急救医学关键技能：老年心衰护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估：抽丝剥茧，抓住“动态”二字04护理诊断：从“症状”到“需求”的精准定位05护理目标与措施：分阶段、个性化干预06并发症的观察及护理：预见风险，防患未然07健康教育：从“医院”到“家庭”的延续08总结目录急救医学关键技能：老年心衰护理课件01前言前言作为急诊科工作了15年的护理组长，我常说：“老年心衰患者的抢救，三分靠治疗，七分靠护理。”这句话不是夸大其词——随着我国老龄化进程加快，65岁以上人群慢性心衰患病率已达4.5%，80岁以上更飙升至10%以上。这些银发患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病等多种基础病，病情变化快如“六月天”：前一秒还能和家属唠两句家常，下一秒可能就因急性左心衰憋得满脸紫绀。在急诊科，我见过太多因护理疏漏导致的遗憾：有的家属擅自给患者喂了一碗汤，结果诱发急性肺水肿；有的患者因害怕夜间排尿麻烦，偷偷减了利尿剂，最终因容量负荷过重送进ICU。这些案例让我深刻意识到：老年心衰的护理绝非“打打针、测测血压”这么简单，它需要护士具备敏锐的观察力、精准的评估能力，更要懂老年人生理特点、心理需求，甚至会“翻译”他们隐晦的主诉——比如“胸口发闷”可能是肺淤血，“脚脖子肿得穿不进鞋”可能提示右心衰竭。前言今天，我想用去年冬天接诊的一位患者的真实案例，和大家聊聊老年心衰护理的关键技能。从评估到干预，从急救到康复，希望能为各位同行提供一些可复制的经验。02病例介绍病例介绍记得去年12月的一个寒夜，120送来了78岁的王大爷。家属推着轮椅冲进来时，我远远就听见老人急促的喘息声。“大夫，我爸这两天腿肿得厉害，今晚突然喘不上气，躺不下！”王大妈抹着眼泪说。快速查体：体温36.8℃，心率124次/分（房颤律），呼吸28次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧）。老人端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，下肢凹陷性水肿至膝关节。追问病史：有高血压病史20年（平素口服氨氯地平，近1个月因“胃不舒服”自行停药），冠心病史10年（2年前放过1枚心脏支架），3天前因受凉咳嗽，未就医。急诊BNP（脑钠肽）测值3800pg/ml（正常＜100），心电图提示快速性房颤，心脏超声显示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%）。病例介绍“急性左心衰竭急性发作，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。”医生下了诊断。我一边配合推注呋塞米、西地兰，一边开始思考：这个患者的护理重点在哪里？从哪一步开始评估最关键？03护理评估：抽丝剥茧，抓住“动态”二字护理评估：抽丝剥茧，抓住“动态”二字老年心衰的护理评估绝不是“一次性”工作，而是贯穿整个治疗周期的“动态工程”。就像王大爷这样的患者，入院时、用药后、病情稳定期，评估的侧重点完全不同。病史评估：追根溯源，找“诱因”更找“习惯”问病史时，我习惯多问两句“生活细节”：“最近吃饭口重吗？”“有没有漏服降压药？”“晚上能躺平睡吗？”王大爷的家属说：“他总嫌降压药吃了腿软，最近又说胃反酸，就没怎么吃。”这提示我们：药物依从性差是重要诱因。而“这两天咳嗽有白痰”则指向呼吸道感染——70%的老年心衰急性发作都和感染相关，尤其是肺部感染。身体评估：“望触听”里藏着关键信号望：王大爷端坐呼吸、口唇发绀、颈静脉充盈（半卧位时颈静脉怒张超过锁骨上缘2横指），这些都是肺淤血和体循环淤血的典型表现。触：下肢水肿的程度（按之凹陷5秒不回弹）、皮肤温度（四肢湿冷提示低心输出量）、肝颈静脉回流征（按压右上腹时颈静脉充盈更明显）。给王大爷做肝颈静脉回流征时，他皱着眉说“有点胀”，这验证了右心衰竭的存在。