗啡后出现轻微头晕，卧床休息30分钟后缓解；入院第3天，患者疼痛VAS评分降至3分，遵医嘱停用吗啡，继续口服布洛芬，直至疼痛评分稳定在2分以下。（二）体温过高护理干预体温监测：入院后每4小时测量一次体温（口腔温度），体温超过38.5℃时每1小时测量一次，详细记录体温变化及降温措施效果。入院当天14：00体温升至39.1℃，立即采取降温措施，15：00复测体温38.2℃，17：00降至37.5℃；入院第3天起体温持续稳定在37.3℃以下，达到护理目标。降温干预：体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，协助患者进行温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次擦浴20-30分钟，擦浴后及时为患者擦干皮肤，更换干净衣物，避免受凉；物理降温效果不佳时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟复测体温，观察降温效果。入院当天因体温较高，联合使用温水擦浴及口服对乙酰氨基酚，降温效果显著。液体与营养支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量控制在2000ml（因患者血糖偏高，避免过量饮水导致血糖波动），若患者饮水困难，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次，补充水分及电解质；指导患者进食高热量、高蛋白、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，增强机体抵抗力，促进感染控制。抗生素使用护理：遵医嘱给予注射用万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时一次，该药需用0.9%氯化钠注射液250ml稀释，滴注时间不少于1小时，避免因滴注过快导致红人综合征。每次输液前严格核对药物名称、剂量及过敏史，输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应，输液后观察穿刺部位有无红肿、渗液。患者共使用万古霉素2周，期间未出现过敏反应及穿刺部位并发症；每周复查血常规、CRP、血沉，入院1周后CRP降至48mg/L，血沉降至35mm/h，炎症指标明显下降。（三）躯体活动障碍护理干预早期制动与保护：入院前3天，因患者炎症明显，遵医嘱使用肘关节支具固定患肢，保持肘关节在功能位（屈曲90°），避免过度活动加重骨质破坏及炎症扩散；支具固定期间，每日检查患肢皮肤情况，避免支具压迫导致皮肤损伤；指导患者进行手指屈伸活动，每日3次，每次10-15分钟，促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。康复训练实施：入院第4天，患者体温正常，CRP降至65mg/L，炎症得到控制，启动康复训练。①被动活动：由康复师或护士协助进行右肘关节被动屈伸训练，每次活动前先进行温热敷，活动时动作轻柔缓慢，避免暴力操作，首次被动屈伸范围从30°-90°开始，每日2次，每次5-10分钟，逐渐增加活动范围，入院1周后被动屈伸范围扩大至10°-120°；②主动活动：入院第7天起，指导患者进行主动屈伸训练，先从握拳、伸指等简单动作开始，逐渐过渡到肘关节主动屈伸，每日3次，每次10分钟，鼓励患者独立完成动作，若出现疼痛立即停止；③肌力训练：入院第10天起，使用1kg哑铃进行肘关节屈伸肌力训练，每次10个动作，每日2次，逐渐增加哑铃重量至2kg，入院2周后患者肘关节周围肌肉萎缩改善，肌力恢复至4+级。日常活动协助：根据患者活动能力，协助其完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，避免因活动受限导致生活自理能力下降。穿衣时先穿患侧衣袖，再穿健侧；进食时将餐具放在患者健侧手边，必要时协助喂食；定期评估患者生活自理能力，入院2周后患者可独立完成穿衣、进食等活动，无需家属协助，达到护理目标。（四）皮肤完整性保护护理干预压力管理：为患者使用气垫床，降低局部皮肤压力；每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用“翻身枕”支撑体位，避免皮肤长时间受压，详细记录翻身时间及体位；每日检查患者骶尾部、肩胛部等易受压部位皮肤情况，观察有无发红、破损，入院期间患者未出现压疮迹象。局部皮肤护理：右肘关节局部皮肤发红，每日用温水清洁皮肤2次，清洁后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦；皮肤发红处涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，预防皮肤感染；指导患者避免搔抓局部皮肤，若出现瘙痒及时告知护士，采用温和方式缓解。入院1周后，右肘关节局部皮肤发红消退，皮温恢复正常。血糖控制：监测患者空腹及餐后2小时血糖，每日各1次，根据血糖变化调整降糖方案。入院初期患者空腹血糖8.9mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85g，每日2次，同时指导患者控制饮食，减少高糖、高脂食物摄入；入院1周后患者空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至10.5mmol/L，血糖控制在合理范围，皮肤抵抗力得到改善。