依法执业自查工作制度

依法执业自查工作制度一、目的为规范本院执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，强化内部管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《国家卫生健康委、国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》国卫监督发[2020]18号等法律法规，以及国家卫生健康委关于医疗机构依法执业自查的相关要求，结合本院实际情况，制定本制度。二、范围适用范围：本院所有科室、部门及全体医务人员、管理人员和其他工作人员。三、定义本制度所称依法执业自查，是指医院按照国家法律法规和规章的要求，对本院及其医务人员执业活动中遵守法律、法规、规章的情况进行全面检查、风险排查和整改落实的活动。四、权责责任科室：医务处。五、具体内容1.依法执业自查工作坚持“全面覆盖、分级负责、预防为主、持续改进”的原则，将自查融入日常管理，建立长效机制。2.组织体系与职责2.1医院成立依法执业自查领导小组，由院长担任组长，分管医疗、护理、院感、药事、后勤的院领导担任副组长，相关职能部门（如医务处、护理部、医院感染管理处、药学部、门诊管理处、后勤管理处等）负责人为成员。2.2主要职责：（一）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；（三）组织开展本机构全面自查、专项自查活动；（四）对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本机构依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本机构违法执业行为；（七）督促落实本机构依法执业整改措施；（八）编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。2.3医务处是医院依法执业自查工作的牵头管理部门，依法执业管理办公室设置在医务处，配备专职依法执业管理人员。2.4各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向依法执业管理部门报告自查情况。负责本科室依法执业的日常管理和自查工作。每季度组织至少一次科室内部自查，并记录在《科室依法执业自查记录》中。对自查发现的问题立即整改，无法立即整改的需制定计划并报医务处备案。按要求参加全院性自查，并落实整改要求。组织科室人员学习相关法律法规和规章制度。医务人员对本人依法执业行为负责。2.5全院工作人员应参加依法执业培训。依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。详见附件《依法执业培训制度》组织科室人员学习相关法律法规和规章制度。3.依法执业自查应覆盖医疗机构执业活动的全过程，主要包括但不限于以下内容：3.1医院资质、执业及保障管理：《医疗机构执业许可证》校验、诊疗科目登记、医院名称使用等。3.2人员资质及执业管理：医师、护士、药学、医技等人员执业注册、执业范围、多点执业备案等。3.3药品器械、临床用血管理管理：药品采购、储存、处方管理；医疗器械注册、使用、消毒灭菌、不良事件监测等；临床用血审批、输血知情同意管理等。3.4医疗技术临床应用与临床研究管理：医疗技术临床应用备案/审批、限制类技术管理、手术分级管理、抗菌药物使用等。3.5医疗质量管理：十八项核心制度督导、手术并发症、非计划重返管理等。3.6传染病防治：预检分诊、疫情报告、消毒隔离、医疗废物处置、病原微生物实验室安全管理等。3.7母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）：相关技术服务资质与规范。3.8放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；放射诊疗许可、职业健康防护等。3.9精神卫生服务管理：医师资质、设备配置、制度落实情况等。3.10中医药服务管理：中医药服务人员资质、规章制度、操作规范、培训证明及体检报告、中药饮片采购索证管理等。3.11医疗文书管理：病历书写基本规范、病历管理制度等落实情况。3.12《医师法》等法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。4.自查方式4.1日常自查：各科室在各自职责范围内每季度至少开展一次依法执业检查。4.2专项检查：各科室根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查，如针对高风险环节（如抗菌药物、围手术期、危急值等）或突出问题进行的深入检查。4.3全面自查：每年至少组织1次全院范围内的系统性、综合性检查，对本院的依法执业自查工作情况进行的整体检查5.利用信息化手段，对处方、病历、收费等进行实时监控和数据分析，自动预警违规行为。在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医务处应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。6.在依法执业自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。重大违法执业行为包含已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为，已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为，已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的违法行为等可能引发严重公共卫生或社会影响的违法行为。7.依据《依法执业自查信用承诺制度》（详见附件），医院对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。8.依据《依法执业自查内部公示制度》（详见附件），定期公示自查工作情况，接受职工监督。9.依据《依法执业奖惩机制》（详见附件）对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。10.医务处每年1月13日前形成“上一年度依法执业自查工作总结与本年度依法执业自查工作计划”，明确自查重点、责任部门、时间安排，报依法执业自查领导小组。依法执业年度总结主要报告以下内容：10.1依法执业自查制度建立情况；10.2机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；10.3本机构年度依法执业自查落实情况；10.4本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；10.5年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；10.6依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；10.7上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。11.自查人员应按照计划开展检查，如实、完整地填写相关记录，对发现的问题可以采用拍照、复印相关资料作为证据留存。12.问题整改12.1反馈：自查主管部门向被查科室下发整改通知，明确问题、整改要求和时限。12.2纠正：被查科室负责人组织落实整改措施。12.3报告：整改完成后，被查科室向主管部门提交整改报告。12.4验证：主管部门对整改效果进行现场或资料验证，形成闭环管理。五、附件1.《国家卫生健康委、国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》国卫监督发[2020]18号2.《依法执业培训制度》3.《依法执业自查信用承诺制度》4.《依法执业自查内部公示制度》5.《依法执业奖惩机制》附件《依法执业培训制度》1.医务处负责落实依法执业培训管理落实。2.依法执业培训的目的主要有：2.1筑牢守法底线：确保医务人员熟练掌握医疗卫生法律法规，清楚执业行为的“红线”与“底线”。2.2保障医疗质量与安全：将依法执业要求融入日常诊疗活动，从源头上防范医疗风险，减少差错和纠纷。2.3强化主体责任：推动医疗机构从“被动接受监管”转向“主动自我管理”，构建内部法治化治理体系3.培训对象涵盖医疗机构内全体工作人员，包括医务人员（医、药、技、护）以及行政后勤人员，实现全员覆盖。特别是新入职员工，必须完成岗前依法执业培训。4.培训内容强调全面覆盖与重点突出相结合，包括：4.1通用法律法规：如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《传染病防治法》、《医疗器械监督管理条例》等核心法律规范。4.2专业领域规范：针对不同岗位，培训内容会有所侧重，例如医师需深入学习《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》；护士需精通《护士条例》和护理核心制度；药学人员则要重点掌握《处方管理办法》及麻醉药品管理规定等。4.3新规与热点：及时将新颁布或修订的法律法规、部门规章，以及当前医疗领域的监管重点（如医疗美容、人类辅助生殖技术、病历书写规范、医疗废物管理、放射诊疗安全等）纳入培训。5.规定培训形式与周期5.1集中培训：由医疗机构统一组织或卫生行政部门牵头，开展全员或重点岗位的集中授课、专题讲座、案例分析会等，至少每年一次。5.2科室学习：各临床、医技科室每季度至少组织一次集中学习，结合本科室专业特点和学习计划进行。5.3线上学习：鼓励利用在线平台进行自主学习，方便医务人员灵活安排时间。5.4自我提升：医务人员也应主动学习与自身执业相关的法律法规。6.培训考核结果用于个人和科室的评优评先、职称晋升、绩效考核等。附件《依法执业自查信用承诺制度》

