中医骨科个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术及外伤史。于2025年3月10日因高处坠落致右髋部疼痛、活动受限1小时入院。（二）病情发生发展患者入院前1小时在工地施工时，从3米高处坠落，右侧臀部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分，无法站立及行走，伴有右下肢缩短约3cm、外旋畸形约45°，无恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍。现场工友拨打120后，由急救车送入我院急诊科。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右髋部肿胀明显，压痛阳性，叩击痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限，右下肢感觉、血运正常。影像学检查：骨盆正位X线片示右侧股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ型。髋关节CT示右侧股骨颈骨质连续性中断，断端移位明显。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右髋部骨折有关患者右髋部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响休息和活动，且疼痛在活动或移动肢体时加剧。（二）躯体活动障碍：与右髋部骨折、疼痛有关患者无法站立及行走，右下肢活动受限，日常生活如洗漱、进食等需他人协助。（三）潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等骨折后患者长期卧床，肢体活动减少，血液循环减慢，易导致深静脉血栓形成；局部皮肤长期受压，易发生压疮；卧床时呼吸道分泌物不易咳出，易引发肺部感染。（四）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关患者对骨折愈合情况及术后功能恢复存在担忧，表现为情绪紧张、睡眠不佳。（五）知识缺乏：与对疾病相关知识、康复训练方法不了解有关患者对股骨颈骨折的治疗过程、注意事项及康复训练的重要性认识不足，未能掌握正确的康复训练方法。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：采用中西医结合的方法缓解疼痛，包括遵医嘱使用止痛药物、中医特色止痛疗法（如中药外敷、艾灸等），同时减少对患者肢体的不必要搬动。护理目标：入院3天内将患者的疼痛VAS评分降至4分以下，患者能安静休息。（二）针对躯体活动障碍护理计划：在骨折愈合的不同阶段，制定个性化的康复训练计划，早期协助患者进行肢体被动活动，后期指导患者进行主动活动和功能锻炼，同时提供必要的生活护理。护理目标：术后2周患者能在床上进行简单的肢体活动，术后1个月能借助助行器下床站立，术后3个月能自主行走。（三）针对潜在并发症护理计划：加强病情观察，定期监测患者的生命体征及肢体情况；指导患者进行适当的肢体活动，促进血液循环；定期协助患者翻身、叩背，保持皮肤清洁干燥；鼓励患者有效咳嗽、咳痰。护理目标：住院期间患者不发生深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症。（四）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，向患者讲解疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，给予心理支持和安慰。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。（五）针对知识缺乏护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识、康复训练方法及注意事项。护理目标：患者及家属能掌握股骨颈骨折的相关知识和康复训练方法，主动配合康复训练。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，疼痛剧烈时肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。中医特色止痛：（1）中药外敷：将我院自制的活血止痛膏（由当归、红花、川芎、桃仁等中药制成）加热后外敷于患者右髋部，每日1次，每次30分钟。操作时注意观察皮肤情况，避免烫伤。（2）艾灸：选取患者的环跳、委中、阳陵泉等穴位进行艾灸，每次15-20分钟，每日1次。艾灸过程中注意调节艾条与皮肤的距离，防止烫伤，同时观察患者的反应。减少搬动：在进行各项护理操作和检查时，动作轻柔，避免不必要的搬动患者肢体，如需搬动，应协助患者保持肢体在舒适位置，减少疼痛刺激。（二）康复护理术前康复训练：入院后至手术前，指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩10-15秒，放松5-10秒，每组10-15次，每日3-4组；同时进行踝关节的背伸、跖屈训练，每个动作保持5-10秒，每组20-30次，每日3-4组，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。术后康复训练：（1）术后1-3天：协助患者进行踝关节的主动屈伸训练和股四头肌的等长收缩训练，方法同术前，每组次数可适当减少，根据患者耐受情况逐渐增加。同时，将患者的右下肢置于外展中立位，避免内收、内旋，防止骨折移位。（2）术后4-7天：在患者耐受的情况下，指导其进行髋关节的被动屈伸训练，由护理人员协助，缓慢将髋关节屈曲至30°左右，然后缓慢伸直，每次10-15分钟，每日2-3次。