肿瘤患者预立医疗照护计划个案护理

肿瘤患者预立医疗照护计划个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促3月余，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年，少量饮酒史30年，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，享有城镇职工基本医疗保险。（二）现病史与诊疗经过患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性干咳，伴少量白色黏痰，无咯血、胸痛，活动后出现胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，咳嗽频率增加，夜间明显，影响睡眠，胸闷气促在平地行走100米后即出现，遂至当地医院就诊。胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，伴右肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液。行纤维支气管镜检查+活检，病理诊断：（右肺上叶）鳞状细胞癌，分化中等。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67指数约40%。基因检测：EGFR、ALK、ROS1均为野生型。为进一步治疗来我院，入院查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/82mmHg，SpO293%（自然状态下）。身高172cm，体重58kg，BMI19.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，胸廓对称，右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。入院后完善相关检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N68%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；生化检查：ALT35U/L，AST40U/L，TBIL15.6μmol/L，ALB32g/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L，GLU7.2mmol/L；肿瘤标志物：CEA5.8ng/ml（正常＜5ng/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常＜3.3ng/ml）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.8g/L；胸部增强CT：右肺上叶病灶较前增大至5.0cm×4.2cm，右肺门及纵隔淋巴结肿大较前明显，右侧胸腔积液量增多（最深约5cm）；心脏彩超：EF58%，各房室大小正常，轻度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压35mmHg）。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断：右肺上叶鳞状细胞癌（T3N2M0ⅢB期）、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病、右侧胸腔积液、轻度肺动脉高压。入院后予吸氧（2L/min）、止咳化痰（氨溴索30mgivgttbid）、平喘（多索茶碱0.3givgttqd）、控制血压血糖（继续原方案）等对症支持治疗，于3月15日行右侧胸腔穿刺置管引流术，引流出淡黄色胸腔积液约800ml，送检胸腔积液常规+生化示渗出液，未见肿瘤细胞。科室讨论后，考虑患者肿瘤分期较晚，EGFR等靶点阴性，无手术指征，拟行同步放化疗，患者及家属表示理解，但对治疗效果及预后存在担忧，同时提及希望在疾病终末期能有尊严地离世，不愿接受过度医疗。（三）心理社会与精神评估通过与患者及家属沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行评估，患者SAS评分为65分（中度焦虑），SDS评分为60分（中度抑郁）。患者表现为情绪低落，夜间失眠，反复询问病情预后，对治疗存在恐惧，担心治疗副作用及医疗费用。家属对患者病情十分担忧，积极寻求治疗方案，但对患者终末期医疗决策存在困惑，不知如何平衡治疗与患者生活质量。患者平时性格开朗，退休后喜欢书法、下棋，社会支持系统良好，子女均表示会全力配合治疗及护理。（四）预立医疗照护计划认知评估通过问卷调查及访谈了解到，患者及家属此前均未听说过预立医疗照护计划（ACP），对其概念、内容及意义完全不了解。当向其解释ACP是指患者在意识清楚、具有决策能力时，预先对自己未来可能面临的医疗问题做出决策，并与医护人员、家属沟通，形成书面计划后，患者表示愿意了解更多相关信息，希望能参与到自己的医疗决策中，家属也表示支持患者参与决策，希望能尊重患者的意愿。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肿瘤压迫肺组织、胸腔积液导致肺扩张受限有关依据：患者胸闷气促，活动后加重，自然状态下SpO293%，右肺呼吸音减弱，胸部CT示右肺上叶占位伴右侧胸腔积液。（二）慢性疼痛与肿瘤侵犯胸膜、淋巴结转移有关依据：患者入院后诉右侧胸部隐痛，NRS评分4分，夜间疼痛明显，影响睡眠。（三）焦虑、抑郁与疾病预后不确定、对治疗恐惧、担心终末期生活质量有关依据：患者SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分60分（中度抑郁），情绪低落，失眠，反复询问病情。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、消化吸收功能减弱有关依据：患者BMI19.5kg/m²（低于正常范围），ALB32g/L（偏低），近1个月体重下降5kg，食欲差，每日进食量约为平时的1/2。