2026年医疗保障基金使用监管条例试题含答案

2026年医疗保障基金使用监管条例试题含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.根据新修订的《医疗保障基金使用监管条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目并收费B.个体药店通过虚假交易套取医保基金C.医保经办机构工作人员利用职权挪用基金D.病人本人伪造病历骗取报销2.新条例规定，医保基金使用监管实行“谁主管、谁监管”的原则，以下哪个部门不属于主管单位？A.国家医疗保障局B.地方医疗保障行政部门C.税务部门D.卫生健康部门3.医疗机构因违规使用医保基金被处罚后，若情节严重，可能被采取的措施是？A.罚款并限期整改B.暂停医保结算资格C.没收违法所得D.以上所有4.新条例明确，医保基金使用监管的执法主体是？A.医保经办机构B.监管部门（如医保局、卫健委等）C.司法机关D.社会监督机构5.病人因虚假住院骗取医保报销，其个人账户被追回后，相关费用如何处理？A.归还统筹基金B.归还个人账户C.由医疗机构承担D.上缴财政6.医保经办机构发现定点医疗机构存在违规行为，应如何处理？A.立即暂停结算并上报监管部门B.只需上报监管部门C.先与医疗机构协商，再上报D.无需处理，由监管部门自行调查7.新条例规定，医保基金使用监管的举报奖励资金来源是？A.医保基金B.财政拨款C.专项奖励资金D.医疗机构上缴8.医疗机构因违规使用医保基金被处罚后，若拒不改正，监管部门可采取的措施是？A.降低医保支付比例B.暂停医保结算资格C.列入黑名单并公示D.以上所有9.医保基金使用监管中，以下哪项不属于“飞行检查”的范围？A.定点医疗机构服务行为B.医保经办机构业务流程C.病历书写规范D.药品销售渠道10.新条例规定，医保基金使用监管的处罚时效是多久？A.1年B.2年C.3年D.5年二、多选题（共5题，每题3分）1.医保基金使用监管中，以下哪些属于欺诈骗保行为？A.医疗机构串换药品和诊疗项目B.个人通过虚构劳动关系骗取医保C.定点零售药店超范围经营D.医保经办机构违规支付费用2.新条例明确，医保基金使用监管的职责包括？A.监督定点医药机构服务行为B.查处欺诈骗保案件C.审核医保基金使用情况D.制定监管政策3.医疗机构因违规使用医保基金被处罚后，可能面临的后果有？A.罚款B.暂停医保结算资格C.责任人被追究刑事责任D.降低医保报销比例4.医保基金使用监管中，以下哪些属于社会监督方式？A.公开举报电话B.定期向社会公布监管结果C.引入第三方审计机构D.医保经办机构内部监督5.新条例规定，医保基金使用监管的执法程序包括？A.调查取证B.送达处罚决定书C.听证程序D.复议程序三、判断题（共10题，每题1分）1.医保基金使用监管仅适用于公立医疗机构。（×）2.医保经办机构工作人员因履职不当导致基金损失，可能被追责。（√）3.新条例规定，医保基金使用监管的执法主体仅限于医保行政部门。（×）4.病人因虚假住院骗取医保报销，其违规费用必须全额追回。（√）5.医保基金使用监管中，飞行检查属于突击检查，无需提前通知。（√）6.医疗机构因违规使用医保基金被处罚后，若整改到位可申请减免罚款。（×）7.医保基金使用监管的举报奖励资金可从医保基金中列支。（×）8.医保经办机构发现定点医药机构违规行为，必须立即暂停结算。（√）9.医保基金使用监管中，个人因恶意骗保被处罚后，可能被列入黑名单。（√）10.新条例规定，医保基金使用监管的处罚时效为3年。（√）四、简答题（共3题，每题5分）1.简述《医疗保障基金使用监管条例》中规定的欺诈骗保行为类型。2.医保基金使用监管中，飞行检查的主要内容和作用是什么？3.医疗机构如何防范医保基金使用风险？五、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例：某三甲医院通过虚构医疗服务项目，套取医保基金200万元。