肿瘤患者睡眠障碍认知行为干预个案护理

肿瘤患者睡眠障碍认知行为干预个案护理睡眠障碍是肿瘤患者常见的伴随症状之一，发生率高达30%-60%，显著影响患者的生活质量、治疗耐受性及预后恢复[1]。认知行为治疗失眠（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia,CBT-I）作为失眠管理的一线方案，在肿瘤患者中具有良好的安全性和有效性。本文通过对1例肺癌合并睡眠障碍患者实施为期4周的认知行为干预，探讨个性化护理方案的构建与实施效果，为临床肿瘤患者睡眠障碍的护理提供实践参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休教师，育有1子1女，均已成家独立生活。患者于2024年3月因“咳嗽伴痰中带血1月余”入院就诊，行胸部增强CT示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），伴纵隔淋巴结肿大；纤维支气管镜活检病理示：鳞状细胞癌（中分化）；全身骨扫描及头颅MRI未见转移灶，临床诊断为“右肺鳞癌cT2bN1M0ⅡB期”。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）现病史与治疗经过患者2024年4月起行“紫杉醇+顺铂”方案化疗，每3周为1周期，目前已完成2周期化疗。化疗期间出现Ⅰ度胃肠道反应（恶心，无呕吐），Ⅱ度骨髓抑制（白细胞最低3.1×10⁹/L，予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后恢复）。近1个月来患者逐渐出现睡眠问题，主要表现为入睡困难，躺下后需1-2小时才能入睡，夜间易醒，每晚醒来3-4次，每次醒后需30分钟以上才能再次入睡，总睡眠时间约4-5小时，晨起感头晕、乏力、注意力不集中，日间精神萎靡，影响日常生活及化疗耐受性。患者自行服用“艾司唑仑片1mgqn”1周，睡眠改善不明显，且出现次日嗜睡、记忆力减退等不良反应，遂寻求护理干预。（三）睡眠障碍专项评估1.匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）：采用国际通用的PSQI量表对患者进行评估，该量表包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能7个维度，每个维度0-3分，总分0-21分，得分越高睡眠质量越差。患者评估结果为：睡眠质量3分，入睡时间3分，睡眠时间2分，睡眠效率2分，睡眠障碍3分，催眠药物1分，日间功能3分，总分为17分，属于重度睡眠障碍。2.睡眠日记：指导患者连续记录7天睡眠日记，内容包括上床时间、入睡时间、夜间觉醒次数及持续时间、起床时间、总睡眠时间、睡眠质量自评（0-10分）。7天平均数据显示：上床时间22:00-22:30，入睡时间23:30-00:30，夜间觉醒3-4次，总睡眠时间4.2小时，睡眠质量自评3.5分。3.认知与心理状态评估：采用焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale,SAS）和抑郁自评量表（Self-RatingDepressionScale,SDS）评估患者情绪状态。SAS标准分65分，提示中度焦虑；SDS标准分62分，提示中度抑郁。通过半结构化访谈了解患者睡眠认知：患者认为“化疗后身体虚弱，必须睡够8小时才算健康”“夜间醒来就意味着睡眠失败”“如果晚上没睡好，白天就什么事都做不了”，存在明显的睡眠认知偏差。4.生理与环境评估：患者病房环境安静，温度22-24℃，湿度50%-60%，光线适宜；患者体重指数23.5kg/m²，无明显疼痛（数字疼痛评分0分），心肺功能基本正常（心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度96%）；血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查未见明显异常；甲状腺功能正常，排除内分泌因素导致的睡眠障碍。