1.医院法定代表人或主要负责人，以公开信用承诺的方式，对其依法执业行为进行自我约束和保证，并自愿承担违反承诺的相应责任。2.真实性承诺：医疗机构在申请执业登记、校验、变更时，承诺所提交的全部申请材料真实、准确、有效。3.医院承诺在执业活动中，严格遵守《医师法》、《医疗机构管理条例》等医疗卫生法律法规规章，保证医疗质量和医疗安全。4.在院内醒目位置长期公示由法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。附件《依法执业自查内部公示制度》

1.医疗机构定期将本机构依法执业自查工作的具体情况向全体职工进行公开，并接受监督。2.公示的目的：旨在通过内部公开透明，形成有效的监督机制，增强全体医务人员的依法执业意识，压实各科室、部门的主体责任，从而主动纠正违法执业行为，提升自我管理水平。3.医疗机构是实施内部公示的责任主体。由医务处负责具体执行公示工作。4.公示的内容：公示信息应当全面、具体，通常包括以下几个方面：4.1依法执业自查年度计划：明确本年度自查工作的目标、范围、时间安排等。4.2依法执业自查年度总结：对全年自查工作进行梳理和评估。4.3各科室自查情况：展示各临床、医技、职能科室依法执业自查的结果、发现的问题以及整改措施。4.4奖惩情况：对依法执业工作落实好的科室和个人进行表扬，对落实不力的进行通报处理情况。5.公示的方式与时限：5.1公示方式：在医院A系统中进行公示。5.2公示时限：要在全面自查、专项自查、日常自查结束后10个工作日内公示自查情况。每次公示的持续时间不得少于10个工作日，接受职工监督。附件《依法执业奖惩机制》

1.依法执业奖惩机制的根本目的，是将依法执业的“软要求”转化为内部管理的“硬约束”。它旨在通过制度化的激励与惩戒，确保全院诊疗服务合法合规，最终保障患者安全，提升医院治理水平。2.对于在依法执业方面表现突出的科室和个人，对自查认真、整改及时、表现优异的科室和个人，给予表扬。