医保经办机构调查后，决定对该医院罚款100万元，并暂停医保结算资格6个月。医院不服，申请行政复议。问：-医保经办机构的处罚是否合法？-医院可采取哪些救济措施？2.案例：某地医保局接到举报，称某社区卫生服务中心通过串换药品和诊疗项目骗取医保基金。经调查，该中心违规金额达50万元。问：-医保局应如何处理该案件？-若该中心拒不配合调查，医保局可采取哪些强制措施？答案及解析一、单选题答案及解析1.D解析：欺诈骗保行为主要指医疗机构、个人或经办机构通过虚构服务、伪造材料等手段骗取医保基金，但病人本人因主观故意伪造病历骗取报销仍属于欺诈骗保。2.C解析：医保基金使用监管的主管单位包括国家及地方医保局、卫生健康部门，但税务部门主要负责医保征缴，不属于主管单位。3.B解析：情节严重的违规行为可能导致医疗机构被暂停医保结算资格，甚至吊销执业许可。4.B解析：新条例明确，医保基金使用监管的执法主体是医保行政部门及相关执法机构。5.A解析：病人因虚假住院骗取的医保费用，个人账户被追回后，统筹基金将承担相应责任。6.A解析：医保经办机构发现违规行为应立即暂停结算并上报监管部门，确保基金安全。7.B解析：医保基金使用监管的举报奖励资金来源于财政拨款，而非医保基金本身。8.D解析：拒不改正的医疗机构可能面临罚款、暂停结算、列入黑名单等综合处罚。9.D解析：飞行检查主要针对定点医药机构的服务行为、医保经办机构业务流程、药品监管等，但药品销售渠道不属于检查范围。10.C解析：新条例规定，医保基金使用监管的处罚时效为3年，自违规行为发生之日起计算。二、多选题答案及解析1.A、B、C、D解析：以上均属于欺诈骗保行为，包括虚构服务、虚假交易、超范围经营等。2.A、B、C、D解析：医保基金使用监管的职责涵盖服务行为监督、案件查处、基金审核及政策制定。3.A、B、C、D解析：违规医疗机构可能面临罚款、暂停结算、责任人追责、降低报销比例等后果。4.A、B、C、D解析：社会监督包括举报奖励、信息公开、第三方审计及内部监督。5.A、B、C、D解析：执法程序包括调查取证、处罚决定、听证及复议。三、判断题答案及解析1.×解析：医保基金使用监管适用于所有定点医药机构，包括民营机构。2.√解析：经办机构工作人员因失职导致基金损失，可能面临行政或刑事责任。3.×解析：执法主体包括医保局、卫健委等，但税务部门负责征缴，不属于直接执法主体。4.√解析：虚假住院骗保的违规费用必须全额追回，包括统筹基金和个人账户部分。5.√解析：飞行检查属于突击检查，无需提前通知，以增强威慑力。6.×解析：整改到位不能减免罚款，但可酌情减轻处罚。7.×解析：举报奖励资金来源于财政，不得挪用医保基金。8.√解析：发现违规行为应立即暂停结算，防止基金进一步流失。9.√解析：恶意骗保者可能被列入黑名单，限制其医保使用。10.√解析：处罚时效为3年，与《社会保险法》规定一致。四、简答题答案及解析1.《医疗保障基金使用监管条例》中规定的欺诈骗保行为类型：-虚构医疗服务或药品项目；-串换药品和诊疗项目；-虚报住院天数或服务量；-个人通过虚假劳动关系、伪造病历骗保；-定点医药机构超范围经营；-医保经办机构违规支付费用；-挪用、侵占医保基金等。2.飞行检查的主要内容和作用：-内容：突击检查定点医药机构的服务行为、医保经办机构的业务流程、药品监管等；调查是否存在欺诈骗保行为；核实基金使用合规性。-作用：增强监管威慑力，提高违规成本；及时发现并查处问题；推动定点医药机构规范服务。3.医疗机构如何防范医保基金使用风险：-加强内部管理，完善医保使用制度；-严格病历书写规范，确保真实完整；-开展医保政策培训，提高员工合规意识；-引入信息化监管系统，实时监控费用；-配合医保部门检查，及时整改问题。五、案例分析题答案及解析1.案例答案：-处罚合法性：合法。虚构医疗服务套取医保基金属于严重违规，罚款及暂停结算符合条例规定。-救济措施：医院可申请行政复议或提