急救医学关键技能：胎盘早剥护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：胎盘早剥护理课件01前言前言作为一名在产科监护室工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的话：“产科无小事，每个突发状况都可能关乎两条生命。”胎盘早剥（PlacentalAbruption）就是其中最凶险的急症之一。它指的是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率约为0.46%-2.1%，但起病急、进展快，若处理不及时，母儿死亡率可高达15%以上。我曾参与抢救过一位胎盘早剥的产妇，当时她因“持续性腹痛2小时”急诊入院，面色苍白、血压骤降，胎心监护显示晚期减速。从接诊到剖宫产娩出胎儿，全程仅用了47分钟——这47分钟里，护理团队的每一个操作都精准如钟表齿轮：快速建立静脉通路、备血、监测凝血功能、安抚患者情绪……那一刻我深刻体会到，胎盘早剥的救治不仅是医生的战场，更是护理人员的“生命守卫战”。前言今天，我将结合临床经验与典型病例，从护理视角拆解胎盘早剥的关键技能，希望能为同仁们提供一份可操作、有温度的实践指南。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——32岁的张女士，G2P1，孕35+2周。她由120急诊送入院，主诉“持续性下腹痛2小时，伴少量阴道出血”。入院时情况：患者蜷缩在平车上，双手紧压下腹部，表情痛苦。测血压98/62mmHg（基础血压110/70mmHg），心率112次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度97%（未吸氧）。查体：子宫底高度34cm，腹围102cm，子宫张力增高如板状腹，宫缩间歇期无放松，全腹压痛（+），无反跳痛；阴道少量暗红色出血，无凝血块；胎心监护显示基线168次/分（正常110-160次/分），频发晚期减速。辅助检查：急诊超声提示胎盘后可见3.5cm×4.2cm不均质低回声区（考虑胎盘后血肿）；血常规：血红蛋白102g/L（入院前1周产检为118g/L），血小板120×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；凝血功能：D-二聚体2.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），纤维蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。病例介绍诊疗经过：结合病史（患者孕28周后诊断为妊娠期高血压，血压最高150/95mmHg，未规律服用降压药）、症状及检查，医生立即诊断为“Ⅲ度胎盘早剥（剥离面积约1/3）、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫”，启动紧急剖宫产流程。护理团队同步完成术前准备：开放2条静脉通路（18G留置针）、交叉配血4U红细胞+200mL冰冻血浆、导尿、备皮，同时持续胎心监护与生命体征监测。术中娩出一男婴，Apgar评分1分钟6分（呼吸弱、肌张力低），经复苏后5分钟评分8分；胎盘娩出后见母体面有陈旧性血块压迹，剥离面积约12cm×8cm。术后患者转入ICU观察24小时，无DIC及产后出血，5天后康复出院。这个病例让我更直观地认识到：胎盘早剥的护理必须“快而不乱”——快速识别、快速干预、快速协作，每一步都可能改写结局。03护理评估护理评估面对胎盘早剥患者，护理评估是制定干预方案的“基石”。我们需要从病史、身体状况、辅助检查、心理社会因素四个维度展开，如同拼图般还原病情全貌。病史评估：追根溯源找诱因胎盘早剥的常见诱因包括：妊娠期高血压疾病（占40%-50%）、腹部外伤（如撞击、摔倒）、宫腔压力骤降（如双胎第一胎娩出过快、羊水过多破膜后）、吸烟或可卡因滥用、脐带过短（＜30cm）等。评估时需详细询问：“最近是否有碰撞肚子？”“血压控制得怎么样？”“今天有没有突然大量流水？”