二、护理问题与诊断（一）睡眠形态紊乱与肿瘤治疗相关躯体不适、睡眠认知偏差、焦虑情绪有关。依据：患者PSQI总分17分（重度睡眠障碍），睡眠日记显示入睡困难（入睡潜伏期＞60分钟）、睡眠维持障碍（夜间觉醒＞3次）、总睡眠时间＜5小时，日间存在头晕、乏力等睡眠不足表现。（二）焦虑与对肿瘤预后不确定、治疗副作用担忧、睡眠障碍加重心理负担有关。依据：SAS标准分65分（中度焦虑），患者表现为烦躁不安、频繁询问病情、对治疗效果缺乏信心，夜间睡前思虑过多难以平静。（三）抑郁与长期疾病困扰、睡眠质量差、社会角色改变有关。依据：SDS标准分62分（中度抑郁），患者表现为情绪低落、兴趣减退、自我评价降低，认为自己成为家庭负担。（四）知识缺乏与对肿瘤患者睡眠障碍的认知误区、认知行为干预方法不了解有关。依据：患者存在“必须睡够8小时”“夜间觉醒即睡眠失败”等错误认知，从未接受过系统的睡眠卫生教育。三、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（干预1周内）：患者掌握3-4项睡眠卫生知识，入睡潜伏期缩短至60分钟以内，夜间觉醒次数减少至1-2次，PSQI总分降至14分以下。2.中期目标（干预2-3周内）：患者睡眠认知偏差得到纠正，焦虑、抑郁情绪缓解（SAS≤50分，SDS≤53分），总睡眠时间延长至6小时以上，睡眠质量自评≥6分。3.长期目标（干预4周后）：患者形成良好的睡眠习惯，睡眠形态恢复正常（PSQI总分≤7分），焦虑抑郁情绪明显改善（SAS≤45分，SDS≤50分），日间功能恢复，能够积极配合肿瘤治疗。（二）干预原则与策略以认知行为治疗失眠（CBT-I）为核心，结合肿瘤患者的生理心理特点，实施个性化干预，包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知重构、放松训练五大模块，同时整合心理支持与家庭干预，确保干预的系统性和持续性。干预频率为每周3次，每次45-60分钟，其中面对面干预2次，电话随访1次，干预周期共4周。四、护理过程与干预措施（一）认知重构干预（第1-4周持续进行）针对患者存在的睡眠认知偏差，采用苏格拉底式提问、认知挑战、证据检验等方法进行认知重构，帮助患者建立正确的睡眠观念。第1次干预：通过访谈梳理患者的睡眠认知误区，如“化疗后必须睡够8小时”“夜间醒来就代表睡眠失败”。采用“证据检验法”引导患者思考：“你认为必须睡够8小时，那你回忆一下化疗前睡眠6-7小时时，白天精力如何？”“夜间醒来后，你尝试过哪些方法再次入睡？哪些有效哪些无效？”患者反思后承认“化疗前睡6小时白天也有精神”“之前醒来后一直担心睡不着，反而更难入睡”。护士据此讲解睡眠需求的个体差异性，告知肿瘤患者在治疗期间因身体消耗较大，睡眠需求可能略有增加，但并非必须达到8小时，以白天精力充沛为主要判断标准；同时解释夜间短暂觉醒是正常生理现象，无需过度关注，避免形成“觉醒-焦虑-更难入睡”的恶性循环。第2-3周干预：重点纠正患者“睡眠不足会导致化疗失败”的灾难化认知。向患者展示肿瘤治疗效果与睡眠质量的相关性研究资料，说明“适度睡眠不足不会直接影响化疗疗效，而过度焦虑睡眠问题反而会降低免疫力”。引导患者将注意力从“如何强迫自己入睡”转移到“如何改善日间生活质量”，如鼓励患者每天记录3件“做得好的小事”（如“今天按时吃饭”“散步20分钟”“与家人通电话”），增强自我效能感。第4周干预：巩固认知重构效果，患者能够主动识别并挑战自身的睡眠负性思维。如患者提到“昨晚醒了一次，我告诉自己没关系，深呼吸几次就又睡着了”，护士及时给予肯定和强化，帮助患者建立积极的睡眠认知模式。