听：双肺湿啰音的位置（从肺底向上蔓延提示病情加重）、心脏杂音（王大爷心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，可能是二尖瓣反流）、第三心音（奔马律是心衰的重要体征）。辅助检查：数据背后的“动态变化”BNP是心衰的“晴雨表”：王大爷入院时3800pg/ml，经利尿、扩血管治疗后24小时复查降至2200pg/ml，说明治疗有效；但如果48小时后仍＞3500pg/ml，就要警惕是否存在容量负荷未完全控制或其他并发症。此外，电解质（尤其是血钾，呋塞米易导致低钾）、肾功能（血肌酐突然升高可能是利尿剂过度导致肾灌注不足）、血气分析（乳酸升高提示组织灌注差）都是重点监测指标。心理社会评估：“害怕”比“疼痛”更致命王大爷攥着老伴的手说：“我是不是快不行了？”这种恐惧会导致交感神经兴奋，进一步加重心脏负担。家属也焦虑：“我们啥都不懂，该怎么配合？”评估时，我发现王大妈对“限盐”“记尿量”这些要求一知半解，而王大爷因退休前是教师，性格要强，不愿承认自己“需要照顾”——这些心理社会因素都要纳入护理计划。04护理诊断：从“症状”到“需求”的精准定位护理诊断：从“症状”到“需求”的精准定位基于评估结果，王大爷的护理诊断可以归纳为以下5点（这也是老年心衰患者最常见的问题）：气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管通透性增加有关依据：血氧饱和度88%（未吸氧），双肺湿啰音，呼吸28次/分。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关依据：下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，24小时尿量＜1000ml（入院前）。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：稍活动即气促，日常如厕需家属搀扶。潜在并发症：急性肺水肿、心律失常、下肢深静脉血栓依据：急性左心衰基础，房颤病史（血栓风险），活动减少（DVT风险）。焦虑与病情危重、担心预后有关依据：反复询问“会不会死”，睡眠差，家属同样紧张。这些诊断不是孤立的：体液过多会加重气体交换受损，活动无耐力可能导致血栓，焦虑又会反过来影响心功能——护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施：分阶段、个性化干预护理目标与措施：分阶段、个性化干预针对王大爷的情况，我们制定了“急救期-稳定期-康复期”三阶段目标，措施则围绕“改善氧合、调控容量、恢复耐力、预防并发症、缓解焦虑”展开。1.急救期（入院0-24小时）：争分夺秒，稳定生命体征目标：2小时内血氧饱和度≥95%，4小时内呼吸频率≤24次/分，尿量≥150ml/h（用药后）。措施：氧疗管理：先予高流量鼻导管吸氧（6L/min），观察10分钟后血氧升至92%，但仍有频繁咳嗽，改为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，压力8/4cmH₂O），30分钟后血氧稳定在96%。护理目标与措施：分阶段、个性化干预体位护理：保持半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂（减少回心血量），背后垫软枕，避免长时间压迫骶尾部（预防压疮）。王大爷说“后背硌得慌”，我们就加了个充气垫，他舒服了，配合度也高了。用药观察：呋塞米40mg静推（记录推注时间，2分钟推完），同时监测血钾（用药前3.5mmol/L，用药后2小时3.3mmol/L，及时补钾）；西地兰0.2mg缓慢静推（推注时持续心电监护，发现房颤心室率从124降至98次/分，说明有效）。2.稳定期（入院24-72小时）：调控容量，预防反跳目标：72小时内下肢水肿明显减轻（按压凹陷≤2秒），24小时尿量＞1500ml，体重较入院时下降2-3kg（避免过度脱水）。