狂犬病暴露预防处置指南

狂犬病暴露预防处置指南狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过感染动物的咬伤、抓伤或舔舐黏膜、破损皮肤传播，一旦发病，死亡率接近100%。及时、规范的暴露后预防处置是阻止病毒感染、挽救生命的关键。以下从暴露定义与分级、暴露后立即处置、疫苗接种、被动免疫制剂使用、特殊人群处置及注意事项等方面，系统阐述狂犬病暴露预防处置的核心要点。一、暴露定义与分级狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定是否携带病毒的动物咬伤、抓伤，或黏膜、破损皮肤被其唾液污染的情况。根据暴露性质和严重程度，可分为三级：-I级暴露：接触或喂养动物，或完好皮肤被动物舔舐。此类暴露无感染风险，无需医学处置，但需用肥皂水清洗接触部位。-II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。此时存在低感染风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。-III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤、抓伤（即皮肤破损出血），或破损皮肤、黏膜被动物唾液污染（如被舔舐），或与蝙蝠直接接触。此类暴露感染风险高，需立即处理伤口，接种狂犬病疫苗，并注射狂犬病被动免疫制剂（如抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白）。准确判断暴露分级是制定处置方案的基础。需注意，即使暴露后未立即察觉皮肤破损（如被动物舔舐后未及时清洗的微小伤口），也应结合实际情况重新评估分级。二、暴露后立即处置：伤口处理是关键伤口处理是阻断病毒侵入的第一道防线，应在暴露后尽早（最好在15分钟内）进行，具体步骤如下：（一）彻底冲洗用20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟。冲洗时需确保水流直接冲击伤口，以便清除伤口内的病毒、污染物及坏死组织。若伤口较深（如刺伤），可用注射器或专用冲洗器深入伤口内部进行灌洗，避免形成死腔。（二）规范消毒冲洗完成后，用无菌纱布轻拭伤口，去除表面水分，随后用2%-3%碘伏（聚维酮碘）或75%酒精涂擦伤口。消毒时需覆盖伤口及周围1-2厘米的皮肤，确保杀灭残留病毒。禁用碘酒、酒精等强刺激性消毒剂直接冲洗未闭合的伤口，以免加重组织损伤。（三）外科处理注意事项若伤口较大、出血不止或涉及重要组织（如面部、手部），需在完成冲洗和消毒后，由专业医生进行外科处理。原则上不建议立即缝合或包扎伤口，以保持引流通畅；若必须缝合（如头面部伤口影响功能或美观），应在充分冲洗、消毒并注射被动免疫制剂后，采用松散缝合方式，避免病毒在闭合环境中繁殖。需特别强调，即使暴露时间超过24小时，仍应按上述步骤处理伤口，因病毒在局部组织的扩散需要一定时间，延迟处理仍可能降低感染风险。三、狂犬病疫苗接种：建立主动免疫屏障狂犬病疫苗通过刺激人体产生中和抗体，是预防狂犬病的核心手段。目前我国常用的疫苗包括人用狂犬病疫苗（Vero细胞）、人二倍体细胞疫苗（HDCV）等，均为灭活疫苗，安全性良好。（一）接种程序-常规暴露后免疫：采用“5针法”程序，即暴露当天（第0天）、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂，共5剂。-“2-1-1”免疫程序：适用于部分疫苗（需按产品说明书执行），即暴露当天（第0天）在左右上臂三角肌各接种1剂（共2剂），第7天、第21天各接种1剂，共4剂。两种程序均能有效诱导抗体产生，具体选择需结合疫苗类型及接种机构建议。（二）接种部位与剂量成人和儿童均建议在上臂三角肌肌内注射；2岁以下婴幼儿因三角肌发育不全，可选择大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射（因脂肪组织可能影响疫苗吸收，降低免疫效果）。无论年龄、体重，每剂疫苗剂量均为0.5ml（或1.0ml，具体按疫苗说明书）。（三）禁忌与不良反应狂犬病疫苗无绝对禁忌证。即使处于发热、急性疾病期或慢性疾病活动期，也应优先接种疫苗（可同时进行对症治疗）；孕妇、哺乳期女性、免疫功能低下者（如HIV感染者）均可安全接种。