张女士的病史中，妊娠期高血压未规范治疗是明确诱因，这为后续监测凝血功能、预防DIC提供了依据。身体状况评估：细节里藏着“危险信号”症状观察：腹痛的性质（持续性/阵发性）、程度（能否耐受）、阴道出血量（需区分“显性出血”与“隐性出血”——后者血液积聚在胎盘后，阴道出血量可能与病情严重程度不平行）。张女士入院时阴道出血量仅“少量”，但子宫张力高、胎心异常，提示存在隐性出血，需高度警惕。体征监测：生命体征（血压下降、心率增快提示失血性休克）、子宫情况（张力增高、宫缩间歇不放松、压痛）、胎心变化（基线增快/减慢、晚期减速提示胎儿缺氧）。我曾遇到一位患者，阴道出血量不多，但子宫底高度进行性上升（因胎盘后血肿增大推高宫底），这是病情加重的典型表现。辅助检查评估：数据是“无声的警报”超声：可发现胎盘后血肿（但漏诊率约30%，因早期小面积剥离或后壁胎盘可能显示不清），需结合临床判断。实验室检查：血常规（血红蛋白动态下降提示持续出血）、凝血功能（D-二聚体升高、纤维蛋白原降低提示DIC风险）、肾功能（血肌酐升高提示肾灌注不足）。张女士的D-二聚体与纤维蛋白原异常，正是我们重点监测的指标。心理社会评估：恐惧比疼痛更“致命”患者常因突发腹痛、出血产生“孩子保不住”“自己会没命”的恐惧，家属也会陷入焦虑。评估时需观察患者情绪（是否哭泣、沉默、反复询问病情）、家属支持度（是否有陪伴、能否配合决策）。张女士入院时反复说“医生，我是不是要流产了？”，家属紧握她的手却浑身发抖，这些都提示需要及时进行心理干预。04护理诊断护理诊断1.组织灌注量改变（母）：与胎盘剥离致阴道/隐性出血、失血性休克有关依据：血压下降（98/62mmHg）、心率增快（112次/分）、血红蛋白降低（102g/L）。基于系统评估，胎盘早剥患者的护理诊断需紧扣“母儿安全”核心，常见问题包括：在右侧编辑区输入内容急性疼痛：与胎盘剥离致子宫缺血、宫缩过强有关依据：患者主诉“持续性下腹痛”，查体子宫张力高、压痛（+）。焦虑：与担心胎儿安危、疾病预后有关依据：患者反复询问“孩子能保住吗？”，家属情绪紧张。有胎儿受伤的危险：与胎盘剥离致胎儿缺氧、窘迫有关依据：胎心监护基线168次/分，频发晚期减速。5.潜在并发症：DIC、产后出血、急性肾衰竭依据：胎盘早剥是DIC的高危因素（剥离面积＞1/3时发生率约10%），患者D-二聚体升高（2.8μg/mL）、纤维蛋白原降低（2.1g/L），存在凝血功能异常风险。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“分优先级、重细节”。针对张女士的情况，我们制定了以下方案：目标1：2小时内维持患者收缩压≥100mmHg，心率≤100次/分，血红蛋白无进行性下降措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于晶体液/胶体液扩容，一条用于血管活性药物），初始30分钟内输入乳酸林格液500mL，根据血压调整滴速（我习惯用输液泵控制，避免短时间内大量补液加重心脏负担）。输血支持：交叉配血完成后，先输注红细胞2U（张女士血红蛋白102g/L，但考虑持续出血风险，需提前备血），输注过程中观察有无输血反应（如皮疹、寒战）。护理目标与措施体位管理：取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），休克时取中凹位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30）。目标2：30分钟内缓解患者疼痛，NRS疼痛评分由7分（入院时）降至4分以下措施：非药物镇痛：指导深呼吸（“慢慢吸气，像闻花香一样，再缓缓呼出”）、分散注意力（播放轻音乐，让家属握住她的手轻拍）。药物镇痛：需与医生沟通，若患者已决定剖宫产，可在麻醉前避免使用强镇痛剂（以免掩盖病情变化）；若需保守治疗，可遵医嘱使用哌替啶（需评估胎儿情况，避免呼吸抑制）。目标3：1小时内缓解患者焦虑，SAS焦虑自评量表评分由65分（中度焦虑）降至50分以下护理目标与措施措施：信息透明：用简单易懂的语言解释病情（“您的胎盘有部分剥离，我们正在积极处理，宝宝现在有点缺氧，但医生已经准备手术了”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。