病历基本规范与管理制度

PAGE病历基本规范与管理制度一、总则1.目的为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本规范与管理制度。2.适用范围本规范与管理制度适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、保管、查阅、复印、封存等相关工作的部门和人员。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，遵循医学科学规律，突出重点，记录诊疗全过程，体现医疗行为的科学性、规范性和严谨性。病历管理应当严格遵守法律法规，确保病历资料的安全、完整，保护患者隐私。二、病历书写规范1.基本要求病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.住院病历书写内容及要求住院病历首页：应当按照卫生部统一制定的项目填写，必须逐项认真填写，准确无误。病程记录：是指继住院病历之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当及时、准确、完整，重点突出，层次分明。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断（诊断依据）、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。3.门诊病历书写内容及要求门诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、职业、民族（国籍）、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。三、病历保管制度1.病历的收集与整理各科室应当指定专人负责病历的收集、整理工作，确保病历资料的完整性和准确性。病历书写完成后，应当及时交科室质量控制小组进行审核，审核合格后按照规定的顺序整理、装订成册。2.病历的存放与保管病历应当存放在专门的病历档案室或病历存放区域，确保病历资料的安全、完整，防止病历丢失、损坏、篡改等情况的发生。病历档案室应当具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，定期对病历进行检查和维护。3.病历的借阅与归还因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应当按照规定办理借阅手续，填写借阅申请表，经科室负责人批准后，到病历档案室借阅。借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人，不得擅自复印、摘抄病历资料。病历档案室应当建立病历借阅登记制度，详细记录借阅病历的时间、科室、人员、归还时间等信息。四、病历查阅制度1.查阅范围医疗机构内部医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，可以按照规定查阅本医疗机构内的病历资料。公安、司法机关因办理案件需要查阅病历的，应当出具相关证明材料，经医疗机构医务部门同意后，可以查阅与案件有关的病历资料。2.查阅程序查阅病历应当填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等信息，经科室负责人批准后，到病历档案室查阅。病历档案室应当安排专人负责陪同查阅，确保查阅过程的规范性和安全性。查阅病历应当在规定的时间内完成，不得擅自将病历带出病历档案室。3.查阅记录病历档案室应当建立病历查阅登记制度，详细记录查阅病历的时间、科室、人员、查阅目的、查阅范围、查阅内容等信息。查阅记录应当保存至少[X]年，以备查询。五、病历复印与封存制度1.病历复印患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要可以申请复印病历资料。申请复印病历应当按照规定填写复印申请表，注明复印内容、复印用途等信息，并提供有效身份证明。医疗机构应当在收到复印申请后[X]个工作日内完成病历复印工作，并加盖医疗机构病历管理专用章。复印病历应当按照规定的格式和内容进行复印，确保复印内容的完整性和准确性。2.病历封存医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议时，可以申请对病历进行封存。申请封存病历应当按照规定填写封存申请表，注明封存病历的范围、时间等信息，并提供有效身份证明。医疗机构应当在收到封存申请后[X]个工作日内完成病历封存工作，并由医患双方在封存病历的封口处签字或盖章。封存病历应当由医疗机构保管，需要启封病历的，应当经医患双方同意，并在双方在场的情况下进行启封。六、病历质量控制制度1.质量控制组织医疗机构应当成立病历质量控制委员会，由医疗机构负责人、医务部门负责人、各临床科室主任等组成，负责制定病历质量控制标准和考核办法，对病历质量进行定期检查和评估。各临床科室应当成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，负责对本科室病历质量进行日常检查和督促整改。2.质量控制标准病历质量控制标准应当包括病历书写规范、病历完整性、病历准确性、病历及时性等方面的内容，具体标准应当符合国家相关法律法规及行业标准的要求。病历质量控制标准应当定期进行修订和完善，确保其科学性、合理性和有效性。3.质量控制措施病历质量控制委员会应当定期组织对病历质量进行检查和评估，检查结果应当及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。各临床科室应当加强对本科室病历质量的日常管理，定期组织病历质量自查自纠活动，对发现的问题及时进行整改。医疗机构应当将病历质量纳入科室和医务人员的绩效考核内容，对病历质量不达标的科室和人员进行相应的处罚。七、病历安全管理制度1.安全管理责任医疗机构应当建立健全病历安全管理制度，明确病历管理部门和人员的安全管理责任，确保病历资料的安全、完整。病历管理部门和人员应当严格遵守病历安全管理制度，加强对病历资料的保管、查阅、复印、封存等环节的管理，防止病历资料丢失被盗、篡改、泄露等情况的发生。2.安全防范措施病历档案室应当安装必要的安全防范设施，如监控设备、防盗报警设备、防火设备等，确保病历资料的安全。病历管理部门和人员应当加强对病历资料的日常管理，定期对病历进行清点和核对，确保病历资料的数量和质量。对涉及患者隐私的病历资料，应当严格保密，不得泄露给无关人员。3.应急处置预案医疗机构应当制定病历安全应急处置预案，明确病历资料丢失被盗、篡改、泄露等突发事件的应急处置流程和责任分工。发生病历安全突发事件时,应当立即启动应急处置预案,采取有效措施进行处置,并及时向上级主管部门报告。八、病历信息化管理制度1.信息化建设规划医疗机构应当制定病历信息化建设规划，明确病历信息化建设的目标、任务、步骤和保障措施，推动病历管理工作的信息化、规范化和科学化。病历信息化建设应当符合国家相关法律法规及行业标准的要求，确保病历资料的安全、完整和有效利用。2.信息系统管理医疗机构应当建立健全病历信息系统管理制度，加强对病历信息系统的维护、管理和安全防护，确保病历信息系统的稳定运行和数据安全。病历信息系统应当具备病历书写、审核、存储、查询、统计、分析等功能，满足医疗机构病历管理工作的需要。3.数据质量管理医疗机构应当加强对病历数据质量的管理，建立病历数据质量控制机制，定期对病历数据进行检查和评估，确保病历数据的准确性、完整性和一致性。病历信息系统应当具备数据质量监控功能，对病历数据录入、修改、删除等操作进行实时监控和预警，及时发现和纠正数据质量问题。九、病历相关人员培训制度1.培训对象本制度适用于医疗机构内所有涉及病历书写、保管、查阅、复印、封存等相关工作的医务人员、管理人员及其他工作人员。2.培训内容法律法规培训：包括《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规。病历书写规范培训：包括病历书写的基本要求、住院病历和门诊病历的书写内容及要求等。病历管理知识培训：包括病历的保管、查阅、复印、封存等管理制度及流程。病历质量控制培训：包括病历质量控制标准、质量控制措施及病历质量考核办法等。病历信息化管理培训：包括病历信息化建设规划、信息系统管理及数据质量管理等。3.培训方式定期组织集中培训：由医疗机构医务部门或相关职能部门组织，邀请专家进行授课，对全体培训对象进行集中培训。科室内部培训：各临床科室根据本科室实际情况，组织本科室医务人员进行病历相关知识培训。在线学习：利用医疗机