（五）焦虑护理干预心理沟通与支持：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听患者对病情、疼痛及预后的担忧，给予共情回应，如“我理解你现在因为疼痛和担心恢复不好而烦躁，我们会一起努力控制病情”；向患者详细讲解治疗方案，包括抗生素使用时长、康复训练进度等，让患者明确治疗流程，减少未知感；邀请同病房康复效果良好的患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者信心。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，具体方法为“用鼻缓慢吸气3秒，憋气2秒，再用口缓慢呼气5秒”，帮助患者缓解紧张情绪；夜间睡前为患者播放轻柔音乐，协助患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始逐渐放松全身肌肉，改善睡眠质量。入院1周后，患者夜间睡眠时长达到7.5小时，无需家属陪伴即可入睡。焦虑情绪评估：每周采用SAS量表重新评估患者焦虑程度，入院1周后患者SAS评分降至45分，情绪稳定，主动向护士询问康复训练进展，对治疗充满信心，达到护理目标。（六）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者及家属普及肘关节化脓性关节炎的病因（如细菌感染、外伤、糖尿病等危险因素）、治疗原则（足量抗生素、康复训练等），每日宣教1次，每次20分钟；针对患者及家属的疑问，如“抗生素需要用多久”“康复训练会不会加重病情”等，耐心解答，确保理解。用药与饮食指导：详细讲解万古霉素、二甲双胍等药物的使用方法、剂量、用药时间及不良反应，如“万古霉素需要静脉滴注1小时以上，滴注过程中如果出现皮疹、胸闷要及时告诉我们”；指导患者遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，减少精制糖及高脂肪食物，增加膳食纤维摄入，如“每天主食控制在5两左右，多吃蔬菜，少吃油炸食品”，并为患者制定每日饮食计划。康复与复查指导：向患者及家属演示康复训练的正确方法，如被动屈伸、主动训练的动作要点，确保家属可协助患者在家完成训练；告知患者复查时间及项目，如“出院后1周复查血常规、CRP，2周复查肘关节X线片”，指导患者识别病情变化征象，如发热、肘关节肿痛加重等，出现异常及时就医。入院1周后，通过提问方式评估，患者可准确复述抗生素使用注意事项及康复训练要点，家属可正确演示饮食控制方法，达到护理目标。（七）潜在并发症预防护理干预关节畸形预防：定期复查右肘关节X线片（入院第7天、第14天各1次），监测骨质破坏及关节间隙变化，入院14天复查X线片示“右肘关节骨质破坏无进展，关节间隙狭窄程度稳定”；康复训练时严格控制活动范围，避免过度活动导致关节损伤，同时配合物理治疗（如超声波治疗），促进关节软骨修复，预防关节畸形进展。败血症预防：密切观察患者意识、体温、血压等生命体征，每4小时监测一次，若出现意识改变、高热不退、血压下降等败血症征象，立即报告医生；遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，万古霉素使用2周后，根据血培养及关节液培养结果，遵医嘱改为利奈唑胺片600mg口服，每12小时一次，继续使用1周，确保感染彻底控制；定期复查血培养（入院第7天、第14天各1次），结果均为阴性，无败血症发生。深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次15-20分钟，具体动作包括踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，促进下肢血液循环；协助患者进行下肢按摩，每日2次，每次10分钟，从脚踝向大腿方向按摩；入院期间患者无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓征象，出院前复查下肢血管超声，未见血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理精准化：采用“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，结合VAS评分动态调整镇痛方案，从冷敷、口服药物到联合注射药物，层层递进，确保患者疼痛在48小时内降至目标水平；同时注重夜间疼痛管理，调整评估频率，改善患者睡眠质量，为病情恢复奠定基础。康复训练阶段性：根据患者炎症控制情况（体温、CRP、血沉）分阶段启动康复训练，早期制动保护、中期被动活动、后期主动及肌力训练，避免过早活动加重炎症或过晚活动导致关节僵硬，患者入院2周后肘关节活动度及肌力明显改善，生活自理能力恢复良好。多维度并发症预防：针对关节畸形、败血症、深静脉血栓等潜在并发症，制定针对性预防措施，结合实验室检查（血培养、炎症指标）及影像学检查（X线片、血管超声）动态监测，确保患者住院期间无并发症发生，治疗效果显著。（二）护理不足康复训练启动时机稍晚：患者入院后因担心炎症扩散，在感染控制（体温正常、CRP下降）后第3天才启