（五）知识缺乏与对肺癌疾病知识、治疗方案、预立医疗照护计划不了解有关依据：患者及家属对肺癌的病因、发展、治疗方法及副作用不熟悉，对ACP概念及内容完全未知，多次向医护人员询问相关问题。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良、胸腔穿刺置管有关依据：患者消瘦，BMI偏低，活动耐力下降，需长期卧床休息，右侧胸腔留置引流管，存在皮肤受压及穿刺部位感染导致皮肤破损的风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施全面的护理干预，改善患者气体交换功能，缓解疼痛，减轻焦虑抑郁情绪，改善营养状况，提高患者及家属对疾病和ACP的认知水平，预防皮肤完整性受损，最终提高患者生活质量，协助患者完成预立医疗照护计划的制定。（二）具体护理目标与计划1.气体交换受损目标：患者胸闷气促症状缓解，SpO2维持在95%以上，R维持在18-20次/分。计划：（1）给予持续低流量吸氧，监测血氧饱和度变化；（2）协助患者采取半坐卧位或端坐位，利于呼吸；（3）密切观察胸腔积液引流情况，记录引流量、颜色、性质，遵医嘱定期复查胸部CT；（4）指导患者进行有效咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入；（5）监测呼吸、心率、血压及精神状态变化。2.慢性疼痛目标：患者疼痛NRS评分降至2分以下，睡眠质量改善。计划：（1）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，必要时加用曲马多缓释片50mgpoq12h；（2）采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、转移注意力等；（3）定期评估疼痛程度、性质、持续时间及止痛效果；（4）观察止痛药物的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，并及时处理。3.焦虑、抑郁目标：患者SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，情绪稳定，睡眠改善。计划：（1）建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，倾听其内心感受；（2）向患者及家属介绍疾病治疗成功案例，增强治疗信心；（3）鼓励患者参与喜欢的活动，如听音乐、看书法书籍等，转移注意力；（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预；（5）指导家属给予患者更多的心理支持和陪伴。4.营养失调：低于机体需要量目标：患者体重稳定或略有增加，BMI达到20kg/m²以上，ALB恢复至35g/L以上。计划：（1）评估患者营养状况，联合营养师制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；（2）少食多餐，避免辛辣刺激、油腻食物；（3）必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素500mlpoqd；（4）监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；（5）指导患者适当活动，促进消化吸收。5.知识缺乏目标：患者及家属能说出肺癌的病因、治疗方法及副作用，了解ACP的概念、内容及制定流程，能参与到医疗决策中。计划：（1）采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属普及肺癌疾病知识；（2）详细介绍同步放化疗的方案、预期效果及可能出现的副作用和应对措施；（3）逐步向患者及家属讲解ACP的相关知识，包括定义、目的、内容（如生命支持治疗的选择、临终护理的意愿等）；（4）组织患者及家属参加ACP专题讲座，与其他患者交流经验；（5）定期评估患者及家属的知识掌握程度，及时解答疑问。6.有皮肤完整性受损的风险目标：患者皮肤完整，无压疮发生，胸腔穿刺置管部位无红肿、渗液。计划：（1）定期翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压；（2）保持皮肤清洁干燥，使用气垫床减轻压力；（3）加强营养支持，改善皮肤弹性；（4）严格遵守胸腔穿刺置管护理规范，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；（5）指导患者及家属正确保护皮肤和引流管。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预患者入院后立即给予持续低流量吸氧2L/min，使用指脉氧监测仪持续监测血氧饱和度，每小时记录一次。协助患者采取半坐卧位，床头抬高30-45°，利于肺部扩张，减轻胸闷气促症状。右侧胸腔穿刺置管后，妥善固定引流管，标记引流管刻度，记录每小时引流量，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。每日更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。引流初期每日引流量约300-400ml，3天后引流量逐渐减少至50ml以下，于3月20日遵医嘱拔除胸腔引流管，拔管后观察患者有无胸闷气促加重，穿刺部位有无渗液。指导患者进行有效咳嗽咳痰，方法为：患者取坐位，身体前倾，双手环抱胸部，深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予雾化吸入2次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索15mg，促进痰液稀释排出。观察患者呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸急促、SpO2下降至93%以下，及时通知医生处理。经过护理干预，患者胸闷气促症状明显缓解，拔除引流管后SpO2维持在95%-98%，呼吸频率稳定在18-20次/分。（二）慢性疼痛的护理干预入院时患者右侧胸部隐痛，NRS评分4分，夜间影响睡眠。