（二）刺激控制疗法（第1-4周持续进行）基于“床-睡眠”条件反射原理，通过设定严格的睡眠与觉醒行为规则，重建床与睡眠的积极联系。具体措施包括：①只有在感到困倦时才上床；②如果上床后20分钟内无法入睡，立即起床离开卧室，到客厅进行低强度活动（如阅读纸质书、听舒缓音乐），直到感到困倦再返回卧室；③除睡眠和性生活外，不在床上进行其他活动（如看电视、玩手机、思考问题）；④每天设定固定的起床时间（6:30-7:00），无论夜间睡眠时长如何，周末也不超过±30分钟；⑤避免白天小睡，若实在困倦，小睡时间控制在20分钟以内，且下午3点前完成。干预第1周，患者反馈“刚开始很难坚持，20分钟没睡着起床后更焦虑”，护士指导患者使用“倒计时器”精确计时，同时推荐其阅读轻松的散文类书籍，避免刺激性内容。第2周患者逐渐适应规则，睡眠日记显示入睡潜伏期从120分钟缩短至45分钟，夜间觉醒后返回睡眠时间从40分钟缩短至20分钟。（三）睡眠限制疗法（第1-4周逐步调整）通过暂时限制总卧床时间，提高睡眠效率，进而逐步延长睡眠时间，适用于睡眠效率＜80%的患者（该患者干预前睡眠效率=总睡眠时间/总卧床时间=4.2小时/8.5小时≈49.4%）。第1周：根据患者睡眠日记的平均总睡眠时间（4.2小时），设定初始卧床时间为4.5小时（23:00-03:30），告知患者即使夜间醒来也需待在床内，避免看时间。患者第1天反馈“夜间很焦虑，担心睡不够”，护士通过电话随访给予情绪支持，解释睡眠限制疗法的原理是“先苦后甜”，短期卧床时间减少会增加睡眠压力，提高睡眠效率。第1周末睡眠效率提升至65%，总睡眠时间4.3小时。第2周：因睡眠效率＞60%，将卧床时间延长30分钟（22:45-03:15）。患者睡眠效率进一步提升至72%，总睡眠时间4.8小时，夜间觉醒次数减少至2次。第3周：睡眠效率＞70%，继续延长卧床时间30分钟（22:30-03:00）。患者睡眠效率达78%，总睡眠时间5.5小时，入睡潜伏期缩短至30分钟。第4周：睡眠效率＞75%，卧床时间调整为22:15-03:45（5.5小时），睡眠效率稳定在82%，总睡眠时间5.8小时，患者主观睡眠质量自评提升至7分。（四）放松训练干预（第1-4周每日练习）针对患者焦虑情绪导致的睡前交感神经兴奋，指导患者掌握渐进式肌肉放松训练、腹式呼吸放松法和正念冥想三种放松技巧，每日睡前1小时练习，每次20-30分钟。渐进式肌肉放松训练：护士通过示范和语音指导，引导患者从脚部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松15-20秒，感受肌肉紧张与松弛的差异。患者初始练习时“难以集中注意力”，护士建议其配合舒缓的背景音乐（如阿尔法波音乐），并录制训练语音供患者回家练习。腹式呼吸放松法：指导患者取平卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起（吸气时间4秒），屏气2秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷（呼气时间6秒），重复10-15次。患者反馈“呼吸练习后感觉胸口不那么闷了，情绪也平静一些”。正念冥想：第3周开始引入正念冥想，指导患者专注于当下的呼吸和身体感觉，不评判自己的想法。患者通过手机APP（如“潮汐”）进行每日10分钟的正念练习，第4周反馈“睡前杂念减少了，能够更快平静下来”。（五）睡眠卫生教育（第1周集中指导，后续强化）采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者及家属普及睡眠卫生知识，内容包括：1.环境调整：保持病房安静，必要时使用耳塞；光线柔和，睡前关闭大灯，可开小夜灯；床垫硬度适中，枕头高度以一拳为宜；温度控制在20-22℃，湿度55%-60%。2.饮食指导：睡前3小时避免进食，晚餐清淡易消化，避免辛辣、油腻、含咖啡因（咖啡、浓茶、巧克力）及酒精类食物；睡前可喝温牛奶200ml，有助于睡眠。