病历系统规范制度

PAGE病历系统规范制度一、总则（一）目的为加强公司病历系统的规范化管理，确保病历信息的准确性、完整性、安全性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部所有涉及病历系统使用、管理、维护的部门和人员，包括但不限于临床科室、医技科室、信息科、病案室等。（三）依据本制度依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及公司实际情况制定，具体包括《中华人民共和国电子签名法》、《医疗质量管理办法》、《电子病历基本规范（试行）》等。二、病历系统使用人员职责（一）临床医师职责1.负责按照病历书写规范和要求，在病历系统中准确、及时、完整地记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗过程等信息。2.严格遵守病历书写时限要求，及时完成首次病程记录、日常病程记录、手术记录、出院小结等各类病历文书的书写。3.对病历内容的真实性、准确性负责，不得抄袭、伪造病历资料。4.妥善保管个人账号密码，防止账号被盗用或信息泄露。如发现账号异常，应及时向信息科报告并采取相应措施。5.积极配合信息科及其他相关部门对病历系统的维护、更新和培训工作，不断提高病历书写质量和系统操作技能。（二）护士职责1.协助医师完成患者信息的采集和录入工作，确保护理记录与医师记录的一致性。2.按照护理文书书写规范，在病历系统中准确记录患者的护理评估、护理措施、病情变化等情况。3.负责执行医嘱，并及时在病历系统中进行核对和记录。4.加强对病历系统中护理信息的管理，防止信息丢失或错误。5.参与病历系统相关培训，提高护理工作信息化水平。（三）医技科室人员职责1.按照各自专业操作规程，在病历系统中准确记录检查、检验结果，并及时反馈给临床科室。2.对检查、检验报告的准确性、完整性负责，确保报告信息与病历系统中的记录一致。3.协助临床科室解决在检查、检验过程中出现的与病历系统相关的问题。4.配合信息科做好医技科室相关数据的维护和管理工作。（四）信息科人员职责1.负责病历系统的日常维护、管理和技术支持，确保系统的稳定运行和数据安全。2.及时处理用户在使用病历系统过程中遇到的技术问题，保障系统的正常使用。3.根据业务发展和管理需求，对病历系统进行功能优化和升级，提高系统的实用性和便捷性。4.负责制定和实施病历系统的数据备份与恢复方案，防止数据丢失。5.加强对病历系统用户的培训和指导，提高用户的操作技能和信息化意识。（五）病案室人员职责1.负责病历的收集、整理、归档和保管工作，确保病历资料的完整性和可追溯性。2.按照病历归档要求，在病历系统中对病历进行分类、编号和存储，便于查询和调阅。3.对归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室进行整改。4.负责病历的借阅管理，严格按照规定办理借阅手续，确保病历信息的安全。5.参与病历系统相关数据的统计和分析工作，为医院管理提供数据支持。三、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）内容规范1.门（急）诊病历门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容应简明扼要、重点突出。医师签名应清晰可辨，如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.住院病历住院志：包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。住院志应当由经治医师书写，主治医师应在24小时内审核修改并签名。病程记录：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化随时记录。手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。麻醉记录：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉过程中的监测、麻醉效果、术后苏醒情况、术后随访等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。四、病历系统操作规范（一）登录与退出1.使用人员应通过公司指定的方式登录病历系统，并妥善保管个人登录账号和密码。2.严禁使用他人账号登录病历系统。如因特殊原因需要使用他人账号，必须经账号所有者同意，并在使用后及时退出。3.工作结束后，应及时退出病历系统，防止账号长时间在线导致信息泄露或系统资源浪费。（二）信息录入与修改1.按照病历书写规范和系统操作要求，准确录入患者相关信息。录入过程中应认真核对，确保信息的准确性。2.如需修改已录入的病历信息，应严格按照修改流程进行操作。修改时应注明修改日期，并由修改人签名。对于重要信息的修改，应进行必要的审核和审批。3.禁止随意删除病历系统中的历史记录。如因特殊原因需要删除，必须经过严格的审批流程，并确保删除操作的必要性和合规性。（三）病历查阅与借阅1.临床医师、护士及其他经授权人员可根据工作需要在病历系统中查阅患者病历。查阅时应遵循保密原则，不得泄露患者隐私信息。2.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应按照病案室的借阅规定办理借阅手续。借阅人应妥善保管病历，不得转借他人，按时归还。3.借阅病历应在规定的时间内归还，如需延期，应提前办理续借手续。逾期未还的，病案室应及时催还，并记录相关情况。（四）数据备份与恢复1.信息科应定期对病历系统中的数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.备份周期应根据数据重要性和变化频率确定，一般每周至少进行一次全量备份，每天进行增量备份。3.建立数据恢复演练机制，定期进行数据恢复测试，确保在系统出现故障时能够及时恢复数据，保证医疗工作的正常开展。五、病历系统安全与保密管理（一）安全管理1.信息科应采取有效的安全技术措施，保障病历系统的网络安全、数据安全和系统稳定运行。2.建立网络安全防护体系，包括防火墙、入侵检测、防病毒等设备和软件，防止外部非法入侵和恶意攻击。3.定期对病历系统进行安全漏洞扫描和评估，及时发现并修复安全隐患。4.加强对系统服务器、存储设备等硬件设施的管理和维护，确保设备正常运行。（二）保密管理1.所有涉及病历系统使用的人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者病历信息。2.对病历系统中的患者隐私信息进行严格保护，限制访问权限，只有经过授权的人员才能访问相关信息。3.在病历系统的开发、测试、维护等过程中，涉及患者隐私信息的操作应采取必要的保密措施，防止信息泄露。4.如发现病历信息泄露事件，应立即采取措施进行处理，并及时报告相关部门。对泄露信息的责任人，将依法依规追究责任。六、病历系统培训与考核（一）培训计划1.信息科应制定病历系统培训计划，定期组织对临床医师、护士、医技科室人员等进行系统培训。2.培训内容应包括病历系统的操作技能、病历书写规范、安全保密知识等方面。3.根据不同岗位人员的需求，制定个性化的培训方案，确保培训效果。（二）培训方式1.采用集中授课、现场演示、在线学习等多种培训方式相结合，提高培训的灵活性和实效性。2.定期组织培训师资培训，提高培训师资的教学水平和业务能力。3.鼓励用户之间相互交流和学习，分享使用经验和技巧。（三）考核机制1.建立病历系统使用人员考核机制，对培训效果进行评估和考核。2.考核内容包括病历书写质量、系统操作熟练程度、安全保密意识等方面。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格为止。七、病历系统监督与检查（一）内部监督1.成立病历系统管理监督小组，负责对病历系统的使用、管理情况进行定期检查和不定期抽查。2.监督小组应重点检查病历书写质量、系统操作规范、安全保密措施落实情况等方面，发现问题及