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，患者NRS评分降至3分，夜间仍有轻微疼痛。第2天遵医嘱调整止痛方案，加用曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。同时采用非药物止痛措施，如每晚睡前指导患者进行放松训练，通过深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解紧张情绪，减轻疼痛；为患者播放舒缓的音乐，转移其对疼痛的注意力。每日早晚各评估一次疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及止痛效果。用药第3天，患者NRS评分降至2分以下，夜间睡眠质量明显改善，可连续睡眠6-7小时。观察止痛药物副作用，患者出现轻微便秘，指导其多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，每日顺时针按摩腹部2次，每次15分钟，便秘症状逐渐缓解。（三）焦虑、抑郁的护理干预主动与患者建立信任关系，每日至少与患者沟通交流30分钟，倾听其内心的担忧和恐惧。向患者及家属详细介绍肺癌的治疗进展，告知同步放化疗在ⅢB期肺癌治疗中的有效性，分享本院类似患者的治疗成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者参与自己喜欢的活动，家属为其带来书法书籍和笔墨，患者每日上午练习书法1小时，情绪逐渐开朗。因患者焦虑抑郁情绪较明显，于3月18日请心理医生会诊，心理医生给予认知行为疗法，每周2次。指导家属多陪伴患者，与患者共同回忆美好的往事，给予情感支持。经过2周的护理干预，患者情绪明显稳定，睡眠质量改善，SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，能主动与医护人员交流治疗感受。（四）营养失调的护理干预联合营养师对患者进行营养评估，根据患者的身高、体重、活动量及实验室检查结果，制定个性化饮食方案：每日摄入热量约2000kcal，蛋白质1.5-2.0g/kg，脂肪占总热量的25%-30%，碳水化合物占总热量的50%-55%。给予高蛋白食物如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，高热量食物如蛋糕、巧克力等，高维生素食物如新鲜蔬菜和水果。患者食欲差，指导其少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多。为患者创造良好的进食环境，进食时播放轻松的音乐，促进食欲。对于患者不爱吃的食物，鼓励家属变换烹饪方式。因患者ALB32g/L偏低，遵医嘱给予肠内营养制剂瑞素500ml口服，每日1次，于两餐之间服用。每周监测体重2次，每两周复查生化指标。经过1个月的护理干预，患者体重增加至61kg，BMI达到20.8kg/m²，ALB恢复至36g/L，营养状况明显改善。（五）知识缺乏的护理干预采用多种方式向患者及家属普及肺癌知识：发放肺癌防治宣传手册，内容包括肺癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及副作用等；每日用15-20分钟时间口头讲解同步放化疗的具体方案，如放疗剂量、部位、次数，化疗药物（紫杉醇+顺铂）的用法、剂量及可能出现的副作用（如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等）和应对措施。关于预立医疗照护计划，分阶段向患者及家属讲解：第一阶段介绍ACP的概念和目的，让患者及家属了解ACP是患者自主参与医疗决策的重要方式；第二阶段讲解ACP的主要内容，包括生命支持治疗的选择（如是否进行气管插管、机械通气、心肺复苏等）、临终护理的意愿（如是否希望在家中离世、是否需要疼痛控制等）；第三阶段介绍ACP的制定流程，包括与医护人员沟通、与家属协商、签署书面文件等。于3月25日组织患者及家属参加科室举办的ACP专题讲座，邀请伦理专家和临床医生进行讲解，并安排已制定ACP的患者分享经验。讲座后与患者及家属进行一对一沟通，解答其疑问。患者及家属表示对ACP有了全面的了解，愿意制定自己的预立医疗照护计划。在医护人员的指导下，患者与家属充分沟通后，于4月5日完成了预立医疗照护计划的签署，明确表示在疾病终末期不接受气管插管、机械通气等有创生命支持治疗，希望得到舒适护理，在家中离世。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预为患者使用气垫床，每2小时协助翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。加强营养支持，改善皮肤弹性。右侧胸腔穿刺置管期间，每日更换敷料，使用碘伏消毒穿刺部位及周围皮肤，观察有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象。妥善固定引流管，避免引流管牵拉导致穿刺部位损伤。指导患者活动时注意保护引流管，避免扭曲、受压。拔管后，穿刺部位用无菌纱布覆盖，观察24小时无渗液后去除纱布。经过护理干预，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生，胸腔穿刺置管部位无感染。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者实施为期1个月的全面护理干预，各项护理目标基本达成：患者气体交换功能改善，SpO2维持在95%以上，胸闷气促症状缓解；疼痛得到有效控制，NRS评分降至2分以下，睡眠质量良好；焦虑抑郁情绪明显减轻，SAS、SDS评分均降至正常范围；营养状况改善，体重增加，白蛋白水平恢复正常；患者及家属对肺癌疾病知识和预立医疗照护计划有了全面的了解，成功签署了ACP；皮肤完整性得到保护，无压疮及穿刺部位感染发生。患者对治疗和护理满意度较高，能积极配合后续的同步放化疗。（二）护理不足1.在预立医疗照护计划的沟通中，初期由于患者及家属对ACP完全不了解，沟通难度较大，未能充分考虑到患者的接受程度，沟通节奏稍快，导致患者一度出现困惑。2.患者在使用止痛药物后出现