2026年卫生院医疗质量安全事件报告制度

2026年卫生院医疗质量安全事件报告制度一、总则（一）目的为有效预防、及时控制和消除卫生院医疗质量安全事件的危害，规范医疗质量安全事件的报告和处置工作，保障医疗安全，根据相关法律法规及卫生行政部门的要求，结合本卫生院实际情况，特制定本医疗质量安全事件报告制度。（二）定义本制度所称医疗质量安全事件，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。根据对患者人身造成的损害程度及后果，将医疗质量安全事件分为三级：1.一级医疗质量安全事件：造成患者死亡、重度残疾或群体性损害事件。2.二级医疗质量安全事件：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，但未造成死亡的事件。3.三级医疗质量安全事件：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍，或其他明显人身损害后果的事件。（三）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门以及全体医务人员在医疗服务过程中所涉及的医疗质量安全事件报告工作。二、医疗质量安全事件报告流程（一）事件发现与初步评估1.医务人员职责医务人员在医疗活动中，一旦发现可能构成医疗质量安全事件的情况，应立即采取积极有效的救治措施，避免损害后果进一步扩大。同时，对事件进行初步评估，判断事件的严重程度和可能的影响范围。例如，临床一线医生在发现患者出现异常反应，如严重药物不良反应、术后突发严重并发症等情况时，应迅速组织现场抢救，并在短时间内对患者的病情和可能涉及的医疗环节进行初步分析。2.科室负责人介入科室负责人在接到医疗质量安全事件报告后，应立即赶到现场，组织进一步的评估和救治工作。主持对事件的讨论，分析可能的原因，确定事件的初步分级。若初步判断为一级医疗质量安全事件，应启动应急响应机制，在积极救治患者的同时，做好相关记录和资料收集工作。（二）内部报告1.报告时间要求三级医疗质量安全事件：发现事件的科室或个人应在事件发生后24小时内，填写《医疗质量安全事件内部报告表》，报至卫生院医疗质量管理部门。二级医疗质量安全事件：科室负责人应在事件发生后12小时内口头报告卫生院医疗质量管理部门，同时组织相关人员进行调查分析，并在24小时内完成《医疗质量安全事件内部报告表》的填写和上报工作。一级医疗质量安全事件：科室应在事件发生后立即电话报告卫生院医疗质量管理部门和卫生院负责人，随后在6小时内完成《医疗质量安全事件内部报告表》的填写和上报工作，并持续跟进后续处理情况，及时汇报进展。2.报告内容《医疗质量安全事件内部报告表》应包括以下内容：事件发生的时间、地点、涉及科室及人员。患者基本信息，如姓名、年龄、性别、诊断等。事件经过，详细描述事件发生的具体情况，包括诊疗过程中出现的异常情况、采取的救治措施等。对患者造成的损害后果，如身体损伤程度、功能障碍情况等。初步分析的可能原因，从人员、技术、设备、药品等方面进行综合考虑。目前已采取的处理措施及措施效果。3.报告方式内部报告采用纸质报告和电子报告相结合的方式。纸质报告由科室负责人签字确认后，报送至医疗质量管理部门；电子报告应以电子邮件或卫生院内部信息系统提交的方式，确保信息及时传递。（三）外部报告1.报告主体与时间卫生院医疗质量管理部门在收到科室上报的医疗质量安全事件信息后，根据事件分级，按照规定的时间向所在地卫生行政部门报告。三级医疗质量安全事件：医疗质量管理部门应在收到科室报告后的48小时内，以书面形式向所在地卫生行政部门报告。二级医疗质量安全事件：医疗质量管理部门应在收到科室报告后的24小时内电话报告所在地卫生行政部门，并在48小时内以书面形式报告详细情况。一级医疗质量安全事件：卫生院负责人应在事件发生后的1小时内电话报告所在地卫生行政部门，随后在2小时内以书面形式报告事件的初步调查情况和处理措施。在事件处置过程中，应及时续报事件的进展情况，直至事件处理结束。2.报告内容向卫生行政部门报告的内容应包括：卫生院基本信息，如名称、地址、联系方式等。事件发生的时间、地点、简要经过、目前的状况等。对患者造成的损害后果及影响范围。卫生院已采取的处理措施和下一步的工作计划。初步分析的事件原因及可能存在的问题。三、医疗质量安全事件调查与处理（一）调查小组的组建1.一般情况对于二、三级医疗质量安全事件，卫生院应在接到报告后24小时内组建由医疗质量管理部门、相关科室专家组成的调查小组。调查小组成员应具备丰富的临床经验、专业知识和良好的沟通协调能力。2.一级医疗质量安全事件对于一级医疗质量安全事件，卫生院应立即成立由院长任组长，医疗质量管理部门、相关临床科室、护理部门、药剂部门等负责人及专家组成的专项调查小组。同时，积极配合卫生行政部门的调查工作。（二）调查内容与方法1.调查内容患者的诊疗过程，包括病历资料、医嘱执行情况、护理记录等，详细审查每一个医疗环节是否符合诊疗规范和操作规程。医务人员的资质和技术水平，核实相关人员是否具备相应的执业资格和专业能力。医疗设备和药品的使用情况，检查设备是否正常运行、药品是否合格、使用是否正确。科室的管理情况，包括人员排班、工作流程、质量控制等方面。相关人员对事件的认识和看法，收集一线工作人员的意见和建议。2.调查方法查阅资料：全面查阅患者的病历、检查报告、护理记录、医嘱单等医疗文件，以及医疗设备的使用记录、药品的进货渠道和使用登记等资料。