措施：护理目标与措施：分阶段、个性化干预容量管理：严格记录24小时出入量（包括隐性失水，如呼吸蒸发），王大爷爱喝热水，我们就和家属商量“每次倒100ml，一天不超过1500ml”；饮食指导低盐（＜3g/天），避免酱菜、腌肉（王大妈带了自己腌的萝卜，被我们婉拒了）。12心理干预：每天下午和王大爷聊10分钟，从他当教师的经历切入（“您教过的学生一定很想念您”），逐渐建立信任。他后来坦言：“一开始怕拖累孩子，现在看你们这么用心，我有信心了。”3活动指导：从床上被动活动（家属帮忙按摩下肢）过渡到床边坐立（每次10分钟，每日2次），王大爷一开始说“我能走”，但走两步就喘气，我们就耐心解释：“现在走得急，反而容易复发。”护理目标与措施：分阶段、个性化干预3.康复期（出院前3天）：赋能患者，预防再入院目标：患者及家属掌握“自我监测五步法”（数脉搏、称体重、看尿量、观水肿、记症状），能正确复述常用药的名称、剂量、副作用。措施：制作“心衰日记卡”：包括每日晨起体重、心率、血压、尿量、有无夜间憋醒，王大爷说“这像我以前备课的笔记本”，学得特别认真。用药指导：用彩色标签区分“早上吃”（利尿剂）和“晚上吃”（降压药），重点强调“不能自己调药”（王大爷之前就是擅自停了降压药）。家属培训：教王大妈如何观察“危险信号”——比如“如果他晚上突然坐起来喘气，或者腿肿到膝盖以上，必须马上来医院”。06并发症的观察及护理：预见风险，防患未然并发症的观察及护理：预见风险，防患未然老年心衰患者就像“玻璃人”，一个小疏漏可能引发大问题。在王大爷的护理中，我们重点关注了3类并发症：急性肺水肿：“听”比“看”更重要急性肺水肿是左心衰的严重阶段，典型表现是咳粉红色泡沫痰，但老年患者反应迟钝，可能先出现“呼吸音减弱”（肺泡被大量渗出液填充）。我们每小时听诊1次肺部，发现王大爷入院4小时后湿啰音从肺底蔓延至肺中野，立即报告医生，调整利尿剂剂量（呋塞米加至60mg静推），避免了肺水肿恶化。心律失常：“抓”住那一秒的异常王大爷有房颤病史，心衰时更易出现室性早搏甚至室速。我们持续心电监护，设置报警阈值（心率＜50或＞130次/分、出现二联律）。有天凌晨2点，监护仪突然报警“室性早搏5次/分”，我赶过去时王大爷正翻身，询问无不适，但仍记录并报告医生，调整了抗心律失常药（胺碘酮）剂量。3.下肢深静脉血栓（DVT）：“动”起来是关键王大爷因活动减少，DVT风险高（Caprini评分5分，中危）。我们除了用弹力袜，更强调“被动活动”：每天3次帮他做踝泵运动（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒），家属一开始觉得“麻烦”，我说：“血栓掉下来就是肺栓塞，比心衰还危险。”后来王大妈主动学，还说“这个动作我自己也能做，预防老年痴呆”。07健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育：从“医院”到“家庭”的延续心衰患者70%的再入院是“可预防的”，而健康教育是关键。我们针对王大爷一家的特点，做了“三化”教育：内容“生活化”：用“吃饭”讲“限盐”“3克盐大概是啤酒盖一平盖”“出去吃饭尽量点清蒸菜，别吃红烧、酱烧”“腌菜、火腿、方便面都是‘隐形盐’”——这些比“低钠饮食”更易理解。王大爷爱吃咸鸭蛋，我们就建议“一周最多吃半个，配着清淡的粥”。方式“情景化”：模拟“发病场景”用玩偶模拟王大爷“夜间憋醒”的场景，教家属：“第一时间扶他坐起来，双腿下垂，别忙着喂水，先打120，同时吸上氧（如果家里有制氧机）。”王大妈边学边说：“原来我之前直接让他躺平是错的！”随访“个性化”：建立“专属档案”出院后第3天、7天、14天电话随访，重点问“体重有没有涨2斤以上？”“晚上能躺平睡几小时？”“利尿剂有没有按时吃？”王大爷出院2周时说“这两天腿又有点肿”，我们指导他临时加半片呋塞米，并提醒及时复查电解质——这避免了一次再入院。08总结总结回想起王大爷出院时的场景：他穿着厚外套，站在护士站说：“姑娘们，我记住了，每天称体重、数脉搏，盐罐子收起来了，药也按时吃。”王大妈在旁边笑：“他