（3）术后2周：指导患者进行主动的髋关节屈伸训练，逐渐增加屈曲角度，但不超过90°，同时进行直腿抬高训练，将下肢缓慢抬高至30°左右，保持5-10秒后缓慢放下，每组10-15次，每日3-4组。（4）术后1个月：协助患者借助助行器下床站立，逐渐进行行走训练，开始时行走距离不宜过长，时间不宜过久，根据患者情况逐渐增加。生活护理：协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，保持患者个人卫生清洁。为患者提供舒适的卧床环境，定期更换床单、被套，保持床单位整洁干燥。（三）并发症预防护理深静脉血栓形成预防：（1）密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，每日测量下肢周径并记录。（2）指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练等，促进下肢血液循环。（3）遵医嘱给予低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。压疮预防：（1）每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查受压部位皮肤情况，必要时在骨隆突处垫软枕或气垫圈。（2）保持患者皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。（3）指导患者家属为患者进行皮肤按摩，促进局部血液循环。肺部感染预防：（1）鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2-3小时协助患者翻身、叩背一次，促进痰液排出。（2）保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。（3）如患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次。（四）心理护理与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心的想法和感受，了解其焦虑的原因。向患者讲解股骨颈骨折的治疗方法、预后情况及康复训练的重要性，介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。（五）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属介绍股骨颈骨折的病因、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让患者及家属对疾病有更全面的认识。康复训练指导：通过示范、讲解等方式，向患者及家属传授正确的康复训练方法，包括训练的时间、次数、强度等，指导患者循序渐进地进行训练。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。出院指导：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累；继续坚持康复训练，定期复查；如出现髋关节疼痛、肿胀、活动受限等情况，及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果入院时患者疼痛VAS评分为8分，经过护理干预后，第1天降至6分，第2天降至5分，第3天降至3分，达到了入院3天内将疼痛VAS评分降至4分以下的目标，患者能够安静休息。（二）躯体活动能力改善术后2周，患者能在床上进行简单的肢体活动，如髋关节的轻度屈伸、直腿抬高至30°等；术后1个月，患者能借助助行器下床站立，站立时间可达10-15分钟；术后3个月，患者能自主行走，行走距离可达50-100米，基本实现了预设的护理目标。（三）并发症发生情况住院期间，通过各项预防措施的实施，患者未发生深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症。下肢周径测量结果显示，双下肢周径无明显差异；皮肤检查未发现压疮迹象；患者呼吸平稳，无咳嗽、咳痰等肺部感染症状。（四）焦虑情绪改善通过心理护理干预，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分为65分，属于中度焦虑；出院时SAS评分为40分，处于正常范围。患者能积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（五）知识掌握情况通过健康宣教，患者及家属对股骨颈骨折的相关知识和康复训练方法有了较好的掌握。采用问卷调查的方式进行评价，患者及家属对疾病知识的掌握率为90%，对康复训练方法的掌握率为85%，能够主动配合康复训练。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点采用中西医结合的方法缓解疼痛，效果显著，既能发挥西药止痛迅速的优势，又能体现中医特色疗法的持久疗效，减少了单纯使用西药的不良反应。康复训练计划制定合理，根据患者骨折愈合的不同阶段进行调整，循序渐进，患者能够耐受，且取得了较好的康复效果。并发症预防措施到位，通过密切观察、功能锻炼、药物预防等多种方式，有效预防了深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症的发生。（二）存在的不足在康复训练过程中，部分患者家属对训练方法的掌握不够熟练，导致患者在家中进行康复训练时出现不规范的情况，影响训练效果。健康宣教的方式较为单一，主要以口头讲解和发放资料为主，患者及家属的参与度不够高，部分患者对宣教内容的记忆不够深刻。对患者的心理护理不够深入，虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但未能全面了解患者的心理需求，针对性地进行心理疏导。（三）改进措施加强