现场勘查：对事件发生的场所进行实地查看，检查医疗设备的运行状态、药品的存放情况等，收集相关物证。人员访谈：与事件涉及的医务人员、患者及其家属进行面对面的沟通，了解事件发生的经过、患者的需求和意见。数据分析：对调查收集到的数据进行统计分析，找出可能存在的问题和潜在的风险因素。（三）处理措施1.针对患者的处理对于发生医疗质量安全事件的患者，卫生院应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，全力救治患者，尽可能减少损害后果。及时向患者及其家属通报事件的调查进展和处理情况，做好沟通解释工作，争取患者及其家属的理解和配合。按照相关规定，对患者进行合理的补偿和安抚，解决患者的实际困难。2.针对相关人员的处理根据调查结果，对存在过错的医务人员，按照卫生院的相关规章制度进行严肃处理，包括批评教育、经济处罚、暂停执业、职称降级等。对事件中表现突出的医务人员给予表彰和奖励，树立正面典型。组织对全体医务人员的培训和教育，针对事件中暴露的问题，开展相关专业知识和技能的培训，提高医务人员的业务水平和风险防范意识。3.针对科室和管理的改进对存在问题的科室，要求其制定详细的整改措施，加强科室管理，完善工作流程，提高医疗质量和安全水平。对卫生院的医疗质量管理体系进行全面评估，找出存在的漏洞和薄弱环节，及时修订和完善相关制度和操作规程。建立健全医疗质量安全事件的长效管理机制，加强对医疗活动的日常监督和检查，定期进行医疗质量安全评估和分析，预防类似事件的再次发生。四、医疗质量安全事件报告的监督与考核（一）监督机制1.内部监督卫生院医疗质量管理部门应定期对各科室医疗质量安全事件报告制度的执行情况进行监督检查。检查内容包括报告的及时性、准确性、完整性，以及对事件的调查处理情况等。每月对各科室的报告情况进行统计分析，每季度对全院的医疗质量安全事件报告工作进行总结评估，并向卫生院领导班子汇报。2.外部监督积极配合卫生行政部门的监督检查，如实提供相关信息和资料。对卫生行政部门提出的意见和建议，及时进行整改落实，并将整改情况反馈给卫生行政部门。（二）考核指标1.报告及时性考核各科室是否按照规定的时间要求报告医疗质量安全事件，以实际报告时间与规定报告时间的差值作为考核依据。按时报告的科室给予相应的加分奖励，迟报、漏报、瞒报的科室给予扣分处理，并追究相关人员的责任。2.报告准确性审核报告内容的真实性、准确性和完整性。主要考核报告中对事件经过、损害后果、原因分析等内容的描述是否准确无误，相关数据是否真实可靠。对报告内容准确无误的科室给予奖励，对存在虚假报告、信息错误等情况的科室进行批评教育和处罚。3.事件处理效果评估各科室对医疗质量安全事件的处理能力和效果。主要考核事件处置过程中对患者的救治情况、对相关人员的处理情况、整改措施的落实情况以及是否有效预防了类似事件的再次发生等。对处理效果好的科室给予表彰和奖励，对处理不力的科室进行督促整改，并进行相应的考核扣分。（三）奖惩措施1.奖励对在医疗质量安全事件报告工作中表现突出的科室和个人，给予精神和物质奖励。精神奖励包括荣誉证书、通报表扬等；物质奖励包括奖金、绩效加分等。同时，在职称晋升、评先评优等方面给予优先考虑。2.惩罚对违反医疗质量安全事件报告制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。处罚措施包括批评教育、经济处罚、暂停执业、行政处分等。对因迟报、漏报、瞒报导致事件后果扩大的，将依法追究相关人员的法律责任。五、医疗质量安全事件报告的信息管理（一）信息收集与整理卫生院医疗质量管理部门负责对各科室上报的医疗质量安全事件信息进行收集和整理。建立专门的医疗质量安全事件信息数据库，将事件的基本信息、调查结果、处理情况等进行分类存储，以便于查询和统计分析。（二）信息保密严格遵守信息保密制度，对患者的个人隐私和医疗质量安全事件的相关信息进行保密。未经患者同意，不得向任何单位和个人泄露患者的个人信息和病情资料。在信息传递和存储过程中，采取必要的技术手段，确保信息的安全。（三）信息共享与利用在确保信息安全和保密的前提下，实现医疗质量安全事件信息在卫生院内部的有限共享。相关科室和部门可以根据工作需要，查询和利用事件信息，从中吸取经验教训，改进医疗服务质量。同时，及时将医疗质量安全事件信息反馈给上级卫生行政部门，为卫生行政部门的决策提供参考依据。六、培训与宣传（一）培训内容与方式1.培训内容定期组织医务人员开展医疗质量安全事件报告制度的培训工作，培训内容包括：相关法律法规和政策要求，如《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等。医疗质量安全事件的定义、分级和报告流程。事件调查方法和处理原则。风险防范知识和技能，提高医务人员识别和处理医疗安全隐患的能力。2.培训方式采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种培训方式相结合。邀请卫生行政部门领导、专家学者、院内资深医师进行授课，通过实际案例分析，让医务人员深刻认识到医疗质量安全事件报告工作的重要性和紧迫性。定期组织模拟演练，检验医务人员在面对医疗质量安全事件时的应急处理能力和报告流程的掌握程度。（二）宣传工作1.内部宣传通过卫生院内部宣传栏、电子显示屏、内部刊物等多种渠道，宣传医疗质量安全事件报告制度的重要意义和具体要