常见不良反应包括接种部位红肿、疼痛、硬结，或低热、乏力等全身症状，多为自限性，无需特殊处理。若出现严重过敏反应（如呼吸困难、过敏性休克），需立即皮下注射肾上腺素（0.3-0.5ml，1:1000）并送医救治。（四）再次暴露的处置-全程免疫后3个月内再次暴露：一般无需再次接种疫苗，但需彻底处理伤口。-全程免疫后3个月至1年内再次暴露：需于第0天、第3天各接种1剂疫苗。-全程免疫后1年至3年内再次暴露：需于第0天、第3天、第7天各接种1剂疫苗。-全程免疫后超过3年再次暴露：需重新全程接种疫苗。若再次暴露为III级，无论间隔时间长短，均需在处理伤口的同时注射被动免疫制剂。四、被动免疫制剂使用：快速中和局部病毒被动免疫制剂含有高效价的狂犬病中和抗体，可在疫苗诱导的主动免疫产生前（约7-14天）快速中和伤口局部的病毒，是III级暴露的必需处置措施。（一）制剂类型与选择目前常用的被动免疫制剂包括：-狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）：来源于健康人血浆，特异性高，过敏反应风险低，推荐优先使用。剂量为20IU/kg（体重）。-抗狂犬病血清（ERIG）：来源于马血清，需先进行过敏试验（皮内注射0.1ml稀释10倍的血清，观察30分钟），阳性者需脱敏注射（分多次小剂量注射）。剂量为40IU/kg（体重）。（二）注射原则与方法被动免疫制剂应尽可能在暴露后24小时内注射（最好与疫苗接种同时进行），若延迟注射，只要未发病仍有意义。注射时需遵循“局部浸润+剩余剂量肌内注射”原则：1.局部浸润注射：将总剂量的1/2-2/3沿伤口周围及深部组织进行浸润注射（每个伤口均需覆盖），确保中和局部残留病毒。若伤口已闭合（如超过24小时），可在伤口周围组织注射。2.剩余剂量肌内注射：剩余剂量需注射至远离疫苗接种部位的肌肉（如大腿前外侧或臀部），避免与疫苗相互干扰。需注意，被动免疫制剂与疫苗不能混合注射，且不可静脉注射（HRIG可缓慢静脉滴注，但需严格遵医嘱）。（三）特殊情况处理若暴露部位为头面部、颈部或上肢，病毒可能快速侵入中枢神经系统，需增加局部注射剂量，并优先覆盖这些高风险区域。若多处暴露且总剂量不足（如体重较大者），应优先保证关键部位的注射量，剩余剂量可肌内注射补充。五、特殊人群处置要点（一）孕妇与哺乳期女性狂犬病疫苗为灭活疫苗，不会通过胎盘或乳汁传播，孕妇和哺乳期女性暴露后应立即接种疫苗，无需终止妊娠或停止哺乳。被动免疫制剂（HRIG或ERIG）对胎儿无明确影响，III级暴露时仍需使用。（二）儿童儿童暴露后处置流程与成人一致，但需注意：-伤口处理时需安抚情绪，避免挣扎导致二次损伤；-疫苗接种部位选择大腿前外侧（<2岁）或上臂三角肌（≥2岁）；-被动免疫制剂剂量按体重计算（与成人相同），注射时需避免损伤神经、血管。（三）免疫功能低下者HIV感染者、恶性肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂者等，因免疫应答可能减弱，需加强处置：-疫苗接种程序可调整为“5针法”，并在全程接种后检测抗体水平（若抗体滴度<0.5IU/ml，需加强接种）；-III级暴露时，被动免疫制剂剂量需加倍（HRIG40IU/kg，ERIG80IU/kg），并缩短疫苗加强接种间隔。（四）合并其他伤病者若暴露同时合并破伤风、其他感染或创伤，需优先处理狂犬病暴露（因狂犬病死亡率更高），同时进行破伤风预防（如注射破伤风抗毒素或疫苗），但两种免疫制剂需分开部位注射（间隔≥2cm）。六、关键注意事项1.及时处置：狂犬病病毒在体内的潜伏期通常为1-3个月（短则5天，长则数年），但暴露后处置的时效性直接影响预防效果。无论暴露时间长短，只要未发病，均应尽快进行规范处置。2.避免误区：-误区一：“被接种过疫苗的动物咬伤无需处理”。动物疫苗保护率并非100%，且可能因免疫失败或未全程接种仍携带病毒，需按暴露分级处置。-误区二：“伤口小、不出血就安全”。II级暴露（无出血的轻微抓伤）仍需接种疫苗，因病毒可通过肉眼不可见的皮肤破损侵入。-误区三：“接种疫苗后可放松伤口处理”。伤口处理与疫苗接种同等重要，二者缺一不可。3.全程接种：部分人群因不良反应或疏忽可能中断接种，需强调全程接种的重要性——未完成全程免疫可能导致抗体水平不足，无法有效预防感染。4.暴露源观察：若暴露源为家养犬、猫且可观察（如非高风险地区），可对动物进行10日观察：若动物在10