情感支持：拉着患者的手说：“我们理解您很害怕，但您和宝宝都很坚强，我们会一直陪着您。”对家属说：“现在需要您保持冷静，配合我们签字，这是对她最好的支持。”目标4：术前维持胎儿血氧供应，胎心基线恢复至110-160次/分，无晚期减速措施：持续高流量吸氧（8-10L/min），提高母体血氧含量。每15分钟听胎心（或持续监护），记录变异情况（变异减少提示胎儿储备不足）。避免按压子宫（可能加重剥离），操作轻柔（如导尿时动作缓慢，减少刺激）。护理目标与措施目标5：术后72小时内未发生DIC、产后出血等并发症措施：监测凝血功能：术后每4小时复查D-二聚体、纤维蛋白原，若纤维蛋白原＜1.5g/L，遵医嘱输注冷沉淀。观察出血情况：按摩子宫（“我帮您摸摸肚子，硬邦邦的说明子宫收缩好”），记录恶露量（＞100mL/小时提示产后出血），检查会阴垫、切口敷料有无渗血（张女士术后2小时恶露量80mL，子宫质硬，说明宫缩良好）。监测尿量：留置尿管，每小时记录尿量（＜30mL/小时提示肾灌注不足，需报告医生）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎盘早剥的并发症如同“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。护理人员必须“眼观六路，耳听八方”，重点关注以下3类：DIC（弥散性血管内凝血）观察要点：皮肤黏膜瘀斑、注射部位渗血不止、阴道出血不凝（滴在床单上没有血凝块）、血尿/黑便（消化道出血）。张女士术后6小时，我发现她的留置针穿刺点有渗血，立即检查凝血功能，结果显示纤维蛋白原1.8g/L（较前下降），D-二聚体3.2μg/mL（升高），提示早期DIC。护理措施：立即通知医生，遵医嘱输注冷沉淀2U+新鲜冰冻血浆200mL；避免反复穿刺（改用静脉留置针）；监测意识变化（DIC导致脑微血栓时，患者可能出现嗜睡）。产后出血观察要点：子宫底高度（宫底上升、质软提示宫腔积血）、恶露量（＞500mL为产后出血）、生命体征（血压下降、心率增快）。我曾遇到一位患者，术后子宫收缩好，但恶露量突然增多至300mL/小时，检查发现是胎盘残留，紧急清宫后好转。护理措施：按摩子宫（从脐下向耻骨联合方向按压）、遵医嘱使用缩宫素（10U入壶，后以20U维持静滴）、准备宫腔球囊或子宫动脉栓塞术（若药物无效）。急性肾衰竭观察要点：尿量＜400mL/24小时（少尿）或＜100mL/24小时（无尿），血肌酐＞133μmol/L（正常53-106μmol/L），患者诉腰痛、水肿。护理措施：严格记录出入量（包括呕吐物、引流液）；限制液体入量（前一日尿量+500mL）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。07健康教育健康教育胎盘早剥患者出院时，健康教育是“最后一道防线”，需涵盖疾病认知、术后护理、复诊计划、再次妊娠指导，用“唠叨式”叮嘱提升依从性。疾病认知：打破“侥幸心理”“张女士，您这次发病和血压控制不好有关。胎盘早剥可能复发，下次怀孕一定要提前控制血压，按时产检。”需解释胎盘早剥的诱因，强调“小症状可能是大问题”（如孕期腹痛、出血必须立即就诊）。术后护理：细节决定康复活动：术后2周内避免久站、提重物（“抱宝宝时尽量坐着，别弯腰太久”）。01卫生：保持会阴清洁（“每天用温水洗两次，勤换卫生巾”），42天内禁止性生活。02哺乳：若无禁忌（如使用化疗药物），鼓励母乳喂养（“宝宝吃母乳能增强免疫力，您也能通过哺乳促进子宫收缩”）。03复诊计划：“按时报到”很重要“产后42天一定要回来复查，项目包括B超（看子宫恢复情况）、血常规（看贫血纠正没）、血压（监测是否发展为慢性高血压）。如果出现发热、腹痛加重、恶露有臭味，马上来医院！”再次妊娠指导：“预防比治疗更有效”“下次怀孕前3个月要做孕前检查，重点查血压、凝血功能。孕期要做到：①每天数胎动（早中晚各1小时，每小时≥3次）；②严格控制血压（目标＜140/90mmHg）；③避免碰撞肚子（坐车系好安全带，别穿高跟鞋）；④戒烟戒酒。”0