(2025年)中医内科学(正高)考试历年真题摘选带答案

(2025年)中医内科学(正高)考试历年练习题摘选带答案患者男，62岁，反复喉中哮鸣有声15年，加重3天。15年前因冬季外出受寒后出现喉中哮鸣，经治疗缓解，此后每遇寒或劳累复发。3天前因冒雨劳作，夜间突发喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少色白、质稀有泡沫，口不渴，形寒怕冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧。问题：请分析本病辨证、治法、代表方及方义。答案：辨证：冷哮证（寒痰伏肺，遇感触发）。依据：喉中哮鸣如水鸡声，痰少色白质稀，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧，符合寒痰内伏、外感风寒引动伏痰之特征。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤加减。方义：射干消痰开结、利咽平喘；麻黄宣肺散寒；生姜、细辛温肺化饮；紫菀、款冬花化痰止咳；半夏燥湿化痰；五味子收敛肺气，防辛散太过；大枣和中。全方共奏散寒宣肺、化痰平喘之功。若表寒明显，可加桂枝、苏叶增强散寒；痰涌气逆不得卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆。患者女，58岁，间断胸闷胸痛2年，加重1周。2年来每因情志不畅或过食肥甘后出现胸骨后闷痛，持续3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。1周前因家庭矛盾致胸闷加重，现症：心前区憋闷疼痛，如物所压，伴脘腹胀满，纳呆恶心，口黏不渴，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉滑。问题：本病诊断、证型、治法及与胃脘痛的鉴别要点。答案：诊断：胸痹（痰浊闭阻证）。证型依据：胸闷如窒，脘腹胀满，口黏，舌苔白腻，脉滑，符合痰浊盘踞、胸阳失展之特征。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌、薤白通阳散结、化痰行气；半夏、胆南星燥湿化痰；竹茹清痰热；茯苓健脾渗湿；陈皮、枳实理气行滞；菖蒲开窍化痰；人参、甘草益气和中（原方可去人参防壅滞，加干姜温化寒痰）。与胃脘痛鉴别：胸痹疼痛部位在胸骨后或左胸，可放射至肩背、咽喉、胃脘部，多因劳累、情志、饱食诱发，持续时间短（数分钟），伴心悸、气短；胃脘痛部位在胃脘（剑突下），多与饮食不节、寒温失调相关，疼痛持续时间较长，伴反酸、嗳气、腹胀，无放射痛及心悸气短。患者男，45岁，反复泄泻5年，加重2月。5年前因长期饮食生冷出现大便稀溏，日2-3次，未系统治疗。近2月因工作劳累泄泻加重，晨起即泻（5-6时），粪质清稀，完谷不化，腹部冷痛，得温则减，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。问题：本病辨证要点、治法、方剂及加减用药。答案：辨证要点：泄泻以黎明前（五更）为甚，粪质清稀、完谷不化，伴腹部冷痛、形寒肢冷、腰膝酸软，舌淡胖、脉沉细，属肾阳虚衰，火不暖土。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减。补骨脂温补肾阳；肉豆蔻温脾暖胃、涩肠止泻；吴茱萸温肝暖脾；五味子酸敛固涩；生姜温胃散寒；大枣补脾和中。加减：若脐腹冷痛明显，加附子、炮姜增强温阳散寒；泻下无度、脱肛，加黄芪、升麻、柴胡益气升陷；兼见脾虚气弱，加党参、白术、茯苓健脾益气。患者女，32岁，身目发黄1周。1周前因过食辛辣后出现身目俱黄，黄色鲜明如橘子色，发热口渴，心中懊憹，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。问题：本病病名、证型、病机及治疗禁忌。答案：病名：黄疸（阳黄·热重于湿证）。证型病机：湿热蕴结中焦，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤；热重于湿，故黄色鲜明、发热口渴、大便秘结；湿热中阻则脘腹胀闷、恶心呕吐；热灼津液则小便短赤、口干而苦；舌苔黄腻、脉弦数为湿热内盛之象。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。茵陈清热利湿退黄；栀子清泄三焦湿热；大黄通腑泄热逐瘀。治疗禁忌：忌用辛温发散之品（如麻黄、桂枝），以免助热伤阴；忌用滋腻养阴药（如熟地、阿胶），以免恋湿碍脾；忌过早使用收涩止泻药（如五倍子、诃子），以免闭门留寇。若湿重于热（症见身目发黄而色稍暗、头重身困、胸脘痞满、大便溏、舌苔厚腻微黄、脉濡数），则改用茵陈五苓散合甘露消毒丹，侧重利湿化浊。患者男，68岁，全身水肿反复发作10年，加重1月。10年前因“慢性肾炎”出现下肢水肿，经治疗缓解。