3.运动指导：每日进行适度有氧运动，如散步、太极拳，时间30分钟左右，宜在下午4点前完成；避免睡前2小时内剧烈运动，以免兴奋神经。4.作息规律：建立固定的日间活动schedule，如早上7点起床后洗漱、早餐，上午10点进行轻度活动，中午12点午餐，下午2点午休（20分钟），下午4点散步，晚上8点开始睡前准备（泡脚、洗漱、放松训练），晚上10点半后根据困倦程度上床。（六）心理支持与家庭干预（第1-4周持续进行）1.个体心理支持：每次干预后预留10-15分钟与患者进行情感交流，倾听其治疗过程中的感受和困扰。当患者提到“担心化疗副作用影响生活”时，护士耐心解释紫杉醇+顺铂方案的常见副作用及应对措施，分享同病房康复良好的患者案例，增强其治疗信心。2.家庭支持系统构建：邀请患者家属参与干预过程，指导家属如何给予患者情感支持和睡眠协助。如告知家属“避免在患者睡前讨论病情或家庭琐事”“当患者夜间觉醒时，保持安静陪伴，无需过度询问”“鼓励患者白天进行活动，避免患者因无聊而白天长时间卧床”。家属表示“之前总担心患者睡不好，经常半夜去看他，反而打扰他休息，现在知道该怎么做了”。第3周家属反馈患者“情绪比以前好多了，愿意和家人聊天了”。（七）干预效果观察与调整每周通过睡眠日记、PSQI量表、SAS和SDS量表对干预效果进行评估，并根据评估结果调整干预方案。第1周末：PSQI总分14分（较干预前下降3分），入睡潜伏期55分钟，夜间觉醒2次，总睡眠时间4.5小时；SAS标准分58分（下降7分），SDS标准分57分（下降5分）。患者反馈“入睡比以前快了，但还是担心睡眠时长不够”，护士进一步强化认知重构，解释睡眠效率比时长更重要。第2周末：PSQI总分11分（下降6分），入睡潜伏期40分钟，夜间觉醒1-2次，总睡眠时间5.2小时；SAS标准分52分（下降13分），SDS标准分53分（下降9分）。患者出现白天轻度困倦，护士将小睡时间调整为15分钟，下午2点半进行，患者困倦感缓解。第3周末：PSQI总分8分（下降9分），入睡潜伏期30分钟，夜间觉醒1次，总睡眠时间5.6小时；SAS标准分48分（下降17分），SDS标准分50分（下降12分）。患者睡眠效率提升至80%，护士按计划延长卧床时间至5.5小时。第4周末：PSQI总分6分（下降11分），入睡潜伏期25分钟，夜间觉醒0-1次，总睡眠时间5.8小时；SAS标准分44分（下降21分），SDS标准分47分（下降15分）。患者日间精力充沛，能够独立完成洗漱、进食、散步等日常活动，对睡眠质量表示满意，主动停用艾司唑仑片。五、护理反思与改进（一）干预成效总结本案例通过为期4周的认知行为干预，患者睡眠障碍得到显著改善，PSQI总分从17分降至6分，达到正常睡眠水平；焦虑抑郁情绪明显缓解，SAS和SDS评分均降至正常范围；患者掌握了正确的睡眠认知和行为技巧，形成了良好的睡眠习惯，日间功能恢复，治疗依从性提高。此次干预验证了CBT-I在肿瘤患者睡眠障碍管理中的有效性，且相较于药物治疗，具有无副作用、效果持久的优势，值得在临床推广应用。（二）护理过程中的不足1.干预方案的个性化程度有待提升：在睡眠限制疗法初期，患者出现明显的焦虑情绪，虽通过电话随访给予了支持，但未及时调整卧床时间的延长幅度。后续应根据患者的心理耐受度，采用“小步快走”的方式调整卧床时间，如每次延长15分钟，减少患者的焦虑反应。2.家庭支持系统的调动不够充分：干预前2周仅邀请家属参与1次指导，家属对干预措施的理解和执行存在偏差。如家属仍存在“患者应多卧床休息”的观念，导致患者白天活动量不足。后续应增加家属参与频次，建立家属反馈机制，及时纠正家属的认知误区。3.延续性护理计划不够完善：干预周期结束后，患者可能因化疗周期延续、病情变化等因素出现睡眠问题反复。本次干预未制定详细的出院后延续性护理方案，如定期电话随访、线上睡眠日记提交等，不利于长期维持干预效果。（三）改进措施与展望1.优化个性化干预流