近1月因感冒后水肿加重，现症：全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少（日约400ml），腰膝冷痛，畏寒肢冷，面色㿠白，神疲乏力，脘腹胀满，纳少便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。问题：本病辨证分型、治法、方剂及现代医学相关联系。答案：辨证分型：水肿（阴水·肾阳衰微证）。依据：水肿反复难愈，腰以下为甚，按之凹陷不起，伴腰膝冷痛、畏寒肢冷、面色㿠白、舌淡胖、脉沉细，属肾阳衰微，气化不利，水湿泛溢。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸中熟地、山茱萸、山药补肾填精；丹皮、泽泻、茯苓利水渗湿；肉桂、附子温肾助阳；牛膝、车前子利水消肿。真武汤中附子温肾暖脾；茯苓、白术健脾利水；生姜温散水寒；白芍敛阴缓急。二方合用，增强温阳利水之力。加减：若心悸、唇绀、脉结代（水饮凌心），加桂枝、炙甘草、丹参温通心阳、活血化瘀；若喘促、汗出、脉虚浮而数（肾不纳气），加人参、蛤蚧、五味子补肾纳气。现代医学联系：本病与慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全相关，水肿机制为肾单位受损致水钠潴留，低蛋白血症加重组织间隙积液；肾阳衰微对应现代医学“肾功减退、内分泌失调（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）”，温肾利水法可改善肾小球滤过率、调节水盐代谢。患者女，50岁，多饮多尿2年，加重伴乏力1月。2年前无明显诱因出现口渴多饮（日饮水约4000ml），尿量与饮水量相当，未系统治疗。近1月症状加重，伴多食易饥（日进食约1.5kg），形体消瘦（2月体重下降8kg），神疲乏力，腰膝酸软，皮肤干燥，舌红少津，苔薄黄，脉细数。问题：本病诊断、证型、治法、方剂及与瘿病的鉴别。答案：诊断：消渴（下消·肾阴亏虚证，兼见中消胃热炽盛）。证型分析：多饮多尿、腰膝酸软属肾阴不足，固摄无权；多食易饥为胃热炽盛，腐熟水谷太过；神疲乏力为气阴两伤；舌红少津、脉细数为阴虚内热之象。治法：滋阴固肾，兼清胃热。代表方：六味地黄丸合玉女煎加减。六味地黄丸滋补肾阴（熟地、山茱萸、山药补三阴；泽泻、丹皮、茯苓泻三浊）；玉女煎清胃滋阴（石膏、知母清胃热；熟地、麦冬滋肾阴；牛膝引热下行）。加减：若烦渴甚者，加天花粉、葛根生津止渴；气短乏力明显，加党参、黄芪益气；尿量多而浑浊，加益智仁、桑螵蛸固肾缩尿。与瘿病鉴别：瘿病（甲状腺功能亢进）虽可见多食易饥、消瘦、口渴，但以颈前喉结两旁结块肿大为特征，伴急躁易怒、心悸、手抖、目突；消渴以多饮、多食、多尿、消瘦（“三多一少”）为核心，无颈前肿大及目突，实验室检查可见血糖升高、尿糖阳性（瘿病则甲状腺激素升高）。患者男，42岁，情绪低落、失眠3月。3月前因工作失利出现心情抑郁，胸胁胀满，善太息，近1月症状加重，神思恍惚，心悸胆怯，失眠健忘，纳差便溏，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。问题：本病辨证、治法、方剂及调护要点。答案：辨证：郁证（心脾两虚证）。依据：情绪低落、失眠健忘、心悸胆怯属心血不足，神失所养；纳差便溏、面色萎黄、舌淡脉细弱属脾气亏虚，化源不足。初期肝郁未及时疏解，久病耗伤气血，心脾两虚。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。黄芪、党参、白术、甘草健脾益气；当归、龙眼肉补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，防补益壅滞；生姜、大枣调和脾胃。加减：若失眠严重，加夜交藤、合欢皮养心安神；若脘闷纳呆，加陈皮、神曲理气和胃；若兼见自汗，加浮小麦、煅牡蛎固表止汗。调护要点：①心理疏导：鼓励患者倾诉，帮助其正确认识疾病，树立信心；②生活调摄：规律作息，避免熬夜，适当运动（如八段锦、散步）；③饮食调理：宜食健脾养心之品（如山药、莲子、红枣），忌生冷油腻；④避免刺激：减少工作压力，避免情绪激动。患者女，55岁，心悸反复发作10年，加重伴眩晕2天。10年前因“病毒性心肌炎”后出现心悸，每因劳累或情绪波动复发。2天前因劳累后心悸加剧，自觉心下悸动，眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，下肢轻度水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。问题：本病辨证、病机、治法、方剂及与奔豚的鉴别。答案：辨证：心悸（水饮凌心证）。病机：脾肾阳虚，水液代谢失常，饮邪上犯，心阳被遏，心神不安。症见心下悸动、眩晕、胸脘痞满、形寒肢冷、下肢水肿、舌淡胖苔白滑、脉沉弦，符合水饮内停、上凌于心之特征。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。茯苓淡渗利水；桂枝温阳化气；白术健脾燥湿；甘草益气和中。全方温而不燥，利而不峻，使脾阳得运，水饮得化